郭跃文
主任医师 教授
产科主任
产科谭惠民
副主任医师 副教授
产科主任
产科黄春容
主任医师 教授
3.5
产科罗健敏
副主任医师
3.4
产科张婷
副主任医师
3.4
产科胡珍
主治医师
3.3
产科胡永丰
副主任医师
3.3
妇科郭雪箐
主任医师
3.3
产科吴仕萍
副主任医师
3.3
产科黄可可
副主任医师
3.3
欧阳才颜
副主任医师
3.3
产科欧阳晓红
主治医师
3.3
产科梁敏仪
副主任医师
3.3
产科麦彩秀
主治医师
3.3
产科蒋丽江
主任医师
3.3
产科李雪芬
副主任医师
3.2
产科侯桂玉
主任医师
3.2
产科陈琳诗
医师
3.1
产科何星云
主治医师
3.1
产科莫慧芬
副主任医师
3.1
张洪宇
医师
3.1
产科李少强
医师
3.1
产科廖仲杰
医师
3.1
产科谢英连
医师
3.1
产科陆明婧
医师
3.1
中国妇产科在线 早孕期孕酮水平的监测,目前形成了一个混乱的临床局面。也变成了孕妇恐慌、过度诊疗、不规范用药的“灾区”。早孕期的孕酮分泌规律是什么?哪些情况可能存在孕酮不足?孕酮血清测定的意义何在?这里是来自专家共识的观点。孕期我们不建议常规监测孕酮当期盼已久的怀孕到来的时候,准妈妈们既兴奋,又紧张。特别是以前有过流产或生化妊娠的病史,那这次怀孕可是如临大敌,生怕有什么闪失。在网上搜索,加上一些医生的建议,似乎孕酮水平可以预测和监护怀孕的过程,有的孕妇不停地抽血查孕酮,如果值偏“低”,或变化少许,就万分焦虑,拼命地补充黄体酮,好像黄体酮就是成功怀孕的救命稻草。目前在孕酮的监测和黄体酮的应用上存在的严重不规范,造成了患者的恐慌和混乱。一、孕酮对维持生育是重要的:既往的研究证明,孕酮对于生育的生理作用是毋庸置疑的。早孕时,它由妊娠黄体分泌,促使子宫内膜蜕膜化,以供胚胎良好着床条件;并诱导免疫保护机制,避免胚胎被母体“排斥”;还能降低子宫平滑肌的敏感性,起到“安胎”的作用。在生理条件下,人类维持早期正常妊娠(孕12周以内)的血清孕酮水平仅约20~30ng/ml就足够了。而且每个人之间,甚至一个人的不同时间,检测的孕酮水平相差很大,和届时的孕激素脉冲峰值、孕激素受体的功能、用黄体酮的情况等有关,存在明显的个体差异。二、孕酮不足的情况人们监测早孕期的孕酮水平,是因为惧怕流产,担心是因为缺少孕酮造成妊娠丢失,补充黄体酮真的能预防和治疗流产吗?什么样的血清孕酮水平才需要补充黄体酮呢?针对这个问题,多年来人们进行了各种各样的研究和分析,产生了许多不同的结论和争议。自然流产的病因是很复杂的,约50%是随机发生的胎儿绒毛染色体的错误,也就是非整倍体。其它公认的病因,包括子宫畸形、抗心磷脂综合征、内分泌因素、易栓症等,有些流产的发生是偶然事件,如果连续发生两次以上,就称作复发性流产了。其中似乎只有内分泌因素的病因才有可能涉及孕酮不足,成为黄体酮使用的依据。内分泌因素包括了糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺功能减退、排卵障碍等问题。三、孕酮测定不一定能说明什么1、这些内分泌原因的机制包括排卵障碍、甲状腺问题、胰岛素抵抗、等等。孕酮是排卵后的黄体产生的,受到LH的调控,所以凡是在垂体LH脉冲的频率和幅度发生变化的时候,例如排卵障碍、高泌乳素血征、促排卵药刺激、等,会影响孕酮的分泌,造成孕激素不足,临床上可以适量补充黄体酮“保胎”观察。但是这些不足,常常不一定能从孕酮测定水平上反映出来,在临床上,有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以维持持续妊娠。2、因为辅助生殖技术中促排卵的降调和促性腺激素的使用,加上取卵时颗粒细胞的丢失,卵巢黄体功能显著不全,补充黄体酮可以有效地预防流产,提高妊娠率,证据是充分的。即使如此,孕酮水平的测定仍然不一定能反映黄体功能,补充的孕激素是否已经足够,地屈孕酮口服制剂在血清里检测不到。3、当我们遇到先兆流产,也就是怀孕中,少量的阴道流血,并无腹痛和其它不适,预防性适量黄体酮应用是合理的。早孕期还无法辨识是否是宫内妊娠,也无法证明胚胎是否健康,虽然有研究观察到孕酮水平正常组,持续妊娠的可能性大,但是还得看孕45天时是否宫腔内可见到孕囊和胎心搏动,如果见到胎心搏动,才是当时正常妊娠的标准,孕酮水平比起胎心搏动,评估价值不大。4、当怀孕到8~10周的时间,妊娠黄体分泌的孕酮就逐渐减少衰竭,渐渐地由胎儿胎盘绒毛的合体滋养细胞接替分泌孕酮,逐渐上升,直到足月分娩。这个交接说明黄体支持的阶段已经过去,如果胚胎本身没有发育好,滋养细胞不能正常分泌孕酮,怎样补充黄体酮都是无济于事的。该阶段如果孕酮水平低下,这不是造成流产的原因,而是胚胎终止的后果。四、不建议将孕酮作为孕期监测指标基于上述原因,我们仍然无法把孕酮测定作为孕期监测的可靠指标,不建议作为孕期监测和预测流产的依据。综上所述的理由如下:1、血清中孕酮水平的血清水平波动很大,瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量,推荐早孕期以hCG测定评估妊娠状态。2、流产的原因复杂,孕酮的水平并不能有效提示黄体功能不足的证据,对于先兆流产和复发性流产史患者,可以预防性适量补充孕激素“保胎”。继而根据宫内孕囊和胎心的存在,调整保胎的方案。3、虽然有研究提示,妊娠成功组的孕酮水平略高于流产组,但是对于个体来说,孕酮水平并不能准确预测妊娠结局。4、对于孕8周后难免流产的患者,孕酮水平降低是结果,不是原因,补充黄体酮对结局无可挽回。本文作者:刘嘉茵医学博士,博士生导师妇产科教授,主任医师江苏省人民医院生殖中心主任南京医科大学生殖医学国家重点实验室副主任
