马成斌
主任医师 教授
妇科主任
妇科张文璎
副主任医师
3.4
妇科刘彧
副主任医师
3.3
妇科顾彦洁
副主任医师
3.2
妇科陆琴
主任医师
3.2
妇科曹美良
主任医师
3.2
妇科周红荣
主任医师
3.2
妇科马宏龙
主治医师
3.2
妇科程凤仙
副主任医师
3.2
妇科董淑筠
副主任医师
3.2
赵珏
副主任医师
3.2
妇科童兴海
副主任医师
3.2
妇科王萍
副主任医师
3.2
妇科肖金银
副主任医师
3.2
妇科程诗洋
副主任医师
3.2
妇科劳国颖
副主任医师
3.2
妇科杨玲
副主任医师
3.2
妇科王丹瑾
副主任医师
3.2
妇科贾艳爽
主治医师
3.2
妇科宋燕
副主任医师
3.2
张靓
主治医师
3.1
妇科刘研
主治医师
3.1
妇科曹蕾
主治医师
3.1
妇科朱张颍
医师
3.1
妇科吴任飞
医师
3.1
许多妊娠妇女由于并发某些疾病尤其是外科急腹症时需要紧急处理,在诊治过程中常涉及一些影像学的检查,包括超声、X线影像学检查和计算机断层扫描(computed tomography, CT)以及磁共振成像(magneticresonance imaging, MRI)。通常医务人员、患者及家属会十分关注或担忧这些物理辐射对胎儿的安全性。因此,有必要对孕期影像学检查建立一套标准有效的认知体系,帮助医患双方正确认识孕期影像学检查的真正风险以及对临床诊断处理可能提供的益处,这对孕期合理应用影像学检查至关重要。 一、超声检查 过去30年来,超声已成为产科的必需工具。超声波是一种能量形式,研究表明,超声波可对动物胎儿的神经、免疫、血液、发育和遗传产生不利影响。2009年Torloni等对人类妊娠期超声波暴露后的胎儿生长发育进行了41项研究的荟萃分析,结果显示妊娠期超声暴露与母亲或围产儿不良结局、儿童残疾或神经发育异常、儿童恶性肿瘤、儿童智力异常或精神疾病发病之间并无关联性。现有证据表明孕期超声诊断是安全的(B级证据)。 二、放射性影像学检查 某些妇女在尚未确诊怀孕前因某些原因,如体检等,已经接受了X线检查,而另一些则是由于孕期并发症,如疑似甲型H1N1流感病毒感染或外科急腹症等,需要进行放射学检查以决定临床处理方式。此时,需要有客观的科学证据来分析这些检查的必要性及其利弊。 (一)辐射对胎儿生长发育的影响 大部分关于辐射导致人类胚胎损伤的资料来自对日本广岛、长崎原子弹爆炸后幸存者的子代的研究,这组人群在宫内即暴露于大剂量的辐射中,由此带来的影响主要分为四类:自然流产、致畸、致癌以及诱发突变。但医学辐射检查的机体吸收剂量极低,进行各种放射性影像学检查时胎儿的估计平均吸收剂量见表1。所以,分析孕期辐射对胎儿影响时需结合暴露时机和吸收剂量。机体对X线辐射的吸收剂量以拉德(rad)为计量单位(1 rad=0.01 Gy)。 1.自然流产:胚龄(受精后)不足2周的胚胎在接受10 rad的辐射剂量后,可能有囊胚植入失败的风险;但如果胚胎存活下来,则这种风险不会再增加。 2.畸形:大剂量X射线引起的胎儿畸形主要是中枢神经系统异常,尤其是小头畸形和精神发育迟缓。二战期间日本原子弹爆炸后的许多幸存者其子代在宫内暴露于10~150 rad的吸收剂量后发生小头畸形。当然,这种剂量远远超过了普通放射性检查时的辐射吸收量,但仍提示X射线对胎儿有潜在损害。 停经4~22周之间的胎儿最容易受到电离辐射影响而发生畸形(小头、小眼球、智力迟钝、发育迟缓以及行为缺陷等),这种致畸效应完全不同于胚龄2周前的胚胎和20周后的胎儿。如果辐射后的吸收剂量不超过致畸阈值,则胎儿发生畸形的风险并未显著增高(B级证据)。可产生致畸效应的最低吸收剂量尚不十分清楚,估计为5~15 rad。因此受精后2~20周非必需的放射学检查应慎重或延期进行。 3.癌变:胎儿在宫内接受辐射后,无论剂量大小,都有一定的致癌风险。1956年报告了第1例宫内辐射后诱发的儿童恶性肿瘤,但这种相关性直到20世纪60年代早期才得到广泛认同。一般认为儿童致死性恶性肿瘤的背景风险(background risk)(即普通人群)的发生率为5/10 000,而宫内暴露于5 rad辐射剂量后,发生儿童恶性肿瘤的相对危险度为2。牛津大学的儿童癌症研究表明,妊娠早、中、晚期暴露于射线的胎儿发生癌变的相对危险度分别为3.19,1.29和1.30,提示孕早期暴露后的致癌风险明显高于孕中、晚期暴露者。美国妇产科医师学院(American College ofObstetricians and Gynecologists, ACOG)在2004年的指南中未说明当患者咨询孕期辐射致癌风险时,应向其提供哪些信息或风险估计,而仅仅是将事件描述为“非常小”,且不建议终止妊娠。 (二)妊娠期碘增强剂的使用动物体内研究未显示孕期使用含碘造影剂有致畸作用。研究证实在人类羊水胎儿造影检查中,向羊膜腔内直接注入含碘的离子型造影剂可能引起新生儿甲状腺功能减退,而静脉注入非离子型造影剂则不会影响新生儿甲状腺功能。美国放射学学会(American College of Radiology,ACR)指南指出,人类妊娠个体静脉注入含碘造影剂是否有风险尚无确切结论,建议只有在绝对必要和取得患者知情同意后方可使用。 三、妊娠期MRI检查美国食品药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)的最新指南要求MRI仪器应标明胎儿MRI检查 “尚未建立安全性评估”字样。胎儿安全问题涉及致畸和声学损害两方面。 1.畸变:目前尚未见人类的相关研究资料显示孕妇暴露低于3 tesla(德斯拉)的MRI磁场会对子代产生远期影响。尽管已有动物研究表明孕鼠于妊娠第9天持续暴露于4 tesla磁场9 h后对胎儿发育无影响,仍有少数研究认为早孕期暴露于MRI检查时的磁场中可能对动物胎儿有致畸效应,其可能的致畸机制包括磁共振梯度变化产生的热效应和生物结构电磁场相互作用的非热效应。尽管动物的研究结果并不一定适用于人类,但人类孕早期胎儿MRI检查仍需慎重。1991年英国国立放射防护局的指南指出:妊娠早期不宜行MRI检查。由于妊娠早期是自然流产的高发时段,若自然流产恰发生于MRI检查后,则患者可能会误认为是MRI所致。在临床实践中,妊娠早期行MRI检查通常是由于孕妇本身的病理因素所需,而非胎儿产前诊断,因此只有当MRI检查关乎到孕早期的临床处理决策时,方可选择MRI检查。而2007年美国的放射安全指南提出“只要患者能接受MRI的利弊风险,MRI可以在孕期任何时候安全使用”。 2.听觉损伤:尽管MRI扫描仪线圈可以产生高频噪音,但临床和实验证据表明,孕妇接受MRI检查后,胎儿听力受损的风险可以忽略不计。 3.MRI检查中造影增强剂的使用:动物实验显示大剂量和反复静脉注射钆具有致畸作用。钆可通过胎盘,推测经胎儿肾脏排出体外进入羊水。目前认为钆可诱导胎儿肾脏系统性纤维化,被FDA列为妊娠期C类用药,仅限于“对胎儿的潜在利益大于潜在危险”的情况下。2007年美国放射安全指南建议:为安全使用MRI,应该避免在孕期静脉注射钆,只有绝对必要时方考虑使用。此外,使用钆的利弊必须告知孕妇,并知情同意。 四、妊娠期影像学检查的合理应用 1.可疑急性阑尾炎:妊娠期阑尾炎的临床诊断有时非常困难,超声、CT和MRI都可以用于可疑阑尾炎的影像学诊断。在一项包括42例妊娠期可疑阑尾炎的研究中,超声诊断的敏感性可达100%,特异性96%,准确率98%。另有研究提示CT诊断妊娠期阑尾炎的准确率可达100%。目前认为超声是首选检查,如果超声结果为阴性,应进一步行CT检查。近年来,MRI因无放射性而成为一种较有价值的诊断手段。Pedrosa等对51例临床可疑阑尾炎的孕妇行MRI检查,显示MRI诊断妊娠期急性阑尾炎的总体敏感性为100%,特异性为93.6%。 2.疑似甲型H1N1流感:孕妇是甲型H1N1流感病毒攻击的高危人群,病死率高于普通人群。该病毒主要累及肺脏,恰当应用影像学检查手段对早期识别重症/危重症十分重要。