上海市杨浦区中医医院肾病科 王高强类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病,可发生于任何年龄。RA的全球发病率为0.5%-1%,我国大陆地区发病率为0.42%,男女患病比率约为1:4。我国RA患者在病程1-5年、5-10年、10-15年及>15年的致残率分别为18.6%、43.5%、58.1%、61.3%。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降,也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。治疗上多采用甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、糖皮质激素等抗风湿,但因以上药物副作用较大,故患者接受度较低,依从性不高。寻找一种高效低毒的抗风湿药物,成为当前临床风湿科医生及科研人员的首要目标。昆仙胶囊曾被科技部评为“九五国家重点科技攻关优秀成果”,用于治疗国际公认的重大疑难疾病——类风湿关节炎。其具有组方独特,凸显中药复方增效减毒配伍的特点与优势,同时集免疫抑制、细胞因子拮抗和抗炎镇痛作用于一身,具有优良的药理活性与独特的作用机理。剂量方面率先应用“治疗窗”控制雷公藤类制剂毒/效成分有效与安全平衡点,为临床提供了安全、高效、稳定、可控的现代中药产品,兼具“症状改善药”与“病情缓解药”双重疗效优势。临床应用于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等多种自身免疫性疾病。此外,多项研究显示,昆仙胶囊还具有治疗慢性肾脏病引起的蛋白尿作用。笔者在临床上应用昆仙胶囊治疗类风湿关节炎合并糖尿病肾病取得较好疗效,现报告如下,以飨同道。病例:患者,李某,女,48岁,上海人,环卫工人,患者于2018年6月18日无明显诱因出现泡沫尿,伴双下肢轻度水肿、腰酸乏力,双手指关节畸形、红肿热痛,纳寐差,大便尚调。为行中西医结合治疗来我院就诊。既往类风湿关节炎病史20年,曾服用甲氨蝶呤抗风湿治疗。糖尿病史15年余,现予胰岛素控制血糖,平素血糖控制欠佳。否认高血压、心脏病史。育有一子,配偶及儿子体健。月经正常。否认烟酒史,否认药物过敏史,否认家族性遗传病及肿瘤病史。门诊查肝肾功能、血常规、电解质、凝血功能及肿瘤标志物等正常,空腹血糖:9.6mmol/l,尿常规:白蛋白3+,mA>220mg/L,收入院。入院进一步查24h尿蛋白定量为3.6g/24h,血沉59mm/h,CRP12.3mg/l,抗核抗体1:300,阳性。无明显禁忌症,在超声引导下行经皮肾穿刺活检术,病理报告:符合糖尿病肾病。患者拒绝应用糖皮质激素治疗,经告知病情预后及目前可行的治疗方案后,患者同意口服昆仙胶囊治疗。初始计量为2粒,3/日,餐中服用,以减少对胃黏膜的刺激。一周后复查血常规、肝功能正常,24h尿蛋白降至2.45g/24h,双手指关节红肿热痛减轻,双下肢无水肿,腰酸乏力较前改善,继服前量。3个月后复查血常规、肝功能正常,复查24h尿蛋白降至0.87g/24h,遂减量为2粒,2/日。半年后复查血常规、肝功能正常,复查24h尿蛋白降至0.56g/24h,减量为1粒,3/日。1年后复查血常规、肝功能仍正常,复查24h尿蛋白降至0.36g/24h,予1粒,2/日长期维持治疗至今。讨 论糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病,是糖尿病主要的微血管并发症之一。国外研究资料显示,糖尿病患者发展为终末期肾病的发生率约为10/1000人年,合并大量白蛋白尿者终末期肾病的发生率接近60/1000人年。目前我国尚缺乏全国性糖尿病肾病流行病学调查资料。文献报道国内2型糖尿病患者糖尿病肾病患病率为10%-40%。大部分死亡是由于心血管事件导致。早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展,对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。在我国,糖尿病肾病约占各种 终末期肾病患者原发病因的 16.4%。治疗手段包括,饮食治疗,控制血糖等,但是疗效不理想。尤其是合并类风湿关节炎,临床治疗更是棘手,且容易复发。昆仙胶囊给类风湿关节炎合并糖尿病肾病患者提供了新的武器。该药由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子四味中药组成,功擅补肾通络,祛风除湿。本例患者口服昆仙胶囊取得较好疗效,机制可能包括增加肾血流量、降低肾小球毛细血管通透性,改善受损组织血液供应,从而使肾小球基底膜漏过蛋白减少,肾小管重吸收作用增加达到消除蛋白尿的作用。至于其发挥抗风湿、降低糖尿病肾病蛋白尿作用的具体有效成分,还需进一步深入研究。参考文献1、2019年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南。
