一、怎么吃 总体来说,服药剂量根据INR ( 国际化标准比值) 值调整华法林钠用量。 华法林钠的初始剂量( 第一天) 建议2.5一3.75mg( 即1片或1片半) ,第二天以后每天一片、一天一次口服。一般情况下5~7天后INR可达2.0; 对大于65岁的老年人、近期有脑梗塞或脑出血的高危患者,应从I.25mg ( 半片) 开始。每天一次。一次半片口服,一般情况下5~7天后INR可达I.6; 不推荐使用初始冲击量(即第一天2-3片一次服用后改为以后每天1片的服药方式) ,因为可能使机体蛋白C活性下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓形成。 二、下次服药剂量根据INR值进行 INA值低于1.8者。华法林钠每天增加半片;INR值高于3.0,华法林钠每天减少半片。 例如1:前二次测得INR为(1.8、2.0),问下次服药剂量? 答案: 可以维持原剂量,继续监测。 例如2: 前两次测得INR值为INR(1.8、 1.6),问下次服药剂量? 答案: 在现在服药剂量的基础上加量半片;如原来服药I 片,现改为每天服药1片半,或者改为1片、1片半 间隔服用。 例如3: 前两次测得INR值为iNR(2.8、3.2),问下次服药剂量? 答案: 在现在服药剂量的基础上减少半片;如原来服药1片, 现改为每天服药半片。或者改为1片、半片间隔服用。 三、如何监测INR 1. 开始用药前常规测定INR: 2、开始用药第3天也必须测定INR,凝血酶原其半衰期约为72小时,口服华法林真正起作用至少需要3天。如果第三天测INR在I . 5以下,应增加1 . 25mg( 半片),如果INR在1.5以上,可以暂时不增加剂量。 第1周至少查2~3次INR,2-4周改为每周1 -2次。4周后INR达到( 2.0-3.0 ) 并稳定后(连续两次),每2周查1次INR 。 65岁以上患者对于华法林的敏感性增加。不但体现在出血的风险增加,还表现在同样的INR水平,老年人获得的实际抗栓水平更高,因此,可以考虑将华法林剂量调整为 INR 1. 6-2. 50 四、吃多久 对有瓣膜病变、或已行瓣膜置换、房颤患者终生服用华法林钠。 对明确诊断为下肢深静脉血栓的患者,维持达标状态的华法林口服6-12个月。 合并肿瘤的深静脉血栓的病人。建议长期口服华法林钠。 对于明确诊断或高度怀疑下肢DVT 的病人,应该从抗凝治疗( 低分子肝素钙、依诺肝素等) 的第1天起开始口服华法林钠,合用至少5天,直到达到目标( INR 达到2.0-3.0 ) 方可停止肝素的应用。停用肝素,维持华法林口服6-12个月。 对于预防静脉血栓而应用抗凝治疗的病人可以考虑口服华法林钠3个月。 五、吃多了怎么样? 警惕口服华法林钠的危险 对年龄大于65岁,先前发生过脑出血或胃肠道出血。共存的肝、肾功不全和同时应用抗血小扳药物的患者尤为提高警惕,此类患者是出血并发症的高危人群。 患者在用药过程中出现牙龊出血、无明显碰撞出现皮下瘀斑、四肢伤口出血不易停止等轻微症状时应引起注意,及时就医查验INR、PT,告知医护人员处理,以免进一步造成颅内、内脏出血等危及生命的严重并发症。 六、漏服药物怎么办 如果您因为工作较忙。而偶尔忘记按时服用药物的话。不要试图一天就把自己没吃的药物一次性全部服用。这样会明显增加出血的风险的,您只需当天按常规剂量继续服用即可。千万不可自行加量。 七、吃多了怎么办 1、INR (3. 0-5.0) 无出血。又不需要快速恢复INR,那么可只减少剂量或停药一次后减少剂即可; 2. INR (5.0-9.0) ,没有明显出血。有两种处理方法:A、如果没有其他引起出血的危险因素,停华法林1-2次后减少剂量。 