许茜
主任医师
科主任
产科张荣君
主任医师
产科主任
产科张战红
主任医师
业务副院长
产科刘爱敏
主任医师 教授
3.7
产科吕红娟
主任医师 副教授
3.6
产科管淑梅
主任医师
3.6
产科范冬梅
副主任医师 副教授
3.6
产科孙越
副主任医师 副教授
3.6
产科李玲
副主任医师 副教授
3.6
产科刘晓宁
主任医师
3.6
刘振红
主任医师
3.6
产科刘爱民
主任医师
3.6
产科申彩霞
主任医师
3.6
产科王勇
副主任医师
3.6
产科谢永红
副主任医师
3.5
产科何云
副主任医师
3.5
产科包蓬勃
副主任医师
3.5
产科刘晓玲
副主任医师
3.5
产科孙芳
副主任医师
3.5
产科李发红
主治医师
3.5
于飞
主治医师
3.5
产科朱新玲
主治医师
3.5
产科林莹莹
医师
3.5
产科赵鑫
医师
3.5
产科迟永春
医师
3.5
产科韩姗姗
医师
3.5
产科董小瑛
医师
3.5
产科王琨
医师
3.5
产科张睿怡
医师
3.5
中医妇产科刘红梅
副主任医师
3.3
问题34:妊娠期甲状腺毒症的病因?妊娠期甲状腺毒症患病率为1%,其中临床甲亢占0.4%,亚临床甲亢占0.6%。分析病因,Graves病占85%,包括妊娠前和新发Graves病;妊娠甲亢综合征(Syndromeof Gestational Hyperthyroidism,SGH)也称为一过性甲亢(transienthyperthyroidism),占10%;甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%[53,54]。 推荐7-1:T1期血清TSH<0.1mIU/L,提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做131碘治疗。(推荐级别A)问题35:妊娠甲亢综合征(SGH)的诊断?SGH发生在妊娠前半期,呈一过性,与hCG产生增多,过度刺激甲状腺激素产生有关[54]。临床特点是8~10周发病,心悸、焦虑、多汗等高代谢症状,血清FT4和TT4升高,血清TSH降低或者不能测及,甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐(Hyperemesis Gravidarum)相关,30~60%妊娠剧吐者发生SGH。妊娠剧吐临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐,体重下降5%以上,伴有脱水和酮症,血清hCG水平升高,发病率0.5~10/1000[55]。Tan等报告39例妊娠甲亢合并妊娠剧吐,妊娠8~9周FT4升高至40pmol/L,妊娠14-15周FT4恢复正常,妊娠19周TSH仍处于被抑制状态。SGH需要与Graves病甲亢鉴别,后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。推荐7-2血清TSH<0.1mIU/L,FT4>妊娠特异参考值上限,排除妊娠甲亢综合征(SGH)后,甲亢诊断可以成立。(推荐级别A) 问题36:妊娠甲亢综合征的处理?SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐,纠正脱水,维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗[56],因为一般在妊娠14~18周,血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时,可以短期使用ATD(如PTU)。Graves病甲亢不易缓解,需要ATD进一步治疗。推荐7-3:妊娠甲亢综合征(SGH)与胎盘分泌过量的hCG有关,治疗以支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。(推荐级别A)问题37:Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择?如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,有下述推荐要点:⑴患者TRAb高滴度,计划在两年内怀孕者,应当选择甲状腺手术切除。因为应用131碘治疗后,TRAb保持高滴度持续数月之久,影响胎儿的质量[57];⑵131碘消甲治疗前48小时,需要做妊娠试验,核实是否怀孕,以避免131碘对胎儿的辐射作用;⑶甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗,使血清TSH维持在0.3~2.5mIU/L水平。如果Graves病患者选择ATD治疗,有下述推荐要点:⑴甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)对母亲和胎儿都有风险;⑵MMI有可能致胎儿畸形的风险,所以建议计划怀孕前停用MMI,改换PTU。妊娠T1期优先选用PTU,MMI为二线选择;⑶T1期过后,再改换为MMI,避免PTU的肝脏毒性发生。 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关[58,59]。甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关[60]。 推荐7-4:已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后怀孕,以减少妊娠不良结局。(推荐级别A) 问题38:控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物?常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种:MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报告,主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”,包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形[61]。所以在怀孕前和妊娠T1期优先选择PTU,避免使用MMI。但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害,甚至导致急性肝脏衰竭,建议仅在妊娠T1期使用PTU,以减少造成肝脏损伤的几率[62]。所以,除T1期外,优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10:1到15:1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg )。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说,ATD起始剂量如下:MMI5~15mg/天,或者PTU 50~300mg/天,每日分次服用。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能)。 β肾上腺素受体阻断剂,普萘洛尔20~30mg/天,每6-8小时服用,对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻滞剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关,使用时应权衡利弊,且避免长期使用[63]。β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。,推荐7-5:控制妊娠期甲亢,T1期优先选择PTU,MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。(推荐级别E) 推荐7-6:控制妊娠期甲亢,不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量,导致胎儿出现甲减。(推荐级别D) 问题39:妊娠期甲亢控制的目标?抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响,应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每2~4周监测一次TSH和FT4,达到目标值后每4~6周监测一次[64]。应该避免ATD的过度治疗,因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能[65]。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标,因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清TT3作为监测指标,因为有文献报道母体TT3达到正常时,胎儿的TSH已经升高[66],但是T3型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看,Graves病甲亢在妊娠T1期可能加重,此后逐渐改善。所以,妊娠中后期可以减少ATD剂量,在妊娠T3期有20~30%患者可以停用ATD[67];但伴有高水平TRAb的孕妇除外,这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后[68]。 