赵学凌
主任医师
科主任
骨科刘劲松
主任医师 教授
3.7
骨科李彪
主任医师 教授
3.7
骨科王兵
主任医师 教授
3.7
骨科张源
副主任医师 副教授
3.7
骨科杨浩
副主任医师
3.6
骨科朱晓松
主任医师 教授
3.6
骨科龚跃昆
主任医师
3.6
骨科张春强
副主任医师
3.6
骨科吴迪
副主任医师
3.6
陈凌强
副主任医师 副教授
3.6
骨科李林芝
主任医师 教授
3.5
骨科李世和
主任医师 教授
3.5
骨科王永年
主任医师 教授
3.5
骨科李青
副主任医师 副教授
3.5
骨科马珂
主治医师
3.5
骨科马如龙
主任医师
3.4
骨科王宏邦
主任医师
3.4
骨科娄振凯
副主任医师 讲师
3.4
骨科王志华
副主任医师
3.4
李兴国
副主任医师
3.4
骨科张帆
主治医师 讲师
3.4
骨科董俊杰
副主任医师
3.4
骨科王超
主治医师 讲师
3.4
骨科李宏昆
主治医师
3.4
骨科李硕
主治医师
3.4
骨科唐景清
教授
3.3
骨科王均
医师 讲师
3.3
骨科王扬
医师
3.3
骨科王韦皓
3.3
杜开利
3.3
骨科雷宇
3.3
骨科薛海燕
医师
3.3
骨科钟宗雨
医师
3.3
中医骨科李发灿
主治医师
3.3
四肢骨折康复指南 一、骨折的定义,成因及常见分类: 骨的完整性或连续性的中断或丧失称为骨折,它既包括明显的皮质骨断裂,也包括骨小梁的中断,即微骨折。骨折最常见的发病部位在四肢,四肢骨折多由暴力引起,如车祸,摔伤或钝器打伤。如果四肢本生存在骨囊肿,骨肿瘤等病理改变,在轻微外力的作用下就可出现骨折,我们称之为病理性骨折。如果骨折断端与外界相通则为开放性骨折。 二、四肢骨折的临床表现及放射学检查: 四肢骨折最特征性的临床表现在于它的局部改变,即受伤部位的肿胀,疼痛,功能障碍以及骨折的专有体征,即伤肢畸形,反常活动,骨摩擦音和骨摩擦感。骨折最容易忽视的是它的全身表现,即休克和体温的改变。其实这两者在骨折的处理过程中非常重要,比如多发骨折或骨盆骨折就很容易出现大出血或并发内脏损伤而导致的休克,如不及时发现和处理,往往会导致患者死亡。而体温的升高则要警惕感染的出现。X线检查能最直观的反映骨折的部位及断端碎裂,移位情况,对确定治疗方式,及治疗前后进行疗效观察非常重要。但是普通的X线很难看清关节内骨折的分离情况,及干骺端松质骨的微骨折,这时有必要行CT三维重建,甚至MRI的检查。 三、四肢骨折的治疗原则及目的: 四肢骨折的治疗原则是复位,固定和功能锻炼。目的是恢复肢体良好的运动及承重功能。 (一)、复位是为了尽量恢复骨折部位的正常解剖,方法有闭合手法复位和开放手术复位。手法复位的创伤较小,但很难达到解剖对位,不过在符合功能对位的前提下,通过治疗期间合理的功能锻炼和骨折愈合后骨骼的再塑功能,肢体仍然能恢复较好的功能。切开复位虽然创伤较大,但复位效果确实,而且给予坚强的内固定之后,患者能及早进行功能锻炼,有助于患肢获得最大程度的功能恢复。 (二)、固定是为了给骨折部位提供稳定的愈合环境,并维持复位的结果。固定的方法主要有外固定和内固定,外固定常用的有小夹板固定,石膏固定,外固定架固定。如果没有其它特殊的治疗,上了外固定之后,患者往往可以回家休养,这时一定要注意观察患肢的末梢血运及感觉运动情况,如果手指或足趾持续胀痛,发麻,颜色紫绀,或末梢关节活动障碍,则一定要迅速到医院作相应的检查,以及早发现可能出现的骨筋膜室综合症和神经损伤,并作相应的处理。内固定常用的有钢板、螺钉、钢丝、髓内针等,对于有缺损的骨折,往往还需给予自体骨或异体骨移植,这样有助于骨折的愈合。 (三)、功能锻炼是为了避免长期的固定尤其是外固定导致的关节粘连,肌肉挛缩等一系列并发症,使肢体功能获得良好的恢复。现代骨折治疗学非常强调功能锻炼,它不但能避免固定的上述副作用,而且还能促进骨折急性期的肿胀消退,促进骨折的愈合。另外骨折愈合需要较长的时间,患者不可能等到者愈合以后才从医院出院,因而患者及其家属能否正确的理解和应用四肢骨折功能锻炼的方法,对患者是否能获得最好的肢体功能恢复有非常重要的意义。 根据骨折的病理及愈合过程,功能锻炼通常分三期进行: 1、早期功能锻炼:伤后或手术后的3周内,骨折部位的病理表现主要为软组织肿胀及疼痛引起的肌肉痉挛,骨折还不稳定。因此功能锻炼的方法主要为: A、抬高患肢,消除肿胀。肢体的远端要高于近端,近端要高于心脏。 B、对肢体末端的关节进行主动锻炼,如活动上肢的手指或下肢的足趾,并进行患肢肌肉的等长收缩锻炼,所谓等长收缩,就是在不活动关节的情况下,有意识的绷紧肌肉,持续一定时间后再放松,该锻炼属静力锻炼,一般不会导致骨折移位,每日可多次进行,每次15-20分钟,做100次左右的收缩。 以上两种锻炼在早期康复中非常重要,它们可以促进肢体的静脉和淋巴回流,减少肌肉间的粘连,消除肿胀,并减慢肌肉萎缩,促进骨折断端紧密接触,克服分离趋势,有利于愈合。 如果患者昏迷或合并神经损伤,无法进行主动锻炼时,可对其未僵硬的关节进行轻柔的被动活动,这可以预防肌肉粘连,关节挛缩和畸形的发生。如胫腓骨上端骨折合并腓总神经损伤时,可被动活动踝关节,这种被动活动每日只需少量即可,但每一次单独活动必须达到最大的幅度。 如果骨折涉及关节面,合并关节软骨损伤,则可在术后早期将患肢置于持续被动运动(CPM)机上,进行有限度,有规律的关节持续被动锻炼,许多研究表明,这可以促进关节软骨再生和修复,减少创伤性关节炎的发生。 早期功能锻炼能在关节内外软组织尚未形成粘连或粘连还未完全肌化的时候进行,能最大程度的恢复关节和肢体的功能,效果最为理想,但是由于此期骨折尚未愈合,功能锻炼有可能影响骨折固定的效果,因此,一定要根据骨折治疗和固定的方法,在医生的指导下,选择锻炼的方式和锻炼的强度。尽量避免发生不利于骨折愈合的活动,如与原始移位一致的活动,能引起骨端间剪力,成角及扭转应力的活动。 2、中期功能锻炼:伤后或术后3周至骨折临床愈合,这时的病理特点为软组织伤口已愈合但可能发生粘连,肢体肌肉明显萎缩,力量减弱但尚未挛缩,骨折端有纤维连接或骨痂形成。此期的锻炼目的是恢复肌力,活动关节。锻炼方法主要为: A、无痛原则:因为疼痛是引起或加重损伤的警告信号,而且疼痛反射还可引起脊髓前角细胞抑制,妨碍肌肉收缩,使锻炼无效。理论上疼痛应尽量避免,但在实际过程中,许多患者往往因为害怕疼痛而不愿进行功能锻炼,或仅进行低强度的锻炼,影响锻炼的效果,因此建议患者以刚出现疼痛作为最大锻炼强度的指标。 B、疲劳原则:根据肌肉疲劳和超量恢复的规律,无明显的疲劳不会出现明显的超量恢复,因此每次肌肉锻炼时应引起一定的肌肉疲劳。但过大的运动量可引起肌肉急性劳损,应予避免。如何掌握最佳运动量,目前认为最有价值的还是患者的自我感觉,出现超量恢复时,患者应感到疲劳完全消除,肌肉有力,对再次训练有较高的积极性。 C、信心原则:肌力锻炼的效果与患者的主观努力程度密切相关,锻炼前患者应充分了解锻炼的作用和意义,消除疑虑。对功能锻炼的信心越强,效果越好。 