袁义强
主任医师 教授
院长
心血管内科范卫东
主任医师 教授
3.5
心血管内科胡天勇
主任医师 教授
3.5
心血管内科黄克钧
主任医师
3.4
心血管内科王枫岭
主任医师
3.4
心血管内科刘鹏
副主任医师
3.4
心血管内科杨鹏伟
主任医师
3.3
心血管内科张学军
主任医师
3.3
心血管内科孙玉梅
副主任医师
3.3
心血管内科刘新
主任医师
3.3
李忠银
副主任医师
3.3
心血管内科杨慎先
副主任医师
3.3
心血管内科李靖
副主任医师
3.3
心血管内科李文
副主任医师
3.3
心血管内科赵杰娉
副主任医师
3.3
心血管内科袁斌
副主任医师
3.3
心血管内科黄琼
副主任医师
3.3
心血管内科孙彦彦
副主任医师
3.3
心血管内科张由建
副主任医师
3.3
心血管内科马心超
副主任医师
3.3
杜长春
副主任医师
3.3
心血管内科谢力民
副主任医师
3.3
心血管内科董金虎
副主任医师
3.3
心血管内科王艳
主治医师
3.3
心血管内科李刚
主治医师
3.3
心血管内科陈明宝
主治医师
3.3
心血管内科李蒙
主治医师
3.3
心血管内科张艳霞
主治医师
3.3
心血管内科王磊
主治医师
3.3
心血管内科李莉
主治医师
3.3
肖童
主治医师
3.3
心血管内科卢志强
主治医师
3.3
心血管内科马培尧
主治医师
3.3
心血管内科张雪亚
主治医师
3.3
心血管内科魏慧娜
主治医师
3.3
心血管内科韩杰
主治医师
3.3
心血管内科卢甲
主治医师
3.3
心血管内科陈曦
主治医师
3.3
心血管内科黄丙森
主治医师
3.3
心血管内科徐雪飞
主治医师
3.3
王记培
主治医师
3.3
心血管内科卢伟
医师
3.2
心血管内科李宏强
医师
3.2
心血管内科李慧娟
医师
3.2
心血管内科杜梅花
医师
3.2
心血管内科苏健康
医师
3.2
心血管内科王晓明
医师
3.2
心血管内科卫曼曼
医师
3.2
四十多年来,冠心病的治疗经历了一而再、再而三的革命性发展,已使得全世界的冠心病人深度受益。 1977年,瑞士医生Gruntzig利用自制球囊给一位冠心病患者进行了冠脉狭窄的球囊扩张,获得了良好效果,自此这项冠脉球囊扩张治疗冠心病的技术,开辟了心脏介入的崭新时代;后为了防止球囊扩张后的血管壁再次弹性回缩,科学家们又想到了金属支架支撑,即冠脉裸支架时代;但支架异物的刺激又会使血管内膜过度增生,所以科学家们又想到了在支架钢梁上涂一种抗增生的药来抑制血管内皮的增生,预防再狭窄。这就是目前被广泛应用于临床的“药物涂层支架”。 目前药物支架已明显降低了支架带来的副作用,大量的临床资料证实它已经是一项相当安全和成熟的技术了,血管的再增生狭窄率已经降到了5%以下,但是毕竟有金属物永久遗留在血管内。 早在十几年前,科学家们又想找出一种可以被血管组织降解吸收的支架,既可以支撑血管解决狭窄问题,又不会在血管内遗留异物而带来副作用,而且后期还能够恢复血管的收缩和舒张的原始功能,这就是生物可吸收支架的诞生。 生物可吸收支架(BVS)是由一种可以被组织降解的高分子材料制成的,根据材质的不同,BVS 可以分为三大类。大多数 BVS 是以多聚乳酸作为支架的骨架,少数以镁或酪氨酸聚碳酸酯作为骨架。十几年前全球有很多公司就进入生物可吸收支架的研制,最具代表性的是美国的雅培公司。2006年该公司生产的生物可吸收支架首次启动了人体植入的临床研究,2010年通过欧洲药物管理局批准,2016年通过美国FDA批准, 是目前研究和应用最多的生物可吸收冠状动脉支架。BVS 因其临床应用最多、规模最大,被看作 BVS 的典型代表。 2016 年以前,BVS可谓一派欣欣向荣。随访期内,无论临床结果还是造影结果,BVS 都能与药物支架媲美,大有取而代之之趋势。然而 2016 年后的美国另两项临床科研结果显示,其效果并未达到研究者的预期,其再狭窄率有所增加。