经皮椎体成形术联合125I粒子植入治疗脊柱转移瘤的研究
杨祚璋 黄云超 许建波 孙洪瀑 刘鹏杰 吴中雄 袁 涛 [摘要]目的 探讨经皮椎体成形术(PVP)联合125I粒子植入治疗脊柱转移瘤患者的临床疗效。方法 将80例脊椎转移瘤患者,随机分为单纯PVP组40例,PVP联合125I粒子植入组(联合治疗组)40例。单纯PVP组是在DSA机引导下经皮穿刺,将骨水泥注射到患椎内。联合治疗组是PVP术中联合125I粒子植入。结果 联合治疗组和单纯PVP组术后KPS 评分分别为(92.5±7.1)分及(87.7±7.3)分,较术前(68.9±7.9) 分及(69.4±8.3) 分明显增高,两组比较差异有统计学意义(P14例,乳腺癌19例,肝癌4例,大肠癌2例,胃癌1例。累及胸椎23例,腰椎17例。脊椎节段:1个节段21例,2个节段16例,3个节段3例。KPS 评分68.9±7.9分。单纯PVP组男20例,女20例,年龄23~84岁,平均60.7岁。原发灶:肺癌14例,乳腺癌18例,肝癌5例,大肠癌3例,胃癌1例。累及胸椎23例,腰椎17例。脊椎节段:1个节段20例,2个节段16例,3个节段4例。KPS 评分69.4±8.3分。入组条件:(1)经病理学和(或)细胞学证实的恶性肿瘤患者;(2)脊髓功能评价Frankel分级E级;(3)预计生存期 3个月;(4)椎体病灶以溶骨性病变为主;(5)持续疼痛,药物、物理治疗等无明显改善。2.治疗计划系统(TPS)和靶区处方剂量确定:本治疗计划系统由核工业总公司北京科霖众医学技术研究所提供。每例患者治疗前将其CT/MRI图像扫入该系统的软件内进行三维立体数字化影像重建,根据病灶大小、位置以及与周围正常组织间的关系,精确制定、绘制出立体的图标和等剂量曲线及吸收剂量指示。同时给出临床需要的放射源初始剂量,施源器进针坐标和深度指示,并打印出治疗计划表格。3.手术方法:确定手术的适应证后,本组手术均在介入手术室内在DSA机引导下进行。患者取俯卧位,采用椎弓根入路,并测量椎弓根的倾斜角度、穿刺点的棘突旁开距离及穿刺点皮肤至椎弓根的深度,穿刺点位于棘突旁开2~3cm处。用1%利多卡因局麻,在正位透视下,当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时,针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体后,取出针芯,利用针管作为通道,将125I粒子植入针插入针管内,进针过程中按0.3cm间距在靶区植入125I粒子,注意尽量采用双侧椎弓根入路进针,如一侧针尖方向在椎体中上部,另一侧针尖方向应向椎体中下部,使125I粒子在椎体内呈三维分布。建议用针尖为斜面穿的穿刺针,进针时可根据需要不断调整针尖方向,可使125I粒子植入位置更加理想。待穿刺及125I粒子植入完成后,向针管推注造影剂5ml,DSA记录造影剂在椎体内弥散情况及静脉回流情况。负压抽吸尽椎体内遗留造影剂及血液,使椎体内压力降低。骨水泥(国产 PMMA加入非离子造影剂混合)现场调配后抽入注射器,至“牙膏期”时注射,注射时应在侧位透视下全程监视(图1),密切观察是否有骨水泥向椎体外渗漏,推注时不断旋转针尖方向使骨水泥填充趋于良好。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质,插入针芯,旋转穿刺针,避免骨水泥将针粘住,在骨水泥硬化前拔针。骨水泥注射量一般为2~9ml,胸椎平均为4.5ml,腰椎平均为6.0ml。4.统计学方法:计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验。结果1.术中和术后情况:本组 80例 126个病变椎体中,40例62病变椎体根据术前TPS治疗计划进行了PVP联合125I粒子植入,其中单侧穿刺 16个椎体,双侧穿刺 46个椎体,125I粒子植入5~10粒/椎体,平均6.5粒/椎体,初始剂量2.92cGy/h/粒子,90%等剂量曲线包括90%肿瘤靶体积,肿瘤周边匹配剂量(MPD)80cGy~100cGy;40例64病变椎体进行了单纯PVP 术,其中单侧穿刺20个椎体,双侧穿刺 44个椎体。手术穿刺成功率均为100%,未出现神经根和脊髓受压症状。