一、反映甲状腺功能的指标 血清促甲状腺素(TSH) 血清总甲状腺素(TT4) 血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3) 血清游离甲状腺素(FT4) 血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)二、反映甲状腺免疫异常的指标(甲状腺自身抗体Thyroid autoimmune antibodies:TAA)TRAb、TPOAb、TgAb三、TSH、T3或T4异常与疾病诊断TSH降低,T3 T4升高,临床甲亢TSH轻度降低,T3 T4正常,亚临床甲亢TSH升高,T3 T4降低,临床甲减TSH轻度升高,T3 T4正常,亚临床甲减(一)、TSH测定临床意义TSH是诊断甲亢和甲减最早期、最敏感的指标,发现亚临床疾病,特别是亚临床甲亢。TSH是甲亢、甲减和甲状腺结节治疗过程中的重要监测指标TSH是监测原发性甲亢抗甲状腺药物治疗效果,TSH靶值 :正常范围上1/2TSH是监测原发性甲减L-T4替代治疗效果,TSH靶值:正常范围下1/2,(老年人偏高)TSH是监测甲状腺结节L-T4抑制治疗效果,TSH靶值:正常范围下1/2TSH是监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗效果重要指标,TSH靶值:分化型甲状腺癌低危患者 0.1~0.5 mIU/L分化型甲状腺癌高危患者 <0.1 mIU/L分化型甲状腺癌低危患者:指手术及碘131清除治疗后无局部或远处肿瘤转移,肿瘤切除完全,无局部浸润,无恶性度较高的组织学特点及血管浸润,治疗后第一次行碘131全身扫描(WBS)时未见甲状腺外碘131摄取。分化型甲状腺癌高危患者:指肉眼可见肿瘤浸润,肿瘤切除不完全,有远处转移,或碘131清除治疗后碘131全身扫描时可见甲状腺外碘131摄取。TSH是甲状腺疾病流行病调查的一线指标,TSH异常者,再行T3 、T4的检测中枢性甲减的诊断:原发性甲减当FT4低于正常时,血清TSH应>10mIU/L;若TSH正常或轻度增高,应疑及中枢性甲减。不适当TSH分泌综合征:甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高时需考虑本病,但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题(二) TT4测定临床意义 测定方法:RIA、化学发光免疫分析和酶联免疫分析等。 特点:主要反映血清结合T4(占TT4的99.98%)水平。对甲功减低和体内碘水平变化敏感。 正常值:参考各实验室值,与年龄有关。 升高:甲亢、甲状腺炎、高TBG、高碘储备。 降低:甲减、血清TBG降低、缺碘,严重的肝、肾等全身性疾病。(三)血清TT3测定临床意义 测定方法:RIA、化学发光免疫分析和酶联免疫分析等. 特点:反映血清中结合T3(约占TT3的99.7%)的水平。对甲功亢进敏感。 正常值:参考各实验室值,正常水平随年龄降低。 升高:甲亢、各种甲状腺炎、血清TBG升高。 降低:原发或继发甲减、血清TBG降低、抑制T4向T3因素(低T3综合征)。(四)血清FT4测定临床意义 方法:RIA、化学发光免疫分析、酶联免疫分析等。 特性:不受血清中TBG影响,但有的方法仍受轻度影响;含量微,FT4约占TT4的0.02%。 升高:甲亢、甲状腺炎和优甲乐(L-甲状腺素)治疗等。妊娠(只限某些试剂盒)。 降低:甲减、严重全身性疾病。 影响因素:有的试剂盒受血清白蛋白浓度影响。(五)血清FT3测定临床意义 方法:RIA、化学发光免疫分析、酶联免疫分析等。 特性:不受血清中TBG影响。但有的方法仍受轻度影响;含量微,FT3约占TT3的0.3%。 升高:甲亢、各种甲状腺炎、甲状腺片(含T3)治疗等。 降低:原发或继发甲减、引起低T3综合征的因素。 影响因素:有的试剂盒受血清白蛋白浓度影响。(六)T4和T3甲状腺素( Thyroxin,T4):全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸(Triiodothyronin,T3)ü 20%直接来自甲状腺ü 80%在外周组织中由T4经脱碘转化而来ü T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式T4、T3测定的意义T4、T3 反映甲状腺功能状态最佳指标。