Mollura等研究显示,致命性H1N1流感病毒感染的胸部X线摄片和CT扫描有特异表现:X线摄片可显示肺脏周围片状阴影,CT则显示肺脏周围毛玻璃样浑浊阴影,这些影像学检查均提示存在支气管周围损伤。即使鼻咽拭子H1N1病毒的快速抗原检测为阴性,这些影像学表现仍然提示H1N1病毒感染。因此目前广大学者认为CT是普通人群或孕妇疑似以及确认病例的首选胸部检查项目。 3.可疑肾绞痛:妊娠合并梗阻性尿路结石的发生率约1/3300,超声可检出60%的尿路结石,为首选检查。如果超声结果阴性,应考虑其他影像学检查,如非增强的螺旋CT或静脉肾盂造影。 4.创伤:多数情况下,胎心监护和超声足以对妊娠期创伤的病情进行评估,但当临床或超声提示内脏损伤并腹腔内出血时,应进行CT检查。对于外伤后生命体征不稳定者,MRI检查费时,故不适于紧急危重的情况。 5.可疑肺栓塞:妊娠相关的肺栓塞多发生在子前期、剖宫产和多胎妊娠的产后患者。在各个孕期,胎儿从CT肺动脉造影暴露的X射线吸收剂量远远低于通气灌注显像的剂量,因而是孕期可疑肺栓塞首选的影像技术。 五、妊娠期影像学检查的共识 表2列举了当前国际主流学术机构对孕期影像学检查的共识性意见,目前认为胎儿能够接受的最大累积吸收安全剂量不应超过5 rad。 六、妊娠期影像学检查的医患交流 1.安全性咨询:孕妇进行放射性检查时,最关注的问题是“对我的孩子安全吗?”。回答这个问题时,临床医生必须慎重选择语言,帮助孕妇理解,真正的风险其实是很小的,但同时也应让其意识到,即使风险再小,也是有所增加的。例如,普通人群中自然流产、畸形、精神发育迟缓和儿童恶性肿瘤的总危险度约为286/1000,如果胎儿接受了0.50 rad的辐射量,其不良影响仅仅在背景风险基础上增加0.17/1000,即每6000个接受辐射的胎儿中才会出现一个因辐射诱发的不良结局。然而,如果将这些数据罗列给患者,孕妇听进去的词汇可能只有“危险”、“流产”、“精神发育迟缓”和“儿童恶性肿瘤”等等,这就给医生在患者咨询中如何做到良好的沟通提出了挑战。 “安全”一词是相对的,但临床医生不必避讳使用。如果孕妇需要进行放射影像学检查,ACR建议“医务人员应该告诉患者X射线是相对安全的,并向患者明确告知X线检查的必要性及益处,同时让患者知晓单次检查的吸收剂量远远低于5 rad的安全阈值”。 2.对背景风险的理解:临床医生帮助患者理解背景风险的存在是安全性咨询必不可少的一部分,背景风险意为即使没有任何诱因,出生缺陷也同样会在普通孕妇人群中自然发生。目前在普通人群中胎儿畸形的自然发生率约为4%~6%,因此医生永远不能承诺胎儿不会发生任何出生缺陷。单次X线检查后胎儿的吸收量不太可能对胎儿造成损伤,但如果摄片后出生的胎儿发生了异常,家长常常就把这种异常归咎于放射性检查,此时很难接受“胎儿畸形本身就存在背景风险”的观点,从而可能引发医疗纠纷。故医生的咨询内容必须完整、科学、并有逻辑性。还应客观记录于病历中。 3.合理的提醒:孕期诊断性X线检查一般认为是安全的,面对患者的焦虑,临床医生应当给予恰当提醒。良好的沟通可以增加医患之间的相互信任,因此,拟定检查指征、检查手段以及可能带来的后果都须记录在案并获得患者的充分知情同意。 4.终止妊娠的咨询:Hammer-Jacobsen于1959年提出“丹麦规则(Danishrule)”,即如果胎儿吸收的射线剂量超过10 rad,建议终止妊娠。迄今没有任何一项研究证明单次临床放射性检查的辐射剂量是终止妊娠的理由。在临床实践中,有些孕妇可能由于对辐射暴露心存误解或担心孩子会出现畸形而不恰当地选择终止妊娠。虽然低剂量的射线暴露可能会增加儿童白血病的发生几率,但如果把终止妊娠作为预防白血病的手段,需要流产1999个暴露胎儿才能预防1例白血病的发生。因此,ACOG的指南中明确提出“孕期X射线暴露不是治疗性流产的指征”。在为暴露于X射线的孕妇或无意中暴露于辐射且尚未确定是否怀孕的患者提供咨询的过程中,产科医师应以客观科学的方式为患者提供射线吸收剂量对胎儿风险程度的客观评估,从而帮助患者对是否继续妊娠作出充分的知情选择。 七、小结 妊娠妇女并发某些疾病可对母婴造成严重的不良影响,这些不良影响已经大大超出了低剂量放射性检查所带来的潜在风险。如果放射性检查直接关系到患者进一步的诊断和治疗,临床医生应当毫不犹豫地建议患者接受检查。但是,应尽量避免在受精后2~20周进行非紧急的X线检查,因为这是胎儿中枢神经系统发育最敏感的时期。在进行放射性检查之前,医务人员有责任给予患者正确客观的咨询,良好的沟通有助于减轻患者的焦虑并纠正认识误区,减少医患纠纷。超声检查在整个孕期被认为是安全的,应当作为妊娠期影像学检查的首选方式。
产前胎儿监护可预防胎死宫内,主要监测手段是胎心监护,同时参考适时超声和脐动脉多普勒流速评估胎儿宫内状况。临床上产前胎儿监护技术包括胎动、宫缩应激试验、无应激试验、生物物理评分以及脐动脉多普勒流速。母胎运动评估胎动减少预示着胎死宫内的发生,部分病例出现在胎动减少后的几天内。这一征象提示母亲自数胎动(胎儿踢腿的次数)可作为产前胎儿监护的一种手段。虽然多种计数胎动的方案应用于临床,但是尚未确定理想的胎动计数和胎动间隔。一种监测方法是孕妇左侧卧位计数准确的胎动数,2小时内准确计数的胎动数达到10次即为满意的胎动。一但连续监测到10次胎动就停止计数,连续10次胎动的平均间隔是20.9(±18.1)分钟;另一种监测方法是一周3次,每次计数1小时胎动,如果胎动次数等于或超过孕妇既往的胎动计数基数认为是可靠的。因此,无论采用何种胎动计数方法,如果无法确定准确的胎动数,建议进一步胎儿评估。宫缩应激试验CSTCST是宫缩情况下胎心率变化,理论基础是宫缩会引起胎儿短暂的缺氧。满意的子宫收缩模式是10分钟至少3次宫缩,每次宫缩持续40秒。如果孕妇有满意的自主宫缩,无需诱导宫缩,如果宫缩频率10分钟小于3次,或持续时间短于40秒,可通过刺激乳头或静脉缩宫素诱导宫缩。CST的结果分类如下:阴性:无晚期减速或明显的变异减速;阳性:50%以上的宫缩后出现晚期减速(即使宫缩频率10分钟小于3次);高度可疑阳性:间断出现的晚期减速或明显的变异减速;可疑阳性:每2分钟或更频繁的宫缩期间出现胎心减速,或每次胎心减速持续90秒以上;不满意的CST:10分钟小于3次宫缩或不明确的宫缩。孕37周前行CST是监测胎心反应的安全有效的方法,CST的禁忌症同时也是阴道分娩的禁忌症。无应激试验 NSTNST的理论基础是在没有酸中毒或神经受压的情况下胎心率随胎动加速。胎心率变化是胎儿正常自主活动的良好征象。反应性消失大多数情况下与胎儿睡眠周期相关,但是也可能是中枢神经系统受抑制,如胎儿酸中毒引起。无应激试验分为反应型和无反应型:反应型NST或正常NST的常用定义是:20分钟内出现2次或2次以上胎心加速。无反应型NST是指超过40分钟没有满意的胎心加速。孕32周后行NST有更好的预测价值。NST可能有50%的几率出现变异减速,如果变异减速不是反复出现且持续时间短于30秒,则不会出现胎儿并发症或无需产科干预。反复出现的变异减速(20分钟出现3次)即使是轻度,也会增加剖宫产术终止妊娠的风险。NST中减速持续1分钟以上,剖宫产术及胎死宫内的风险显著增加。这种情况下,综合考虑潜在的利弊风险决定终止妊娠。生物物理评分 BPP胎儿生物物理评分:无应激试验联合适时超声检查的四项观察指标,共有5部分。包括无应激试验NST、胎儿呼吸运动、胎儿运动、胎儿张力和羊水深度。每一项评分2分或0分,8分或10分为正常,6分是可疑,4分以下异常。无论总分多少,羊水过少(羊水最深直径小于2 cm)应该进一步评估。虽然羊水过少可依据羊水最深直径小于2 cm或羊水指数小于5 cm,但是RCT的数据支持以羊水最深直径小于2 cm诊断羊水过少。脐动脉血流多普勒流速脐动脉血流多普勒流速作为一种无创检查技术用于胎儿生长受限的产前监护,因为正常发育的胎儿与生长受限胎儿的脐动脉血流速度波形不同。正常发育胎儿的脐动脉以舒张期高速血流为特征,而生长受限胎儿的脐动脉舒张期血流速度减低。部分严重的胎儿生长受限者脐动脉舒张期血流消失甚至逆流。这种情况下,围产期死亡率显著增加。