B,立即停药并应用vitkl 10-25mg,可在24h内使升高的INR迅速下降;INR值降到达标后(INR2. 0-3. 0)减少剂。 3、INR ( ≥10.0) 输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物、静脉使用vitk1 10-40mg或静脉推注重组凝血因子VIla;INR值降到达标后(INR2. 0-3. 0)减少剂量; 4、INR值达标后(INR2,0-3. 0),停华法林后,大约要4天INR才能恢复至正常水平。 八、哪些因素会影响华法林 影响因素多:基因、年龄、体质,肝功能、饮食。 中草药如当归根、红花、甘草、芸香、枸杞子、红花、丹参、银杏叶、灵芝;食物如茴香、芹菜、大蒜、生姜、菠萝、丁香、洋葱等可增强华法林的抗凝作用,具有潜在出血风险。 人参、绿茶及低糖高蛋白饮食会降低华法林的抗凝效果 以上食物、药物偶尔食用时可以不用特别担心,长期大量食用的话建议您根据情况增加复查血液指标的次数,以免您服用的药物过量或者剂过低而起不到抗凝的作用。 本文系田珂医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,DVT)治疗中,虽然抗凝、手术取栓作为经典的方法仍为临床应用 [1],近年来导管直接溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)治疗髂股静脉血栓,显示出更好的临床效果与安全性而得到广泛应用[2]。但对于血栓累及腘静脉及以下深静脉血栓的混合型DVT,各种疗效尚不理想,尝试由小隐静脉穿刺,导管直接溶栓治疗急性混合型下肢DVT,取得较好的临床治疗效果,汇报如下。一、资料和方法(一)、一般资料对37例发病一周内急性混合型DVT患者采用经外踝小隐静脉起始段穿刺,选择性插管置溶栓导管于深静脉血栓,持续尿激酶直接溶栓。其中,男性21例,女性16例。年龄36~80(64.68±11.71)岁。发病时间8~168(91.14±38.81)h。(二)、诊断方法全组患者均行患肢深静脉顺行造影,明确血栓部位和范围,以及小隐静脉走向:患者取头高脚低30o位,患肢踝关节上扎止血带以阻断浅静脉回流。头皮针穿刺足背远端浅静脉,弹簧推注器持续注入48%复方泛影葡胺60~120ml,在透视下,连续摄取小腿、大腿以及骨盆静脉影像,最后放开止血带显示小隐静脉走向并摄片。(三)、治疗方法1.经小隐静脉穿刺导管直接溶栓患肢外踝与跟腱连线中点做1cm小切口,暴露小隐静脉起始段,插入4F鞘。DSA下,先进入带0.035交换导丝4F直头导管,选择性插管从小腿交通枝进入深静脉、或沿小隐静脉直接进入腘静脉,继续上行插过血栓近心段头部,交换合适灌注段4F溶栓导管,至灌注段完全插入血栓近段内,换入溶栓导管芯(Unifuse,带芯侧裂隙灌注的溶栓导管)[3]。5-10万IU/小时尿激酶持续注入直接溶栓。溶栓期间,每6-8小时动态监测血浆纤维蛋白原浓度,12-24h,经溶栓导管造影观察溶栓效果、外拔调整灌注段在血栓中。如造影显示溶栓满意,深静脉通畅;或血浆纤维蛋白原<0.8g/l;或前后两次影提示溶栓无进展,溶栓结束。全组尿激酶总用量50~325(148.92±70.87)万IU,溶栓时间为48~144(77.70±33.24)h。2.溶栓后静脉残留狭窄的治疗CDT后静脉造影显示存在髂总静脉狭窄、盆腔侧枝循环13例,对有条件的5例行同侧股静脉穿刺球囊扩张成型支架放置治疗。球囊直径8-12mm,先行预扩。支架直径10-14mm,长度10-12cm。