于是随之而来的是针对 BVS 的一系列质疑,因此基于这些负面结果,雅培公司于2017年9月8日突然宣布其生产的生物可吸收支架全球范围内撤市。 2014年开始,我国相继对生物支架进行研究,结果均仍然显示了优于传统药物支架的效果。与雅培的研究不同的是:1,严禁在直径小于2.5毫米的血管使用;2,严格执行PSP操作流程,即充分的预扩张、准确的直径选择、高压的后扩张,这是一个不同于常规药物支架植入的技巧和程序,也是中国医生完美手技的体现。而这些要点正是雅培研究没有注意到的致命弱点,其研究中出现的血管再狭窄也正是大多发生在小血管内。我国最具代表性的研究是乐普公司的Neovas生物可吸收支架的临床研究,2014年启动,随机对照研究中,三年随访结果证实了Novas支架的有效性和安全性,而且Neovas支架的降解使血管壁舒张弹性得到了恢复,内膜覆盖率均已在99%以上,效果令人振奋。2019年2月25日,这款支架获中国国家药品监督管理局批准上市。自此,生物可吸收支架,这个经历了风风雨雨的“难产”的宠儿终于哇哇坠地了。 生物可吸收支架全寿命周期分为三个阶段。1、支撑期(3年):新增临床事件发生率极低,支架安全性趋于稳定,完成“血管再造”,血管壁的弹性舒缩功能逐渐得到恢复,患者得到了比金属药物支架更大的晚期获益。 总之,生物可吸收支架的研究和上市,经历了风风雨雨的曲折,褒贬不一的认知,但经过一次又一次的改进,目前所获得的数据已经令临床医生兴奋。 历经十几年的研发,开展了多项科学严谨的临床研究,目前经临床随访和OCT或FFR等(一种血管腔内的形态或血液动力的检查)的客观检查数据,一年、两年和三年随访结果均达到了非劣效性终点,临床不良事件和支架血栓发生率均较低,进一步显示了其良好前景。 但是否有更大的益处和尚未发现的副作用,尚需要在未来更长的时间内证实。 支架梁的材料更新和进一步精细化,以及植入技术的进一步优化等,有可能是生物支架获得更好临床数据的关键。预估BVS的临床使用将会给冠心病的介入治疗带来第四次里程碑式的革命。
仅以此文献给我广大的冠心病朋友们,祝你们健康! 心脏支架是至今为止通过介入治疗冠心病的最有效手段。但由于各种错误的、不负责任的、以讹传讹的宣传,同时,也确有一些专家的适应证掌握不严谨,和一些术者的不成熟,给社会带来了褒贬不一的观点,各种各样的疑问在患者及家属的脑海中生成,从而产生了偏激或消极的概念。本人以一个亲历并见证了中国冠心病介入发展的心内科大夫的名义,衷心地告诫我的冠心病朋友们:客观认识支架,合理合规治疗。 一、支架必须要放吗? 临床上,冠心病的特点是一个慢性发展,急性发病的过程。轻者可以无任何症状,由体检发现;重者可以瞬间要命。不到支架治疗或外科搭桥(我们叫做血运重建)的程度,当然不能过激的放支架或开刀;但如果到了必须支架或开刀的程度,而你又过度抵触,不愿去支架或开刀,过度迷信药物保守,甚至食疗、秘方、偏方等,那你就会错失很好的治疗时机,并有很大的风险存在。所以,医生支架或搭桥的建议,都是给你做了全面的评估后才提出的,具有一定的道理的。 二,冠状动脉支架到底是放了有好处,还是有坏处? 心脏支架治疗是把双刃剑,既有好处,也有坏处,这就要具体到每个病人而言了。但凡是医生建议支架治疗的病人,肯定是支架治疗给他(她)带来的好处要远远大于坏处,这就是我们经常谈到的收益和风险比。支架治疗的好处是救命,改善心肌缺血受损,消除胸痛症状,改善心脏功能,提高生活质量;坏处是增加血管内膜增生和血栓的风险。但是由于近年来一代一代新的科技出现,例如药物支架、生物可降解支架、高效抗血栓药物、抗增生药物等的应用,只要病人能够按医生要求规范用药,规范一级预防,这种支架带来坏处的几率只有3-5%。 三,冠状动脉到底狭窄多少要放支架?狭窄多少不放支架? 这要看病人冠状动脉的具体情况,网传狭窄70%也好,75%也好,都是很片面的。原来指南要求,冠状动脉狭窄达到70-75%以上,有症状的冠心病可以放支架。现在又有研究提出稳定型心绞痛狭窄达90%以上可以放支架,但是这都是模式化的理论。