临床思考及处理如何保证正常产前胎儿监护结果的可靠性多数情况下,正常的胎儿监护结果高度可信,假阴性率低。RCT的数据显示NST的阴性预测值是99.8%,CST、BPP的阴性预测值是99.9%。胎儿脐动脉血流速度测定是宫内生长受限者产前监护的主要监测手段,阴性预测值达100%。这些试验的假阴性率的高低取决于母体临床状况急速恶化过程中的恰当反应。这些监测手段不能预测母胎状况急剧变化所致的死产,如胎盘早剥和脐带扭转。此外,正常的产前监护结果不能代替产时胎儿监护。有无证据表明产前胎儿监护可降低胎儿死亡风险或改善围产儿结局有关产前胎儿监护意义的证据依情况而定,证据主要来源于产前胎儿监护的结果与胎儿死亡率密切相关。目前尚无来自RCT的高质量证据证明产前胎儿监护降低胎儿死亡风险,尽管如此,产前胎儿监护仍在发达国家广泛应用于临床中。产前胎儿监护的指征母亲状况:●糖尿病●高血压疾病●系统性红斑狼疮●慢性肾病●抗磷脂抗体综合征●甲亢(控制不满意)●血红蛋白病(镰状细胞-地中海贫血)●紫绀性心脏病妊娠相关疾病●妊娠期高血压疾病●子痫前期●胎动减少●妊娠期糖尿病(控制不满意或药物治疗)●羊水过少●胎儿宫内生长受限●晚期或过期妊娠●同种免疫病●前次胎死宫内(原因不明或再次出现的高危因素)●单绒毛膜多台妊娠(胎儿生长显著差异)何时开始行产前胎儿监护妊娠过程中何时开始产前胎儿监护取决于多种因素,包括新生儿生存后的预后、胎死宫内的风险、母亲疾病的严重性以及因监护假阳性结果行医源性终止妊娠后早产儿潜在并发症的风险。基于理论模式和大量临床试验,建议孕32周后开始行产前胎儿监护,这对于大多数孕妇也是合适的。然而,对于多种合并症,尤其是极为复杂高危的孕妇(如:慢性高血压合并胎儿宫内生长受限),产前监护可开始于终止妊娠胎儿可存活的孕周。产前胎儿监护的频率目前尚无大量临床试验指导产前胎儿监护的频率,因此,产前胎儿监护的频率尚无定论,结合临床判断,采用个体化原则。对于大多数胎儿宫内生长受限,每3-4周一次系列超声检查即可充分评估胎儿状况;不建议小于2周的频率行超声检查,因为超声检查的系统误差会干扰正确的评估。一但母胎状况发生显著变化,则需进一步评估。异常的产前胎儿监护应如何处理应该综合考虑临床情况分析产前胎儿监护的异常结果。母体的急性状况(如:糖尿病酮症酸中毒或肺炎导致的低氧血症)可导致胎儿监护结果异常,随着母体病情的好转,监护结果会正常。这种情况下,纠正母体状况,重新监护胎儿状况是最佳处理方式。因为产前胎儿监护的假阳性率高、低的阳性预测值,异常的监护结果常需进一步监护或结合孕周、母胎情况考虑终止妊娠。通常采用多种胎儿监护方法达到很好的阴性预测价值,避免单一监护方法结果的异常所致的不必要的终止妊娠。母亲主诉胎动减少,应行NST、CST、BPP进一步评估。NST结果异常,通常需进一步行CST或BPP。BPP评分6分,可疑阳性,需进一步评估,或结合孕周考虑终止妊娠。如果孕周超过37周,BPP 6分应进一步评估或考虑终止妊娠,反之,24小时重复BPP。BPP4分通常是终止妊娠的指征,即使孕周小于32周,处理应个体化,进一步监护是合理选择。大多数情况下,BPP小于4分是要终止妊娠的。如果无终止妊娠计划(如孕周小于32周),不建议行产前胎儿监护,因为监护结果不影响处理。羊水过少是否影响分娩决定羊水过少的定义是根据超声测量羊水最深池的深度小于2 cm或羊水指数小于5 cm。RCT的数据表明与羊水指数相比,羊水最深池深度诊断羊水过少可减少不必要的产科干预而不增加不良围产结局。如何处理羊水过少,取决于多种因素,包括孕周、母胎状况。专家认为单纯持续羊水过少(羊水最深池的深度小于2 cm)孕36-37周可终止妊娠。孕周不足36周,且胎膜完整的羊水过少,结合孕周及母胎状况个体化治疗,决定是继续维持妊娠还是终止妊娠。如果不打算终止妊娠,随诊羊水量、NST和胎儿生长情况。脐动脉及其他多普勒血流速度研究的意义宫内生长受限的胎儿,脐动脉血流速度测量联合NST、BPP监测可改善预后。其他胎儿动脉超声监测,如大脑中动脉阻力指数可同时评估宫内生长受限的胎儿状况。然而,这些血流指数的测定并未改善围产儿预后,所以这些测量指标的临床意义尚未确定。孕妇需每天监测胎动吗大量研究表明胎动减少与围产儿不良结局的风险增加相关。虽然计数胎动是监测胎儿状况的一种经济方便的方法,但是其预防死产的有效性尚不确定。甚至胎动计数是否有助于建立规律的产前胎儿监护的意义也不确定。RCT的数据表明增加产前监护的次数并不增加产科干预的几率。虽然不是所有的孕妇必须每天监测胎动,但是如果孕妇自己感觉到胎动明显减少,应该告知孕妇积极与产科医师联系,行进一步胎儿监测。结论A级证据●与羊水指数相比,羊水最深池深度诊断羊水过少可减少不必要的产科干预而不增加不良围产结局。●宫内生长受限的胎儿,脐动脉血流速度测量联合NST、BPP监测可改善预后。B级证据●NST结果异常,通常需进一步行CST或BPP。C级证据●对于多种合并症,尤其是极为复杂高危的孕妇(如:慢性高血压合并胎儿宫内生长受限),产前监护可开始于终止妊娠胎儿可存活的孕周。●无产科禁忌症的情况下,产前胎儿监护异常的孕妇可实施引产术,产时密切监测胎心率及宫缩情况。●单纯持续羊水过少(羊水最深池的深度小于2 cm)孕36-37周可终止妊娠。孕周不足36周,且胎膜完整的羊水过少,结合孕周及母胎状况个体化治疗,决定是继续维持妊娠还是终止妊娠。如果不打算终止妊娠,随诊羊水量、NST和胎儿生长情况。
妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 (pre-gestational diabetes mellitus,PGDM) 和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM),PGDM 可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高,以及 GDM 筛查诊断受到广泛重视,妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于 2007 年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南 (草案)》[简称指南 ( 草案)],在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南 (草案) 进行了修改,制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014)》(简称本指南)。主要参考了我国现行的 GDM 诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(IADPSG)、国际糖尿病联盟(IDF) 以及英国、澳大利亚和加拿大吲制订的妊娠合并糖尿病指南,并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表 1。诊断多年来,针对 GDM 的诊断方法和标准一直存在争议。为此,2001 年在美国国立卫生研究院 (National Institute of Health,NIH) 的支持下,进行了一项全球多中心的前瞻性研究,即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia and adverse pregnancyoutcomes,HAPO)”研究。根据这一研究结果,IADPSG 在 2010 年提出了 GDM 诊断的新标准,美国糖尿病学会 (American Diabetes Association,ADA) 在 2011 年对 GDM 的诊断标准进行了更新,WHO 在 2013 年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时,研究表明,妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局(A 级证据)。