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Sublay法无张力修补术治疗腹壁切口疝(附21例报告)
腹壁切口疝是腹部手术后的远期并发症之一,其发生率约为2%~11%,若切口感染疝的发生率可增加至23%[1,2],而直接修补腹壁切口疝的手术失败率可高达30%~70%。对于中等以上的腹壁切口疝,目前大部分国内外疝学家都主张首选人工材料修补[3]。我院自2003年至2009年共应用人工材料实施Sublay无张力修补术治疗腹壁切口疝21例,报告如下。临床资料一、一般资料21例患者中,男性13例,女性8例,年龄27~75岁,平均57岁。其中经腹直肌切口8例,下腹部正中切口7例,上腹部正中切口3例,旁正中切口3例。初次疝修补19例,第2次疝修补2例。根据中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组的切口疝分类[4]:中切口疝7例,大切口疝10例,巨大切口疝4例。21例患者中并存慢性支气管炎8例,前列腺肥大5例,冠心病11例,高血压10例,糖尿病7例,脑梗塞2例。二、术前准备对于有合并症的患者术前控制血压、血糖,抗生素治疗肺部感染,改善全身状况,消除疝促发因素。对于4例巨大腹壁切口疝患者,术前还纳疝内容后腹带加压包扎1~2周,行肺功能测定和血气分析,停止吸烟,进行胸廓锻炼、膈肌锻炼,改善心肺功能。术前留置尿管和胃管,术前30m均预防性应用广谱抗生素。三、手术方法21例患者均采用聚丙烯网片行Sublay无张力修补(肌后修补法)术,15例采用持续硬膜外麻醉,6例采用全身麻醉。手术方法:麻醉后患者平卧位,术区消毒、铺巾,沿原切口逐层切开皮肤及皮下组织,并切除原切口瘢痕组织。充分游离皮下组织,解剖疝囊,松解粘连。显露疝环,向疝环周边游离腹直肌与后鞘之间或腹直肌与腹膜之间的间隙,使超过疝环边缘5cm以利于铺平补片。游离腹直肌前鞘至疝环外3cm以方便缝合固定补片。切除多余疝囊后关闭腹膜及腹横筋膜,将补片置于腹直肌后鞘或腹膜前间隙中覆盖缺损,补片与疝环边缘重叠至少5cm,用1-0 Prolene线将补片边缘与腹直肌后鞘缝合固定。根据腹壁松弛程度及腹壁缺损大小,行①加固法(Reinforcement)9例:放置补片后将疝环边缘肌腱膜做减张缝合,将补片外缺损直接缝合加固;②桥接法(Bridge)12例:对缺损较大无法直接缝合加固者不关闭缺损,只将疝环边缘肌腱膜与补片作间断缝合固定,固定间距2~3cm。为保持补片平整,固定时可将腹直肌前、后鞘向内侧适当牵拉。彻底止血,皮下与补片间放置引流管接负压引流球,切口旁另戳孔引出,缝合皮下、皮肤。四、术后处理术后卧床休息2~3d,术后前3天进流食或半流食。引流量少于10 ml/d时,拔除引流管。术后鼓励早期适当下床活动,要求腹带加压包扎3~6个月,尽早恢复正常活动,6个月内禁止重体力劳动。结果21例患者中,术后肠功能恢复时间1~4d,平均1.86d,腹壁引流管拔管时间3~9d,平均5.05d,住院时间9~17d,平均12.76d。住院期间肺部感染2例,泌尿系感染1例,切口感染1例,血清肿3例,经保守治疗均痊愈,无心律失常、呼吸衰竭、肠梗阻及腹腔间隙室综合征等并发症出现,无死亡病例。除1例患者术后13个月后死于脑出血外均获随访,随访时间5~60个月,平均23个月。随访结果显示,21例患者中,5例(19%)有术后慢性疼痛,其中仅有1例(5%)需间断口服镇痛药物;3例(14% )有腹壁异物感,1例(5% )术后22个月后复发,其余患者随访至今未出现复发但有3例(14%)出现手术修补区域的局部膨出。讨论采用人工材料补片进行缺损修补是腹壁切口疝手术史上的一座里程碑。开放式腹壁切口疝无张力修补曾有4种方法:inlay法(疝环内修补法)、onlay法(肌前修补法)、sublay法(肌后修补法)和underlay法(腹腔内补片修补法),也有少数国外学者将后者归入sublay法。