治疗后髂静脉管腔通畅,狭窄消除,盆腔代偿侧枝明显减少或消失(图3)。3.抗凝治疗抗凝治疗始终伴随溶栓期间及后续治疗。CDT同时,予低分子肝素5000IU皮下注射,每12小时一次,连续5~7天。最后2天始口服华法令抗凝,门诊治疗半年以上。调节PT延长1.5~2.5倍,INR在1.5~2.5。(四)、疗效观察治疗前后量健、患侧大腿、小腿最粗处周径差,静脉造影,以判断疗效。静脉通畅率评估参考Porter和Moneta[4]提出的标准。静脉通畅评分:患肢每段静脉(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉)完全通畅0分,部分通畅1分,不通畅2分;静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分—溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。(五)、统计学方法治疗前后健患侧大、小腿周径差以均数±标准差表示,用配对t检验分析;静脉通畅评分差异用符号秩和wilcoxon检验分析。P<0.05< span="">表示有显著差异,采用SPSS13.0统计软件包。二、结果全组治疗前后健、患侧大腿周径差分别为6.07±2.77cm、3.07±2.44cm, 差异有统计学意义t=4.943, p<0.01;小腿周径差分别为4.72±2.18cm、2.11±1.41cm。差异有统计学意义t=6.108,p<0.01。治疗前后静脉造影比较,溶栓前静脉通畅评分9.43±2.48分,溶栓后4.76±1.96分,前后差异有统计学意义t=8.995, p<0.01。导管溶栓后静脉通畅率50.17%±15.12%(图1,2)。三、随访获随访22例(59.46%)。随访时间6~18(11.73±4.13)个月。末次随访健、患侧肢体大腿周径差为2.04±1.64cm,与治疗前差异统计学意义(t=7.691, p<0.01)。小腿周径差1.31±0.94。与治疗前差异有统计学意义(t=6.909, p<0.01)。随访静脉造影显示,静脉通畅评分3.91±1.80,与治疗前相比显著改善Wilcoxon W=262,p<0.01< span="">。静脉通畅率59.69±15.37%(见表)。随访病例中,无血栓复发、肺动脉栓塞等并发症。表 各阶段静脉通畅评分及通畅率表通畅评分静脉通畅率Wilcoxon W,P溶栓前9.43±2.48——溶栓后4.76±1.9650.17%±15.12%W=817, p<0.01随访3.91±1.8059.69±15.37%W=262,p<0.01四、讨论(一)、导管直接溶栓溶栓导管置管入路的探讨CDT因溶栓导管直接插入血栓,灌注溶栓药物与血栓高浓度充分接触,提高了溶栓效果与速度,尽可能地保护了深静脉瓣膜,促进侧枝开放,改善静脉回流;溶栓药局部血栓内灌注使其进入体循环减少而降低了出血并发症。该方法已成为治疗急性下肢DVT的主要选择方法[5,6]。根据血栓形成部位与范围的不同,早期溶栓导管置管入路有经颈静脉、健侧股静脉或大隐静脉,用于短段髂股静脉血栓溶栓,其虽然操作简单方便,但导管方向逆静脉血流与静脉瓣膜方向,治疗过程可能损伤静脉瓣膜,对于长段血栓溶栓效果不佳。近年来经患侧股静脉、腘静脉穿刺置管直接溶栓,避免了上述缺陷,得到推广[7]。然而当血栓累及腘静脉及以下时往往疗效不好。腘静脉置管的俯卧体位使年长体弱与行动不便的患者较难承受,对此有报道改进从患侧大隐静脉置管溶栓获得成功[8]。(二)、小隐静脉穿刺置管溶栓治疗急性混合型DVT的可行性及优点当血栓累及腘静脉及远端深静脉,由于股腘静脉内无血流,超声定位模糊,操作容易损伤周围组织。