我们要根据病人冠状动脉的具体情况来决定是否干预。我们常说“优势血管、重要血管、重要部位要偏积极些,非优势血管、非重要血管、非重要部位要偏消极些”。比如左主干血管(相当于树根部分)狭窄50%就可以放支架,前降支或右冠脉近中段(相当于主要树干部分)狭窄75%可以放支架,回旋支远端(相当于次要树干的树梢部分)即使100%闭塞了也不一定要放支架。所以,是否放支架不能一概而论,要具体问题具体分析。 四、放了支架,冠心病能好吗? 冠心病是个可防可控,但不能治愈的进展性疾病。支架起不到治好冠心病的作用,支架只是解决冠脉局部管腔狭窄最有效的方法之一。而且没有放支架的血管,仍然会发展到放支架的程度。所以,积极的进行药物治疗和改善生活方式才是最基本的。如果诊断了冠心病,无论放不放支架,都需长期服药。 五、支架术后,能做磁共振吗? 第一代支架是不锈钢的,核磁共振的强磁可能会有一定的影响,但目前更多的支架是钴铬合金、镍槔合金、高分子可降解材料等,核磁不会对其造成影响。所以目前推荐,市面的支架可以在1.5T磁共振场强下进行检查,不受影响。 六、支架会移位吗? 支架植入是用高压球囊(16-26个大气压)把金属支架丝挤压嵌入血管内膜板块组织内的。刚刚植入时,支架金属丝的血管一面是暴露的,一般3个月后就可以完全包埋在血管壁内,即使剧烈活动、突然的体位变化、剧烈咳嗽等都不可能会引起支架移位。 七,冠脉支架有寿命吗? 支架没有寿命。如果支架植入成功,病人又预防控制做得好,也不是容易增生的特殊体质,也就是说支架不发生血栓或再狭窄的副作用,那可能一辈子就是畅通的;但如果放完支架了,症状好了,你就什么也不在乎了,胡吃海喝,不吃药了,那有可能随时就会发生血栓事件,出现心梗,支架也就废了。 八、听说支架成本很低,为何卖那么贵? 单从一个支架的结构上看,一根金属丝的价值肯定不贵。但一个支架的研发、制作、改进、动物实验、一、二、三、四期临床试验、技术培训,到医生用专业技术、专业工具植入体内,这期间产生的价值绝不是那些谣言说的成本很低。最早的支架全是进口的,裸支架2万、药物支架4万,但后来价格已经一降再降,而且大量的国产的各种支架上市,疗效很可靠,价格很低了。目前市售国产的药物支架6000-7000元,进口药物支架13000-14000元。某品牌进口支架目前在美国本土也买1500-1600美元。 九、支架保质期多久? 支架生产包装后严格消毒,这个消毒后的支架是有有效期的,一般金属支架是1.5年。但生物可降解支架要求低温保存,效期更短一些,是一年。支架植入体内后就不存在保质期的问题了,因为随着时间推迟,血管内皮增生,会覆盖支架。 十、支架是金属的,放到体内会发生排斥反应吗?会过敏吗? 早期支架的材料以不锈钢为主,目前更多的支架材料是钴、铬、镍、槔等合金,这些金属的组织相容性都非常好,很多的医疗植入物都采用这些材料,比如骨科常用的固定板、关节等,几乎不会发生排异。所谓的支架后过敏,最多的是支架后必须用的药物过敏,比如阿司匹林、他汀等,并不是金属过敏。真正的金属过敏的发生率只有百万分之一。 十一,放了支架就需要终生吃药? 因为冠心病是个治不好的、慢性发展的、老龄性疾病,所以本身需要终生预防和控制,包括生活习惯和药物控制。放支架只是一种缓解症状,提高生活质量,关键时救命的一种措施,终生吃药并不是因为放了支架,而是因为你体内的环境指标本身需要终生控制达标。但需强调的是,放了支架就一定要在一定期限内(要求一年)吃“坚决不能少”的三种药,即阿司匹林、氯吡格雷、他汀,在这个期限内“吃药比吃饭重要”,不可漏服。 十二、支架术后多久需要复查? 支架术后复查有三个目的:一是有没有吃药后的副作用发生,比如吃他汀后肝脏、肾脏功能损伤;二是有没有出现支架带来的副作用,比如血栓、再狭窄等;三是有没有吃错药、少吃药、或不吃药的糊涂病人、或依从性不好的病人。所以我们一般要求,如果术后没有出现任何不适症状,一个月、三个月来看一下医生,必要时复查一下一般的检查项目,6到9个月左右进行一次造影复查,看一下支架有没有出现再狭窄的情况。