因此,本指南推荐采用国际和国内推荐的新 GDM 诊断标准。一、PGDM符合以下 2 项中任意一项者,可确诊为 PGDM。1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM。(1) 空腹血浆葡萄糖 (fasting plasma glucose,FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g 口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test,OGTT,服糖后 2h 血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3) 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象,同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血红蛋白 (glycohemoglobin,HbAlc)≥6.5%[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(national glycohemoglobin standardization program,NGSP)/糖尿病控制与并发症试验(diabetes control and complication trial,DCCT) 标化的方法,但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。GDM 高危因素包括肥胖 (尤其是重度肥胖)、一级亲属患 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus,T2DM)、GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM 指妊娠期发生的糖代谢异常,妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准,应将其诊断为 PGDM 而非 GDM。GDM 诊断方法和标准如下:1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇,在妊娠 24~28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT。75g OGTT 方法:OGTT 前禁食至少 8 h,试验前连续 3d 正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于 150g,检查期间静坐、禁烟。检查时,5min 内口服含 75g 葡萄糖的液体 300ml,分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2 h 的静脉血 (从开始饮用葡萄糖水计算时间),放人含有氟化钠的试管中,采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75g 0GTT 的诊断标准:服糖前及服糖后 1、2h,3 项血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。2.孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区,建议妊娠 24—28 周首先检查 FPG。FPG≥5.1 mmol/L,可以直接诊断 GDM,不必行 OGTT;FPG<4.4mmol/L(80mg/dl),发生 GDM 可能性极小,可以暂时不行 OGTT。FPG≥4.4mmol/L 且<5.1mmol/L 时,应尽早行 OGTT。3.孕妇具有 GDM 高危因素,首次 OGTT 结果正常,必要时可在妊娠晚期重复 OGTT。4.妊娠早、中期随孕周增加 FPG 水平逐渐下降,尤以妊娠早期下降明显,因而,妊娠早期 FPG 水平不能作为 GDM 的诊断依据。5.未定期检查者,如果首次就诊时间在妊娠 28 周以后,建议首次就诊时或就诊后尽早行 OGTT 或 FPG 检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1.血糖监测方法:(1) 自我血糖监测 (self-monitored blood glucose,SMBG):采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者,应每日监测血糖 7 次,包括三餐前 30min、三餐后 2h 和夜间血糖。血糖控制稳定者,每周应至少行血糖轮廓试验 1 次,根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量;不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇,在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖,包括末梢空腹血糖 (fasting blood glucose,FBG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次。(2) 连续动态血糖监测 (continuous glucose monitoring system,CGMS):可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。大多数 GDM 孕妇并不需要 CGMS,不主张将 CGMS 作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2.妊娠期血糖控制目标:GDM 患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后 2h 血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/L(95、120mg/d1),特殊情况下可测餐后 1h 血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL);夜间血糖不低于 3.3mmol/L(60mg/dl);妊娠期 HbAlc 宜<5.5%。PGDM 患者妊娠期血糖控制应达到下述目标:妊娠早期血糖控制勿过于严格,以防低血糖发生;妊娠期餐前、夜问血糖及 FPG 宜控制在 3.3、5.6mmol/L(60~99mg/dl),餐后峰值血糖 5.6~7.1mmol/L(100~129mg/dl),HbAlc<6.0%。无论 GDM 或 PGDM,经过饮食和运动管理,妊娠期血糖达不到上述标准时,应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3.HbAlc 水平的测定:HbAlc 反映取血前 2~3 个月的平均血糖水平,可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标,多用于 GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇,推荐每 2 个月检测 1 次。4.尿酮体的监测:尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足,也是早期糖尿病酮症酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis,DKA) 的一项敏感指标,孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5.