关节活动度的锻炼:基本原则是逐步牵伸挛缩与粘连的组织,而不是加以撕裂,因而锻炼的幅度和强度也应遵循肌肉锻炼时的三大原则,其基本方法有: A、主动锻炼关节的活动度,动作宜平稳缓慢,尽可能达到最大幅度,用力也是以感觉刚引起疼痛为度。多轴关节锻炼以主功能方向为主,兼顾其他方向的锻炼,如髋关节以屈伸锻炼为主,也应进行内收,外展和内外旋的锻炼。每一动作重复20-30次,每天进行2-4次。 B、自身控制的关节被动锻炼,主要为利用身体或肢体的重力,被动的锻炼某关节,如膝关节屈曲障碍,患者可立于床头,握住床栏,以自身的重量下压,被动屈曲膝关节。患者每日上下午,可各锻炼1-2小时,被动曲膝的力量和程度由患者本人控制,比持续被动运动(CPM)和他人手法搬动挛缩关节要安全。 C、助力运动锻炼,由健肢徒手或通过棍棒,绳索和滑轮装置等方式帮助患肢运动,兼有主动运动和被动运动的优点。 D、关节功能牵引,利用持续一定时间的重力牵引,可以更好的牵伸挛缩和粘连的的纤维组织,该法和上述三种方法连用可以对一些较为严重的关肌挛缩畸形起到很好的康复疗效。 3、晚期功能锻炼:此期骨折已达临床愈合并去除外固定,主要病理改变是残留的关节内,外软组织粘连,肌肉萎缩与挛缩。康复的目的是增强肌力,克服挛缩,最大限度的活动关节。锻炼的方法主要为: A、持续中期功能锻炼的方法,锻炼的强度和时间可以相应增加。 B、全身户外有氧运动,有助于改善患者的心,肺,代谢功能,及患者的心理状态,提高局部肌力锻炼和关节活动度锻炼的效果。 四、骨折临床愈合的判断: 通常以以下5点作为骨折临床愈合的标准。 (一)、局部无压痛及轴向叩击痛。 (二)、局部无反常活动。 (三)、X线片上显示骨折线模糊,有连续的骨痂通过骨折线。 (四)、肢体功能有一定的恢复,上肢能向前平举1KG重量达一分钟,下肢能不扶拐平地连续行走三分钟,不少于30步。 (五)、连续观察2周骨折处不变形。
直接前方入路(DAA)是近年来兴起并且逐渐在美国、欧洲等发达国家骨科界人工关节置换领域井喷式流行的人工髋关节置换入路,是真正的微创人工全髋关节置换入路,是传统S-P入路的改良,采用此手术入路,关节外科医生才能真正实施了微创人工髋关节置换。采用此微创入路行人工髋关节置换的优点:1.真正的神经、肌肉间隙入路,无软组织干扰,或软组织干扰最小;2.易于显露与操作,精确假体安放,增加关节稳定性;3.创伤小、岀血少,疼痛轻或无痛,康复快;4.术后无跛行或步态较短时间内恢复正常;5.术中便于检查调整肢体长度,确保术后双下肢基本等长;6.体位采用平卧位,便于术中麻醉等管理,降低麻醉风险;7.术后假体脱位率远低于一般外侧及后外侧手术入路,术后早期活动限制低或无限制,可以早期做下蹲、盘腿、跷二郎腿等动作;8,术后恢复较快,手术后第2天下床行走,术后第4、7天可以不扶拐行走。 任何一种技术既然有优点,也必定有缺点,此手术入路的缺点:1.学习曲线较长,手术医生需要长期、反复实践才能掌握此项技术;2.必须有几百例一般外侧或后外侧入路髋关节置换的基础,才能考虑学习此技术,不适于年轻医生。 目前在美国、欧洲等发达国家骨科界人工关节置换领域大量采用此入路行人工全髋关节置换,但是在我国各家医院采用此微创入路行人工全髋关节置换的关节外科医生很少,不足1%,可喜的是,我国的越来越多的关节外科医生已经充分认识到这种微创手术入路的优点与重要性,很多的关节外科医生正在学习、实施这种微创入路。 我们昆明医科大学第一附属医院骨科始终走在时代的前列,乐于接受新技术,勇于接受挑战。本人通过系统的学习微创髋关节置换直接前方入路(DAA)技术,并多次到德国、北京、上海著名三甲医院接受培训,在云南地区率先实施此项微创技术,已完成手术100余台,实现了真正意义上的微创人工全髋关节置换,更好地造福于患者,收到了预期的临床效果。
