静脉血流动力学和下肢静脉溃疡
许多初次来我院就诊下肢静脉曲张的主要表现为下肢溃疡。这一类的溃疡呈深色,表现为暗红到紫黑,大多伴有踝部、靴区肿胀。溃疡大多面积大而深度浅、表面和边缘附着脓苔。超声血流动力学评估对这一类患者的疾病改善和治愈尤其重要。这类患者的深静脉功能往往为失代偿。评估静脉血流方向异常和压力改变是核心,打断病理性环路的始发环节尤其重要。 (1)大隐静脉反流性溃疡 大隐静脉收集足背静脉,沿着内踝、小腿内侧、腘窝内侧、大腿内侧逐渐向前于腹股沟区汇入深静脉。除了课本讲的5条分支,其相对固定的分支还有在膝关节下的膝内侧交通支、膝外侧交通支;小腿上三分之一处分为内侧支、主干和外侧支。溃疡位于靴区的大多为大隐静脉的反流性溃疡。这里深浅静脉系统之间的穿通静脉交通丰富,交通静脉主要返回肌间静脉和胫后静脉。 病理情况下,交通血管功能失代偿,呈第P3段双向血流。在解决大隐静脉反流、深静脉梗阻因素解除后,P3段的静脉压力和流量均减低,溃疡在良好清创、压力治疗和换药治疗后愈合迅速。本中心对于这类患者具有丰富治疗经验,从血流动力学评估、深静脉减压、大隐静脉反流处理、创面治疗流程呈一站式,疗效显著。 (2)小隐静脉反流性溃疡 小隐静脉走形于小腿正后侧,收集后侧小腿浅部、外踝、足背外侧区静脉血。位于外踝的溃疡大多为小隐静脉反流引起。逆流血往往后交通于胫后静脉。笔者发现,部分反流小隐静脉在高位还和股浅静脉沟通,甚至来源于大隐静脉的膝内侧交通支。相比大隐静脉,小隐静脉返流来源更为复杂,这也是其治疗后复发率更高的主要原因。本中心偏好处理高位小隐静脉反流,射频消融能有效处理反流来源单一的小隐静脉反流。高浓度硬化剂可以有效的处理复杂性的小隐静脉返流。 (3)浅表静脉反流性溃疡 除了大、小隐静脉系统,还有一类反流的浅表静脉来源于深静脉穿通支,这类患者溃疡可以发生于任何地方,且往往和外伤相关。这类溃疡大多不重,即使不经外科手术治也能愈合良好,但是溃疡的潜在风险依然存在。依据血流动力理论,这类患者具有CHIVA术的良好适应症。解决反流点,保持回流点通畅,通过短期的加压治疗即可恢复。 (4)深静脉-穿通静脉反流性溃疡 很多原发性的深静脉—穿通静脉反流性溃疡在大、小隐静脉手术后出现。这类患者下肢溃疡环绕靴区,部分患者溃疡分布位置与隐静脉相关性溃疡类似。但是溃疡形状仍稍有不同,本中心发现这类患者溃疡更多呈圆形或者横向椭圆形。对于这类患者,深静脉的高压、高阻力是核心问题。血流动力评估过程中,深静脉的扩张、穿通静脉的扩张和双向血流是核心点。对于这类患者,本中心曾尝试过高浓度硬化剂,但由于返流血流量过大,治疗效果大多不甚满意。对于这部分患者,解决深静脉高压是根本。在此基础上,腔内激光的闭合效果良好。但是,这类穿通静脉长度短、直径宽,对术者的穿刺技术和超声定位技术要求极高。 本中心为厦门最大、福建省第二大的静脉治疗中心,积累的大量该类手术的经验,是厦门地区静脉溃疡治疗的最后屏障。 (厦门大学附属中山医院 血管外科 洪俊谋 )