尿糖的监测:由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平,不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1.妊娠期高血压疾病的监测:每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白,一旦发现并发子痫前期,按子痫前期原则处理。2.羊水过多及其并发症的监测:注意孕妇的宫高曲线及子宫张力,如宫高增长过快,或子宫张力增大,及时行 B 超检查,了解羊水量。3.DKA 症状的监测:妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者,注意检查血糖和尿酮体水平,必要时行血气分析,明确诊断。4.感染的监测:注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现,定期行尿常规检测。5.甲状腺功能监测:必要时行甲状腺功能检测,了解孕妇的甲状腺功能。6.其他并发症的监测:糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1.胎儿发育的监测:在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇,尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育,有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2.胎儿生长速度的监测:妊娠晚期应每 4~6 周进行 1 次超声检查,监测胎儿发育,尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3.胎儿宫内发育状况的评价:妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者,应自妊娠 32 周起,每周行 1 次无应激试验 (non-stress test.NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4.促胎儿肺成熟:妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者,应在计划终止妊娠前 48h,促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度,同时羊膜腔内注射地塞米松 10mg,或采取肌内注射方式,但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前(一) 一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (impaired glucose tolerance,IGT) 或空腹血糖受损 (impaired fasting glucose,IFG;即糖尿病前期) 的妇女,进行妊娠前咨询。有 GDM 史者再次妊娠时发生 GDM 的可能性为 30%~50%,因此,产后 1 年以上计划妊娠者,最好在计划妊娠前行 OGTT,或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常,也仍需在妊娠 24~28 周再行 OGTT(B 级证据)。糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖,除高血糖外,早孕反应 (如晨起恶心) 引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症,如糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy,DR)、糖尿病肾病 (diabetic nephropathy,DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者,妊娠期症状可能加重,需在妊娠期检查时重新评价。(二) 糖尿病并发症的评价1.DR:糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查,并评价可能加重或促使 DR 进展的危险因素。有适应证时,如增殖性 DR,采取激光治疗可减少 DR 病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化,直至产后 1 年 (B 级证据)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制,可避免病情发展。2.DN:妊娠可造成轻度 DN 患者暂时 | 生肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响;较严重的肾功能不全患者 (血清肌酐>265umol/l),或肌酐清除率<50ml/(min·1.73m2) 时,妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此,不建议这部分患者妊娠。DN 肾功能正常者,如果妊娠期血糖控制理想,对肾功能影响较小。3.糖尿病的其他并发症:糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等,可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理,妊娠可增加患者的死亡风险,应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。(三) 妊娠前药物的合理应用PGDM 妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物,如血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzvme inhibitor,ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用 ACEI 治疗 DN,一旦发现妊娠,应立即停用。产前咨询时应告知患者,妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能会明显加重。1.糖尿病合并慢性高血压的孕妇,妊娠期血压控制目标为收缩压 110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压 65-79mmHg。现有证据表明,妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物,均不明显增加胎儿致畸风险,可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI 类药物在妊娠早期应用,不增加胎儿先天性心脏病的发生风险,但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (E 级证据)。2.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3.应用二甲双胍的 T2DM 患者,需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意,可在医师指导下继续应用。(四) 妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加,妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险,但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖,使 HbAlc<6.5%,使用胰岛素者 HbAlc 可<7%(B 级证据)。