即使穿刺顺利,加上鞘的长度,导管接触不到腘静脉,无法溶解其中血栓。为解决这个问题,Cragg于1996年报道了经小腿浅静脉穿刺,通过小腿浅深静脉交通枝选择性插管,将溶栓导管置入胫前或胫后静脉并上行于深静脉进行直接溶栓,取得成功[9]。鉴于小隐静脉的解剖特点,其外踝起始段位置固定,于腘窝附近70%汇入腘静脉,10%汇入股深静脉,小腿段与深静脉在踝间线以上0~30cm内有交通枝1~3支占96.8%[10]。笔者对此进行改进,采用外踝1cm小切口,暴露小隐静脉起始段穿刺置鞘,DSA下采用选择性插管技术,将溶栓导管或由小隐静脉经小腿交通枝进入胫前或胫后静脉上行,或沿小隐静脉直接进入腘静脉上行。如能由小腿交通枝进入深静脉,则能溶解部分小腿深静脉及以上深静脉血栓,如导管由小腿交通枝进入深静脉失败,沿小隐静脉直接进入腘静脉,也可以溶解腘静脉及以上深静脉血栓,这是从腘静脉或股静脉穿刺置管所达不到溶栓效果,本组病人尝试采取了这一方法,不但使髂股静脉内血栓得到溶栓,也使大部分的腘静脉血栓和部分小腿深静脉血栓得到溶栓。笔者认为由小隐静脉穿刺上行置管溶栓临床上有以下优点:①操作简单,小隐静脉外踝起始部解剖位置固定,暴露穿刺不受患肢肿胀影响,也避免损伤。②溶栓导管低位进入患肢深静脉,使腘静脉甚至部分小腿深静脉血栓得以溶栓,提高了对于深静脉血栓灌注溶栓的效率,有利于混合型DVT的导管直接溶栓治疗。③插管与留置溶栓期间,病人无需俯卧或特殊体位,适当活动不受限制,适合于肥胖或患肢严重水肿、年老体弱行动不便,并提高了治疗期的生活质量。(三)、导管溶栓后残余髂静脉狭窄的处理下肢DVT导管溶栓后,静脉造影常发现髂总静脉狭窄(May-Thurner综合症)发生,东方人(中国、日本)尤以左侧居多。May-Thurner综合症在深静脉血栓形成原因中扮演重要角色,也是血栓复发的重要因素[11]。溶栓治疗结束后对其施行球囊扩张成型支架置入,解决同侧髂总静脉狭窄,保证静脉流出道通畅,是防止血栓复发,减少深静脉血栓形成后遗症的重要措施[12]。我们对溶栓后发现存在髂总静脉狭窄的5例有条件的患者,经股静脉穿刺途径施行球囊扩张成型支架置入治疗,取得满意结果。由此可见,外踝小隐静脉穿刺,选择性插管直接溶栓治疗急性混合型下肢DVT,既保留了CDT的原来优点,又能对腘静脉及小腿深静脉部分血栓起溶栓作用;治疗过程患者无特殊体位要求,治疗的顺应性强,是临床值得尝试的方法。
全网发布:2012-07-30 02:41 发表者:中日友好医院:刘江涛;商丘市第一人民医院:朱素华 ()淋巴水肿的诊断与治疗根据国际淋巴学会估计,全世界约有1.4亿人患有各类型的淋巴水肿,其中4500万人是肢体淋巴水肿,原发性肢体淋巴水肿为50万—200万,其余为继发性。北京中日友好医院心脏血管外科·电化疗科刘江涛淋巴水肿的发病机理是淋巴系统因发育异常、局部感染、外伤、肿瘤、手术--梗阻或反流,形成淋巴管内高压,淋巴转运功能下降,低产出性衰竭。肢体浅层软组织内体液积聚、继发纤维组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态。患肢反复发作丹毒,促使病情不断加重。晚期的肢体病变组织坚硬如大象之皮,故又称为象皮肿。病情严重者除肢体增粗外常有皮肤赘疣样增生、渗出及溃疡等,甚至致残而丧失劳动能力。根据病情,淋巴水肿可以分为5期:Ⅰ期:除淋巴循环异常外,无水肿,轻度可逆性水肿;Ⅱ期:持续性水肿,平卧或夜间休息时自发性恢复;Ⅲ期:可持续水肿,不能自发性恢复,且逐渐加重;Ⅳ期:纤维化性淋巴水肿,淤滞性疣病,肢体“柱状”;Ⅴ期:肢体严重畸形,象皮肿,结节硬化性皮炎,疣病。