甲亢时增高,甲减时降低,一般呈平行变化甲亢ü T3增高常较T4增高出现更早ü T3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢复发诊断更敏感ü T3型甲亢诊断主要依赖于T3,T4可不增高ü T4型甲亢诊断主要依赖于T4,T3可不增高甲减ü T4降低更明显,早期T3可正常ü T4在甲减诊断中起关键作用 ,全部来自甲状腺ü 许多严重的全身性疾病可有T3降低(低T3综合征)四、甲状腺自身抗体(TAA)(一)TSH 受体抗体(TSH Receptor Antibody:TRAb)TRAb的分两型:TSAb—TSH受体刺激性抗体 (thyroid-stimulating antibody);TSBAb—TSH刺激阻断性抗体(TSH-stimulating blocking antibody)。TRAb检测的临床意义诊断Graves 病(GD)和甲功正常的GD眼病,95%未经治疗的GD患者TRAb阳性。预测GD停药是否复发:抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%以上,抗体阴性的预测意义不大。母体的TRAb可以通过胎盘,导致胎儿或新生儿发生甲亢(1-2%)。在孕前、孕早期和后3个月应监测TRAb,TRAb高度阳性监视胎儿和新生儿的甲功。下述情况孕期应测TRAb:ü 曾因GD接受过放射性碘或手术治疗的妇女ü 近期应用ATD治疗GD的妇女(二)甲状腺过氧化物酶抗体 (Thyroperoxidase Antibody )—TPOAb 以前称作微粒体抗体(TMAb) 一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体(IgG型为主) 对甲状腺细胞有细胞毒性作用,参与组织破坏过程,与甲状腺功能低下有关 高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原,RIA、ELISA及ICMA检测,敏感性和特异性明显提高 阳性切点值(cut-off value)变化很大,各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而异(三)甲状腺球蛋白抗体 (Thyroglobulin Antibody)—TgAb 一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体 认为TgAb对甲状腺无损伤作用 Tg和TgAb均是高度异质性的,测定方法的标准化极其困难 测定方法与TPOAb相似,敏感性显著增高(四)TPOAb和TgAb的意义自身免疫甲状腺炎 (AIT)的标志性抗体,阳性提示为自身免疫病因,可诊断AIT,TPOAb ≥ 50 IU/L, TgAb ≥ 40 IU/L 在AIT中阳性率几乎达到100% TPOAb和TgAb常常相伴出现,单纯TgAb阳性对甲减的预测意义不大,在监测AIT时常常首选TPOAb GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性 甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%,女性高于男性,老年人阳性率增加自身免疫甲状腺炎 (Autoimmune thyroiditis:AIT)淋巴细胞浸润(广义)=TPOAb阳性自身免疫甲状腺病 (Autoimmune thyroid diseases:AITD)淋巴细胞浸润+甲功异常(狭义)AIT=AITD桥本甲状腺炎:TPOAb和/或TgAb阳性甲状腺肿大甲亢期、甲减期、亚临床甲亢
同位素甲状腺扫描时,冷、凉、温、热结节的含义是什么?由于甲状腺对放射性碘(131I)或锝(99mTc)有特异的吸收功能,临床上常用以显示甲状腺的位置、形态、大小。由于甲状腺的不同病变对同位素的吸收量不同,因此同位素可用以显示甲状腺病变的位置、范围和功能状态。甲状腺扫描的报告分为:①热结节:提示结节摄取碘的功能高于正常甲状腺腺体。发生甲状腺癌的机率极小。②温结节:提示结节的吸碘功能与正常腺体接近,多见于良性甲状腺瘤、结节性甲状腺肿等,发生甲状腺癌的机率亦小(一般在15%以下)。③凉结节:结节部位放射性分布低于周围正常组织,表示摄碘功能低下。④冷结节:结节处的放射性分布明显低于正常腺体,接近于无摄碘功能,常见于甲状腺腺瘤出血囊性变,发生甲状腺癌的机率大于温结节(7。1%~54。5%)。
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