推荐7-7:妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。(推荐级别B) 推荐7-8:应用ATD治疗的妇女,FT4和TSH应当每2~6周监测一次。(推荐级别B) 问题40:妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢? 妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是:⑴对ATD过敏;⑵需要大剂量ATD才能控制甲亢;⑶患者不依从ATD治疗。如果确定手术,T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度,以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性[69]。推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50~100mg/天)行术前准备[70]。 推荐7-9:妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要,甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。(推荐级别A) 问题41:孕妇TRAb滴度测定的意义? TRAb滴度是Graves病活动的主要标志。TRAb滴度升高提示可能发生下列情况:①胎儿甲亢;②新生儿甲亢;③胎儿甲减;④新生儿甲减;⑤中枢性甲减。上述并发症的发生依赖下述因素:①妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减[66,67];②过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关[68];③在妊娠22~26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿甲亢的危险因素[71];④95%活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高,并且在甲状腺切除手术后依然持续升高[57]。妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证[72]:①母亲有活动性甲亢;②放射性碘治疗病史;③曾有生产甲亢婴儿的病史;④曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢[69]。在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇,胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%,如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率[73]。 妊娠24~28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访,最好与母婴治疗医师合作。所以有人推荐在妊娠24~28周时检测[74],因为抗体浓度一般在妊娠20周时开始降低。 推荐7-10:如果Graves病甲亢,或者既往有Graves病病史,应当在妊娠24~28周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。(推荐级别B) 问题42:胎儿和新生儿甲亢的诊断?Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。Mitsuda报告230例Graves病妊娠妇女,其中新生儿甲亢(包括亚临床甲亢)发生率5.6%,新生儿一过性甲减占10.7%。母体甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿,刺激胎儿甲状腺,引起甲亢。主要发生于存在高滴度TRAb(TRAb>30%或者TSAb>300%)的Graves病妇女。通常于T2期发病,先有胎儿甲亢,出生后为新生儿甲亢。新生儿体内的TSAb平均持续1个月,可以延至产后4个月。随着新生儿TSAb消失,甲亢缓解。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/分,持续10分钟以上。(胎儿心率的正常值是:妊娠21~30周,心率140次/分;妊娠31-40周,心率135次/分)。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征,发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法,不同胎龄的甲状腺体积已有报告。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓[75,76]。 新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10天左右出现,由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在,症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿,如存在功能性甲状腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发于TSH受体突变所致的新生儿甲亢家族史等,在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能。出现明显甲状腺毒症,血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高,TSH降低即可诊断新生儿甲亢。 新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他支持对症处理。由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性,当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常。 推荐7-11:对存在高滴度TRAb的孕妇,需要从T2期开始监测胎儿心率,超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿,应密切监测其甲状腺功能。 问题43:Graves甲亢哺乳期如何治疗?哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因,应当首选MMI。MMI剂量达到20~30mg/天,对于母婴都是安全的[77]。PTU可以作为二线药物,300mg/天也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药,并且监测婴儿的甲状腺功能。 推荐7-12:哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI,20~30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用。(推荐级别A)
早孕期流产并不罕见。国内外很多医学专家进行了大量研究,希望能找到早期流产的原因。至今,尽管还不能说已完全了解清楚,但“早孕流产是自然淘汰过程”这一观点已被普遍接受。通常流产发生的时间越早,越可能是染色体异常所致。在早孕期流产者中,50%以上的原因是胚胎存在染色体异常,中孕期流产约35%存在染色体异常。毋庸置疑,这类染色体异常导致的流产没有任何保胎的价值,而且能够成功保胎的几率也很小。 自然受孕多不需要补充孕酮 在自然受孕情况下,妊娠前6周孕妇体内孕酮水平由卵巢黄体产生且水平较低,仅为10~20纳克。妊娠8周后,随着能够分泌孕酮的胎盘逐渐形成,孕酮水平才逐渐升高。不过在人工授精的特殊情况下,因胚胎需要孕酮扶植,通常要额外补充孕酮并在早期达到40纳克左右。临床上有不少准妈妈混淆了上述两种情况,尽管是自然受孕也要求反复监测孕酮水平,进而大剂量补充孕酮,令医生哭笑不得。 还有一种情况是没有看清孕酮监测剂量单位带来的误会。目前临床常用的不同试剂盒有的单位为纳克,有的则是纳摩尔,因此最好请医生帮助换算为相同单位后再进行比较。 孕酮缺乏所致早期流产较少见 导致孕早期流产的原因很多,除染色体异常外,还有一些慢性疾病、子宫畸形等情况。尽管孕酮水平过低也是孕早期流产的原因之一,但很少见,以至于产科最权威的《William产科学》竟未将其列在常见的早孕期流产常见原因之列。对于孕酮水平低下和胚胎发育不良这两个因素,到底是先有孕酮缺乏造成胚胎发育不良,还是胚胎发育不良影响了孕酮水平,目前普遍认为是未知的。 因此,早孕期补充孕酮仅适用于一些特殊的孕妇,如黄体功能欠缺者、孕早期卵巢手术后。对于既往有自发性早产史以及妊娠中期发现宫颈管缩短的患者,可推荐使用特殊类型孕激素制剂,预防早产的发生;对于大多数自然妊娠的准妈妈,孕早期反复监测并补充孕酮是没有必要的
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