由于inlay法术后复发率太高,有统计复发率高达50%~80%,目前已弃用;onlay法是将补片放在筋膜浅层,手术操作简单,但复发率相对较高,有统计复发率为13%~30%,原因可能为补片的前方没有坚强的组织遮盖,当腹腔内压力升高、组织强度减小时,补片被顶出或移位,导致复发,亦有不少病人术后有较长期的腹壁异物感;underlay法是将补片置入腹腔内修补,对于腹腔内没有严重粘连的病人,这种方法操作简单,创伤小,在四种方法里复发率最低,目前在临床上应用越来越广,但手术需要应用价格昂贵的防粘连补片,且手术操作需进入腹腔,有损伤腹腔脏器的危险。Sublay法多用于下腹壁切口疝,是在腹直肌与后鞘之间或腹直肌与腹膜之间对缺损进行修补,补片置于肌肉后,在腹内压作用下使补片紧贴于肌肉的深面,便于血运丰富的肌肉及结缔组织长入与其融合,使补片在腹壁内永久性固定而加固腹壁,另外补片前腹壁肌肉的收缩可减弱或抵消腹内压对补片作用,有效防止复发,据统计复发率小于10%或更低,目前认为该手术方法对腹腔内脏器影响最小,是最为牢固的修补方法之一。我们体会,Sublay法无张力修补术应注意以下几点:(1)严格把握手术时机。对于切口无感染史的病人宜在切口愈合后6个月后行修补手术,切口有感染史的病人宜在感染控制和切口愈合后1年后行修补手术。手术过早或术前准备不足极易使残余感染再次暴发,致手术失败。(2)严格无菌操作。术中应尽量用电凝止血,不做大块结扎,减少线头等异物,保持创面清洁,防止术后感染及窦道形成;缝合时,应用可吸收缝线,缝线松紧度适当、均衡,使切口张力均匀、牢固性好。(3)彻底消灭死腔。术中尽量保护疝环边缘组织,待整个疝环显露后再根据修补需要进行适当修整,以求疝环边缘组织与补片缝合确实、有效。充分游离出疝环周围正常的浅筋膜组织,使人造补片牢固地缝合在其下方,补片与腹膜紧贴,不留间隙。(4)保证关闭腹膜。游离疝囊时尽量保留,适当裁剪,保证关闭腹膜使腹膜保存完整,避免补片接触腹腔内脏器造成粘连甚至肠瘘发生。如果腹膜缺损过大确实无法完整关闭,补片应选用防粘连复合补片。腹壁缺损较大者尽量行桥接法修补缺损,桥接法可以做到真正意义上的无张力修补。(5)放置补片做到无张力,不卷曲。尤其注意补片应在各个方向超越缺损至少边缘5cm[5],近年也有国外疝学家甚至主张应超过缺损边缘8cm [6]。我们早期复发的1例主要原因是补片边缘未能达到要求导致一侧复发。补片要保持一定紧张度,不宜过于松弛,以免手术修补区域出现局部膨出。参考文献[1]Mudge M,Hughes LE. Incisional hernia: a 10-year prospective study of medicine and attitudes[J]. Br J Surg,1985,72(1):70-71.[2]Flum DR,Horvath K,Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis[J]. Ann Surg,2003,237 (1):129-135[3]Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia[J]. Ann Surg,2004,240 (4):578-583[4]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案(草案).中华普通外科杂志,2004,9:347-349[5]Ohana G,Bramnik Z,Miller A,et al. Treatment of large incisional abdominal wall hernias, using a modified preperitoneal prosthetic mesh repair[J]. Hernia,2006,10(3):232-235[6]Kingsnorth A. The management of incisional hernia[J]. Ann R Coll Surg Engl,2006,88(3):252-260