二、妊娠期(一) 医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围,保证孕妇和胎儿的合理营养摄入,减少母儿并发症的发生。2005 年以来的 2 项随机对照试验为 GDM 营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊 GDM,应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导,并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后,FPG 及餐后 2h 血糖仍异常者,推荐及时应用胰岛素。(二) 营养摄人量推荐1.每日摄人总能量:应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表 2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量,但应避免能量限制过度,妊娠早期应保证不低于 1500 kcal/d(1kcal=4.184kJ),妊娠晚期不低于 1800kcal/d。碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生,对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2.碳水化合物:推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的 50%~60%为宜,每日碳水化合物不低于 150g 对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖,等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法,监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略 (A 级证据)。当仅考虑碳水化合物总量时,血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制 (B 级证据)。3.蛋白质:推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15%~20%为宜,以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4. 脂肪:推荐饮食脂肪摄人量占总能量的 25%~30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物,如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等,糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的 7%(A 级证据);而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等,应占脂肪供能的 1/3 以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平 (A 级证据),故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量 (B 级证据)。5.膳食纤维:是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量 25~30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮,以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6.维生素及矿物质:妊娠期铁、叶酸和维生素 D 的需要量增加了 1 倍,钙、磷、硫胺素、维生素 B6 的需要量增加了 33%~50%,锌、核黄素的需要量增加了 20%~25%,维生素 A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了 18%左右。因此,建议妊娠期有计划地增加富含维生素 B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物,如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。7.非营养性甜味剂的使用:ADA 建议只有美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration,FDA) 批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用,并适度推荐。目前,相关研究非常有限(E 级证据)。美国 FDA 批准的 5 种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。(三) 餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的 10%~15%、30%、30%,每次加餐的能量可以占 5%~10%,有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合,防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化,应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。(四)GDM 的运动疗法1.运动治疗的作用:运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗,是 GDM 的综合治疗措施之一,每餐 30min 后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2.运动治疗的方法:选择一种低至中等强度的有氧运动 (又称耐力运动),主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3.运动的时间:可自 10min 开始,逐步延长至 30min,其中可穿插必要的间歇,建议餐后运动。4.运动的频率:适宜的频率为 3~4 次 / 周。5.运动治疗的注意事项:(1) 运动前行心电图检查以排除心脏疾患,并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM 运动疗法的禁忌证:1 型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3) 防止低血糖反应和延迟性低血糖:进食 30min 后再运动,每次运动时间控制在 30~40min,运动后休息 30min。血糖水平<3.3mmol/L 或>13.9mmol/L 者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果,有低血糖征兆时可及时食用。(4) 运动期间出现以下情况应及时就医:腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5) 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。(五) 胰岛素治疗1.常用的胰岛素制剂及其特点:(1)超短效人胰岛素类似物:门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局 (State Food and Drug Administration,SFDA) 批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速,药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用,不易发生低血糖,用于控制餐后血糖水平。