术后 CT 检查骨水泥在椎体内呈点、片状分布(图2)。2.近期疗效: 联合治疗组和单纯PVP组KPS 评分分别为(92.5±7.1)分及(87.7±7.3)分,较术前明显增高,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。1例T6转移性肺癌并椎体后缘软组织肿块形成患者,行T6 PVP联合125I粒子植入术,术后2月复查MRI片发现椎体后缘软组织肿块完全消失,术后1年复查MRI片未见局部肿瘤复发(图3abc)。4.并发症:本组病例中手术均顺利,联合治疗组有6例、单纯PVP组有7例发生少许骨水泥椎旁渗漏,无脊髓受压、肺栓塞、神经根受压等并发症发生。联合治疗组无放射性脊髓炎发生,亦无白细胞减少,免疫功能降低,粒子脱落等并发症发生。 讨论1. PVP术中联合125I粒子植入的增效作用: PVP作为局部治疗措施,可增加脊柱稳定性,达到缓解或消除疼痛和防止椎体塌陷的目的,而抗肿瘤作用有限。125I粒子源半衰期长,低能量,持续性,定位精确,正好针对肿瘤组织细胞无节制的增殖,具有肿瘤杀伤作用[2-5]。将放射源准确地植入到靶组织内,并根据靶组织的体积、密度(半价层)以及与邻近重要器官的关系进行合理布源,可以达到“定向爆破”,最大限度杀灭癌细胞,最小限度损伤正常组织及功能。本研究两组治疗前后KPS 评分均有明显提高,但联合治疗组优于单纯PVP组。1例T6转移性肺癌并椎体后缘软组织肿块形成患者,行T6 PVP联合125I粒子植入术,术后2月复查MRI片发现椎体后缘软组织肿块完全消失,术后1年复查MRI片未见局部肿瘤复发,说明局部肿瘤病灶控制良好。2.预防并发症: 恶性肿瘤由于浸润和破坏范围广,PVP 术后主要并发症是骨水泥渗漏,据国外统计达 65%左右[6]。此外,骨水泥单体亦可随静脉回流引起肺动脉栓塞。本组病例无严重并发症发生,可能与下列因素有关:推注骨水泥前行椎体内DSA机造影可见数字减影显示有无造影剂向椎管内渗漏及了解椎体静脉回流情况。术中反复抽吸吸出椎体内物质可以有效降低椎体内压力,使骨水泥填充趋于良好。骨水泥在“牙膏期”用螺旋式加压装置推入。不盲目追求填充量或完全填满椎体,因为疼痛缓解程度与注射量不成正比[1]。应用针尖为斜面的穿刺针,进针时能很好控制针尖方向,推注骨水泥时不断调整针尖方向可使骨水泥填充效果更加完好,减少了渗漏发生率。根据术前TPS治疗计划进行了PVP联合125I粒子植入,可以使90%等剂量曲线包括90%肿瘤靶体积,肿瘤周边匹配剂量80cGy~100cGy,这有利于瘤细胞的杀灭而保护外周正常组织。参考文献[1] 杨祚璋,许建波,袁涛,等 . 经皮穿刺椎体成形术治疗28例脊柱转移瘤. 癌症,2005,24:194-198.[2] Anglesio S, Calamia E, Fiandra C,et al. Prostate brachytherapy with iodine-125 seeds: radiation protection issues. Tumori, 2005,91:335-338.[3] Xue J, Waterman F, Handler J, Gressen E.Localization of linked 125I seeds in postimplant TRUS images for prostate brachytherapy dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 ,62:912-919.[4]徐静,梅铭惠,陈谦,等.术中组织间植入125I粒子治疗肝恶性肿瘤, 中华实验外科杂志,2005,22:368-369.[5] 罗开元,赵泉,杨镛,等.125I粒子组织间植入对大肠癌的抑制作用及其机制, 中华实验外科杂志,2006,23:70-71.[6] Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM,et al. Percutaneous vertebroplasty. A developing standrd of care for vertebral compression fractures. Am J Neuroradiol,2001,22:373-381.