不管什么原因,如果出现胸痛胸闷等可疑心脏症状,就要随时复查。 十三、为何手术前需要做一系列的检查? 做支架前我们要对病人的冠心病做一个分型、分期的评估,同时也要有个全面客观的全身状态评估,包括心肺功能、肝肾功能、冠心病到什么程度了,适不适宜做支架等。一般检查心肌酶谱、凝血常规、血常规、肝功、肾功等。每一项检查都是有特殊意义的。像做心肌酶谱的检查目的是为了确定是否发生心梗,如果发生心梗但患者来院检查不及时,错过黄金救治时间,那就需要重新制定患者的治疗方案。 十四,冠心病发作到底是支架好?还是外科冠脉搭桥好?还是药物保守治疗好? 目前冠心病的治疗主要有三个方面,即保守治疗、支架治疗和外科搭桥治疗。药物治疗始终贯穿于每项治疗的全程。单纯的药物治疗、或者复合一些氧疗、理疗等均可视为保守治疗。那么到底是哪一项治疗好呢?绝不能一概而论,支架治疗和搭桥治疗都是不得已的办法,具体病人具体分析。比如一个药物已经控制不了的心绞痛病人,必需要进行血运重建治疗,冠脉造影显示的是单支血管病变,那么支架治疗就省时、省钱、恢复又快又好,当然要支架治疗;但如果冠脉病变很重、钙化、又是多支血管病变(指南上有个SENTAIX评分超过33分),支架的风险就会很大,效果也不一定好,那就要外科搭桥治疗。但还有一类特重的病人,药物保守无效,又合并全身其他疾病、比如肝病、肾病、肺病等,外科也不能开刀搭桥,冠脉病变也很复杂,支架风险也很大,但是不进行血运重建症状又不能缓解、也不能降低猝死的几率,那就仍有必要“姑息支架治疗”。就是支架只解决最容易解决的、没有风险的、引起症状的血管狭窄,越简单处理越好。总之,冠心病采用什么样的治疗一定要因人而异、因病而异,方案个体化,绝不能一概而论。 十五,支架技术是国外淘汰的技术? 用数字说话:我国心脏支架手术在 1988 年时只有52 例,2000 年突破 10 万例,2016 年67 万例; 我国是14亿人口! 美国支架例数每年高达100万例; 而美国的人口为3亿! 十六,支架技术被滥用了? 2017年8月15日,国家卫生计生委强势辟谣:对“心脏支架被滥用”的说法给予了回应,称我国单个患者平均支架使用数实为1.5枚,并且每个接受介入治疗的患者都在国家级质控体系之下,不存在心脏支架滥用。 十七,现在有了更新的融化血栓、取出血栓技术,也有了旋磨、激光、超声消融等打通血管技术,再也不需要支架了? 网传很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超声等新的冠状动脉开通技术的动画,而且大多还夸张地说“再也不需要支架了,支架大夫要失业了”。这些所谓“新技术”,其实早就有了。首先说溶栓药物是上世纪中叶就有的,比如尿激酶。只是近些年确有效果更好、副作用更少的新型溶栓药,而且已经很广泛的应用于临床了。但溶栓是有条件的,必须是急性心肌梗死发生6小时以内才有效,而且溶的必须是“血栓”,冠脉内膜的“斑块”是溶不开的。取栓、抽栓技术也早就应用于临床,但对象也必须是“血栓”,不能是“斑块”。急性心梗往往是血管内膜斑块造成狭窄的基础上,斑块又破裂诱发血栓。所以即使溶掉或取出了血栓,也仍然需要支架解决冠脉狭窄的问题。旋磨、激光、超声消融技术等确实是消除斑块的技术,这些新的技术可以把血管内膜的斑块碎化分解成比血细胞还小的颗粒碎片(一般小于10微米),随血流冲走或被吞噬细胞吞噬,或者使斑块气化消失。但是这些技术的实施,仍不能使血管达到原有的血管直径,也不能使血管内膜光滑如初,而且这些操作都是通过瓦解内膜来完成的。也就是说仍然有血管内膜的损伤和残余的狭窄,这就仍然需要支架来完成最后的任务。所以这些新技术是针对冠脉病变的复杂程度应运而生的,是开通血管的不同利器,它们并不能代替支架。 十八,植入几个支架合适?超过三个就必须搭桥吗? 不知从何时开始就有这么一种说法,超过三个支架就不好了,而且很多地方的医保审核也以三个为界,其实这是不科学的。