(2) 短效胰岛素:其特点是起效快,剂量易于调整,可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降,半衰期 5-6min,故可用于抢救 DKA。(3) 中效胰岛素:是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液,只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下,将胰岛素与鱼精蛋白分离,释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢,药效持续时间长,其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4) 长效胰岛素类似物:地特胰岛素也已经被 SFDA 批准应用于妊娠期,可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表 3。2.胰岛素应用时机:糖尿病孕妇经饮食治疗 3~5d 后,测定 24h 的末梢血糖 (血糖轮廓试验),包括夜间血糖、三餐前 30min 及三餐后 2h 血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl),或餐后 2h 血糖≥6.7mmol/L(120mg/d1),或调整饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者,应及时加用胰岛素治疗。3.胰岛素治疗方案:最符合生理要求的胰岛素治疗方案为:基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续 12~24h,而餐前胰岛素起效快,持续时间短,有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果,选择个体化的胰岛素治疗方案。(1) 基础胰岛素治疗:选择中效胰岛素睡前皮下注射,适用于空腹血糖高的孕妇;睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者,可选择早餐前和睡前 2 次注射,或者睡前注射长效胰岛素。(2) 餐前超短效或短效胰岛素治疗:餐后血糖升高的孕妇,进餐时或餐前 30min 注射超短效或短效人胰岛素。(3) 胰岛素联合治疗:中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合,是目前应用最普遍的一种方法,即三餐前注射短效胰岛素,睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著,一般不推荐常规应用预混胰岛素。4.妊娠期胰岛素应用的注意事项:(1) 胰岛素初始使用应从小剂量开始,0.3~O.8U/(kg·d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用,分配原则是早餐前最多,中餐前最少,晚餐前用量居中。每次调整后观察 2-3d 判断疗效,每次以增减 2—4u 或不超过胰岛素每天用量的 20%为宜,直至达到血糖控制目标。(2) 胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理:夜间胰岛素作用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生。前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量,而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3) 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化:妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加;妊娠 32~36 周胰岛素需要量达高峰,妊娠 36 周后稍下降,应根据个体血糖监测结果,不断调整胰岛素用量。(六) 口服降糖药在 GDM 孕妇中的应用大多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标,不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前,口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚缺乏相关研究,且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇,应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此,在知情同意的基础上,部分 GDM 孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表 4。1.格列本脲:是临床应用最广泛的治疗 GDM 的口服降糖药,作用靶器官为胰腺,99%以蛋白结合形式存在,极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示,妊娠中、晚期 GDM 孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比,疗效一致,但前者使用方便,且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高,少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2.二甲双胍:可增加胰岛素的敏感性,目前的资料显示,妊娠早期应用对胎儿无致畸性,在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障,妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式(一) 分娩时机1.无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇,如无母儿并发症,在严密监测下可待预产期,到预产期仍未临产者,可引产终止妊娠。2.PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇,如血糖控制良好且无母儿并发症,在严密监测下,妊娠 39 周后可终止妊娠;血糖控制不满意或出现母儿并发症,应及时收入院观察,根据病情决定终止妊娠时机。3.糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者,需严密监护,终止妊娠时机应个体化。(二) 分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者,应制定分娩计划,产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化,避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变,或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大 (尤其估计胎儿体质量≥4250 g 者) 或既往有死胎、死产史者,应适当放宽剖宫产指征。特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1.