膝关节退行性关节炎是一种常见的关节疾病,且影响着患者的生活质量,给患者的健康带来了极大的威胁,专家介绍,治疗膝关节炎不能乱投医,乱用药。 1.骨关节炎是老年病,与中青年无关骨关节炎多见与50岁以上的老年病人,但与患者中青年时的体重、膝关节是否受伤以及一些特定职业(如职业运动员、长期山区行走)密切相关。女性的骨关节炎平均发病相对男性更早。 当BMI(体重kg除于身高的平方m2)>24属于偏胖,>28kg/m2时,BMI值与膝关节骨关节炎发生率及进展成正比。 一般情况,人到45左右有一个发福增重过程,特别是女性,这为后期患上骨关节炎疾病埋下了隐患。中青年时膝关节损伤也是老年关节退步的重要诱因之一。 此外,经常登山、爬楼的中青年人士、喜爱穿高跟鞋的中青年女性、 膝关节负重较大,或膝关节存在内外翻畸形者,膝关节负重不均匀,到老年时均更易得退行性骨关节炎。 所以,骨关节炎病在老年,根在中青年。 2.膝关节伤后拍片无骨折,休息几天能走路就没事3.上下楼膝关节酸痛是正常的膝关节骨关节炎与患者年轻时的关节受伤密切相关。但很多人却误认为膝关节外伤后,只要拍片无骨折,休息几天后肿胀退却,又能走路,就没事了。殊不知,膝关节损伤多会伴有韧带、半月板甚至软骨直接损伤。 研究显示,膝关节韧带或半月板损伤10到15年后几乎所有病人都会患上膝关节骨关节炎,其中,膝关节前十字韧带损伤容易被忽视或漏诊,其后期继发的软骨退步不仅进程快、而且范围广,许多病人接近50岁就不得不施行人工关节置换。 所以,,从预防骨关节炎角度看,膝关节软组织损失应特别重视、及时诊断、尽早治疗。 许多膝关节骨关节炎的病人,早期平地行走并无明显不适,只是觉得上下楼膝关节酸痛,认为这是正常的。其实,很多情况这已经是骨关节炎的早期临床表现了,最早发生的年龄可在35岁到40岁。 随着年龄增加,许多人需要靠手拉扶梯上楼或单腿上楼,甚至出现下蹲站起困难。这种以髌股关节退步为主的膝关节骨关节炎在我国较多见,却容易迷惑病人,因为病人可在以后较长时间内正常平地行走,并且病程进展缓慢。然而,由于这类骨关节炎一旦发展到平地行走也疼痛的程度,常常会导致明显的大腿肌肉萎缩,病人行走无力、常有膝关节打软,甚至会突然摔倒。 所以,需要对上下楼膝关节酸痛加以重视。 4.吃进口软骨营养药不可以治愈骨关节炎的软骨缺损随着出国旅行和学习的增多,各类进口的软骨营养药也逐渐进入国人视线,诸如MoveFree,有些患者甚至把它当作灵丹妙药。实事上,这些药物的作用被过度夸大了,美国骨科协会的骨关节炎治疗指南已明确指出,这类药物或保健品总体上无助于软骨修复。 我认为,对于以软骨退步为病理特征的膝关节骨关节炎目前世界上还没有一种真正能够治愈的有效药物,各种软骨营养药可能对正常软骨维护有一定作用,但对已损伤、已退变、已缺损的软骨决无再生修复作用。 所以,骨关节炎预防主要不靠软骨营养药,减轻体重、避免关节过度负重、避免关节损伤和减少关节炎症才是保守治疗的关键。 5.运动会加重骨关节炎,所以膝关节炎要禁止运动既然关节过度负重有害,是不是要禁止运动。这种观点是绝对不正确的,或者说,也是骨关节炎治疗的另一大误区。 首先,运动促进人的整体健康,坚持长期锻炼是老年人增强体质、延年益寿的前提,也有助于治疗各种常见内科疾病。 其次,适当膝关节运动也是治疗退行性骨关节炎的自身要求。关节炎不仅导致关节疼痛,也使关节僵硬。