无容置疑,支架放的越多(严格来说应该是支架覆盖越长),血栓和再狭窄的发生几率就越大。但是,我们还必须针对个体病人,全面权衡支架、搭桥和保守治疗到底哪个给他(她)带来的好处最大、风险最小。一般情况下,多支血管需要放支架,数量在三个以上,又没有外科手术的禁忌症,我们常规会建议去做搭桥。但是如果一支血管需放三个支架,我们一般不会建议去搭桥。因为为了解决一支血管的问题,支架很容易达到目的,而且创伤小、花费又少、风险又小、效果又好,没必要大动干戈去搭桥。所以,必要的支架几个都不多,不必要的支架一个也多,我们不能以支架的数量来衡量手术的合理性。 十九,支架还能取出来吗? 很多病人会说,“我冠心病好了,支架还能取出来吗?”。不能!支架是高压嵌入到血管内壁的,而且一段时间后完全被血管内膜所包埋,和血管形成了一个整体,所以这种金属丝是永久遗留到体内的。不过,目前有一种生物可降解支架上市,是一种高分子材料做成的,一段时间后可以完全降解吸收成血管结构,体内不会存留任何异物。 二十,“装上心脏支架,就等于生命进入了倒计时?” 我们已经反复强调过了,心脏支架仅仅是一种治疗冠心病的有效手段。对于急性心肌梗死是一种特别有效而又救命的措施,对于慢性的心绞痛可以缓解症状,改善因为心肌缺血所造成的心律失常和心脏功能,提高生活质量,降低猝死的风险。是否可以延长或影响寿命?目前的大数据资料尚没见到定论。至于支架带来的副作用跟它带给病人的收益来比,远远可以忽略。任何医疗行为和措施都是双刃剑,我们不能无限放大这种副作用,来抵触这种技术的进步。所以这种“倒计时”的说法特别荒唐。再者,任何一个人一出生不就进入生命倒计时了吗?跟支架有什么关系呢? 心血文章,欢迎科普;可以转载,拒绝抄袭!
冠脉造影检查时,病人躺在导管室检查床上,局麻下医生从大腿上的股动脉、手腕处的桡动脉或者肘部的肱动脉穿刺,插入专用导管冠状动脉,由导管向冠脉内注入造影剂,使心脏的表浅大中冠状动显影,并根据显影的图像来判断是否存在冠脉狭窄等情况。假如病人在检查过程有何不适,随时可以跟医生进行交流,撤除导管后穿刺部位需要压迫、定时制动,因此冠脉造影检查本身没有平常人相传的那么痛苦,就是一种微创的检查。需要行冠脉造影的人群1、有冠心病心绞痛、心肌梗死病史病人。2、有胸闷、胸痛症状,高度怀疑有冠心病病人。3、冠状动脉支架术后或外科搭桥术后再发心绞痛的病人。4、50岁以上需做重大手术的病人。5、无法解释的心电图异常需排除冠心病的病人。6、经冠脉CT检查有血管严重狭窄的病人。行冠脉造影有没有什么危险 (1)冠状动脉造影是一种安全、有效的检查手段。无须开刀,在局部麻醉下仅将特殊的导管经上肢桡动脉或下肢股动脉穿刺后插至冠状动脉开口,选择性地将造影剂注入冠状动脉,记录显影的过程。如果需要进一步行冠脉球囊扩张或者支架置入术,手术时间会相应延长。(2)检查一般只需要15~30分钟,如果是常规桡动脉穿刺只需桡动脉腕式加压器加压8小时,不影响病人下地活动,不受年龄、性别限制,绝大部分病人都能接受,现已逐渐成为一项较常规的检查手段。(3)心脏是一个持续做功的重要器官,在冠脉造影过程也可能出现心律失常,医护人员可随时观察,及时处理突发情况,所以不用过于担心。冠脉造影能看到什么?打个比方,如果说冠脉CTA是拍照片的话,冠脉造影就是在X线下拍小视频,可以动态、直观、多角度了解冠脉病变,有一种一目了然的感觉有木有,即便是对医学不甚了解的人们,也可以读懂其中的信息,这是目前冠脉CTA尚无法代替的。冠脉造影结束后需要做什么因为穿刺的是动脉,造影结束后需要压迫穿刺点,上肢动脉制动6个小时,手掌可能出现轻微肿胀、疼痛,解除压迫之后就缓解。但病人切不可私自动手,提前解除压迫,否则可能造成出血,还需要重新压迫制动。 看完这些,你是不是觉得冠脉造影并不是传说的那么恐怖呢?本文系孙玉梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。