使用原则:手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注,以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖,以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗;供给胰岛素,防止 DKA 的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用;保持适当血容量和电解质代谢平衡。2.产程中或手术前的检查:必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。3.胰岛素使用方法:每 1-2 小时监测 1 次血糖,根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时,引产前 1d 睡前正常使用中效胰岛素;引产当日停用早餐前胰岛素,并给予 0.9%氯化钠注射液静脉内滴注。正式临产或血糖水平<3.9 mmol/L 时,将静脉滴注的 0.9%氯化钠注射液改为 5%葡萄糖、乳酸林格液,并以 100—150ml/h 的速度滴注,以维持血糖水平在 5.6mmol/L(100mg/d1)。如血糖水平>5.6mmol/L,则采用 5%葡萄糖液加短效胰岛素,按 1~4U/h 的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测 1 次,用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表 5 的方法调控血糖。二、妊娠合并 DKA 的处理1.妊娠合并 DKA 的临床表现及诊断:恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿,少数伴有腹痛;皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味,病情严重者出现意识障碍或昏迷。实验室检查显示高血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮体阳性、血 pH<7.35、二氧化碳结合力<13.8mmol/L、血酮体>5mmol/L、电解质紊乱。2.发病诱因:妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病;胰岛素治疗不规范;饮食控制不合理;产程中和手术前后应激状态;合并感染;使用糖皮质激素等。3.治疗原则:给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。4.治疗具体步骤及注意事项:(1) 血糖过高者 (>16.6mmol/L),先予胰岛素 0.2-0.4u/kg 一次性静脉注射。(2) 胰岛素持续静脉滴注:0.9%氯化钠注射液 + 胰岛素,按胰岛素 0.1U/(kg·h) 或 4~6U/h 的速度输入。(3) 监测血糖:从使用胰岛素开始每小时监测 1 次血糖,根据血糖下降情况进行调整,要求平均每小时血糖下降 3.9~5.6mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30%。达不到此标准者,可能存在胰岛素抵抗,应将胰岛素用量加倍。(4) 当血糖降至 13.9mmol/L 时,将 0.9%氯化钠注射液改为 5%葡萄糖液或葡萄糖盐水,每 2.4 克葡萄糖加入 1U 胰岛素,直至血糖降至 11.1mmol/L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。(5) 注意事项:补液原则先快后慢、先盐后糖;注意出人量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾,避免出现严重低血钾。当 pH<7.1、二氧化碳结合力<10mmol/L、HCO3-<10mmol/L 时可补碱,一般用 5%NaHCO3- 100ml+ 注射用水 400ml,以 200ml/h 的速度静脉滴注,至 pH≥7.2 或二氧化碳结合力>15mmol/L 时停止补碱。三、产后处理1.产后胰岛素的应用:产后血糖控制目标以及胰岛素应用,参照非妊娠期血糖控制标准。(1) 妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间,予静脉输液,胰岛素与葡萄糖比例为 1:(4-6),同时监测血糖水平及尿酮体,根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。(2) 妊娠期应用胰岛素者,一旦恢复正常饮食,应及时行血糖监测,血糖水平显著异常者,应用胰岛素皮下注射,根据血糖水平调整剂量,所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3) 妊娠期无需胰岛素治疗的 GDM 产妇,产后可恢复正常饮食,但应避免高糖及高脂饮食。2.产后复查:产后 FPG 反复≥7.0 mmol/L,应视为 PGDM,建议转内分泌专科治疗。3.鼓励母乳喂养:产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用,且子代发生糖尿病的风险下降。4.新生儿处理:(1) 新生儿出生后易发生低血糖,严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后 30min 内行末梢血糖检测。(2) 新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等。(3) 提早喂糖水、开奶,必要时以 10%葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4) 常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5) 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM 孕妇的产后随访GDM 孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示,GDM 患者产后患 T2DM 的相对危险度是 7.43(95%CI:4.79~11.51)。美国糖尿病预防项目 (Diabetes Prevention Program,DPP) 的一项研究结果显示,通过改变生活方式和药物治疗可以使有 GDM 史的妇女发生糖尿病的比例减少 50%以上。因此,现有的关于 GDM 诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有 GDM 妇女在产后 6~12 周进行随访(E 级证据)。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义;指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动,鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定,同时了解产后血糖的恢复情况,建议所有 GDM 妇女产后行 OGTT,测定空腹及服糖后 2 h 血糖水平,并按照 2014 年 ADA 的标准明确有无糖代谢异常及其种类,见表 6。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平,至少每 3 年进行 1 次随访 (E 级证据)。建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导,可进行身长、体质量、头围、腹围的测定,必要时检测血压及血糖。
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