运动可有效减缓关节僵硬,维持关节灵活性,同时,锻炼关节周围肌肉、减缓因疾病导致的肢体肌肉萎缩,这些最终会减少骨关节炎患者因关节无力或不协调所致的关节反复损伤和退变加剧。 当然,骨关节炎的运动锻炼需要有专业医护、康复人员指导,锻炼方式和程度要合理,避免关节软骨承受过度应力、关节炎症加剧和诱发关节疼痛。 推荐的不伤害膝关节的运动有:游泳、快走、骑单车、打高尔夫球等。 6.疼痛、关节畸形和僵硬三大症状中,疼痛最好治,只要吃点止痛药就会好这个错误认识在老年骨关节炎病人非常常见。老年骨关节炎病人多数了解自己关节已有畸形和活动僵硬,但他们最不能忍受还是关节疼痛,来医院的目的也只为寻求更有效的止痛药。 其实,晚期骨关节炎所造成的关节疼痛与早期骨关节炎所造成疼痛有很大区别,早期主要是软骨磨损诱导关节滑膜炎和软骨下骨水肿所引起的疼痛,这种针对软骨磨屑的滑膜炎和水肿相对较轻,一般消炎止痛药均有效。 但到了晚期,软骨已磨完,活动时会进一步摩擦软骨下方的骨组织,骨内含有大量无机盐,如焦磷酸钙,这些晶体源源不断的释放到关节腔,可诱发剧烈的滑膜炎症,临床称之为“假性痛风”,此时,单用消炎止痛药已难以奏效。同时,关节僵硬、关节囊疤痕纤维化也加剧了关节活动时的疼痛。 人工关节形成新的关节摩擦面,彻底避免了骨头磨骨头,也松解了关节僵硬,应该说是解除后期骨关节炎患者膝关节疼痛的最有效方法。 7.人工关节手术对老年人适合人工关节置换术自上世纪60年代广泛应用于临床以来,已成为治疗人类关节毁损最成功、最有效的外科手术。其中,髋膝关节置换最为常见,每年全球需要手术的病人超过200万。 由于其在解除关节疼痛、矫正关节畸形和恢复关节功能方面明显优于其他手术或非手术治疗手段,且使用寿命也提高到接近20年(90%存活率),为众多中老年骨关节炎晚期患者提供了相对可靠持久的疗效,现代人工关节置换术被公认在骨科发展史上具有里程碑式的意义。 近年来,随着人工关节在假体设计、手术技术的改进以及围手术期处理和康复等方面的突破,人工关节已逐渐从人们传统观念中出血多、恢复慢的大手术转变为出血少、康复快、功能好的精细手术,“无疼痛、无血栓、无出血”的现代人工关节手术理念进一步保证了老年病人的手术安全性。 8.做人工关节手术适龄最好人工关节有一定的使用寿命,一般为15到20年,通常认为55岁以后才适合关节置换,60到75岁是最佳置换年龄。然而,是否手术越迟,结果就越好呢?我不以为然。对每个具体病人而言,生理年龄比实际年龄更重要,身体好、生理年龄小(虽然实际年龄已达60岁)的病人手术时间确实可适当推迟。但身体差、生理年龄大于实际年龄者,手术时间就不应太迟。 因为,随着病人年龄增长,心肺功能只会每况愈下,如果有手术指征,可以考虑适当提早手术,这样不仅减少手术风险,也使患者可以早日行走锻炼,促进心肺功能的康复。 通常情况下,手术年龄越大,风险也越大、包括病人夹杂的内科疾病增多和免疫力下降,患肢的肌肉萎缩也更严重,这样,不仅降低了手术麻醉安全系数,也必然增加了术后康复的难度。 所以,人工关节手术并不是越迟越好。 那么,人工关节手术是不是做的年龄越早,效果就越好呢?答案也是否定的。 除了类风湿性关节炎等少数病种,患者膝关节很早就已严重毁损,不得不提早实行人工关节手术,一般退行性骨关节炎患者关节置换不主张在55岁以下年青病人中施行。 年轻患者由于运动量大、重体力劳动多,人工关节相对更易被磨损,人工关节失败率也较高,文献报道,
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