孕 前 保 健(孕前3个月)孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况,降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素,预防出生缺陷发生,提高出生人口素质,是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则,对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导,主要内容包括:(1)有准备、有计划的妊娠,避免高龄妊娠。(2)合理营养,控制体质量(体重)增加。(3)补充叶酸0.4~0.8mg/d[12],或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素[13]。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇,则需每天补充叶酸4mg[3]。(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女,应予以评估并指导。(5)合理用药,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。(6)避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物[3]。(7)改变不良的生活习惯(如吸烟[14]、酗酒[15]、吸毒[16]等)及生活方式[17];避免高强度的工作、高噪音环境[1,3]和家庭暴力[18-19]。(8)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生[20-21]。(9)合理选择运动方式[3-4,22]。二、常规保健1、评估孕前高危因素:(1)询问准备妊娠夫妇的健康状况。(2)评估既往慢性疾病史,家庭和遗传病史,不宜妊娠者及时告之。(3)详细了解不良孕产史。(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。2、身体检查:(1)包括测量血压、体质量,计算体质指数(BMI),BMI=体质量(kg)/身高(m)2。(2)常规妇科检查。三、辅助检查1、必查项目:包括以下项目[7-8]:(1)血常规;(2)尿常规;(3)血型(ABO和Rh);(4)肝功能;(5)肾功能;(6)空腹血糖;(7)HBsAg;(8)梅素螺旋体;(9)HIV筛查;(10)宫颈细胞学检查(1年内未查者)。2、备查项目:包括以下项目:(1)弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒(TORCH)筛查[1,3-4,7-8]。(2)宫颈阴道分泌物检查(阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体)[1-3,7-8]。(3)甲状腺功能检测[2]。(4)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)[1-4,7,23-24]。(5)75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT;针对高危妇女)[2,25]。(6)血脂检查[1]。(7)妇科超声检查。(8)心电图检查。(9)胸部X线检查[1]。孕期保健孕期保健的主要特点是要求在特定的时间,系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定[1-5]。一、产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量,也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇,WHO(2006年)建议至少需要4次产前检查,孕周分别为妊娠<16周,24-28周、30-32周和36-38周[6]。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,本指南推荐的产前检查孕周分别是:妊娠6-13周+6,14-19周+6,20-24周,24-28周,30-32周,33-36周,37-41周。有高危因素者,酌情增加次数。二、产前检查的内容(一)首次产前检查(妊娠6-13周+6)1、健康教育及指导:(1)流产的认识和预防[1]。(2)营养和生活方式的指导(卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作)[3-4,26]。(3)继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月,有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素[1,3-4,12-13]。(4)避免接触有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物[3]。(5)慎用药物,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。(6)必要时,孕期可接种破伤风或流感疫苗[1-3,27-30]。(7)改变不良的生活习惯(如吸烟(14)、酗酒[15]、吸毒[16]等)及生活方式[17];避免高强度的工作[1,3],高噪音环境和家庭暴力[18-19]。(8)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期产后心理问题的发生[4]。2、常规保健:⑴建立孕期保健手册。⑵仔细询问月经情况,确定孕周,推算预产期[1-4]。⑶评估孕期高危因素。孕产史,特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史,生殖道手术史,有无胎儿的畸形或幼儿智力低下,孕前准备情况,本人及配偶家族史和遗传病史[1-2]。注意有无妊娠合并症,如:慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等,及时请相关学科会诊,不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠者,评估是否转诊[2]。本次妊娠有无阴道出血,有无可能致畸因素。⑷身体检查。包括测量血压、体质量,计算BMI;常规妇科检查(孕前3个月未做者)[1、4];胎心率测定(采用多普勒听诊,妊娠12周左右)。 3、必查项目:⑴血常规;⑵尿常规;⑶血型(ABO和Rh);⑷肝功能;⑸肾功能;⑹空腹血糖;⑺HbsAg[32-35];⑻梅毒螺旋体[33-35];⑼HIV筛查[1-5、34-35]。(注:孕前6个月已查的项目,可以不重复检查) 4、备查项目:⑴丙型肝炎病毒(HCV)筛查[1,3-4,32]。⑵抗D滴度检查(Rh阴性者)[1-3]。⑶75gOGTT(高危孕妇或有症状者)[1,5]。⑷地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)[1-4,23-24]。⑸甲状腺功能检测[2]。⑹血清铁蛋白(血红蛋白
妊娠期糖尿病的饮食控制1. 减少每餐主食约1/3,多吃青菜,每餐可1/2-1斤。2. 少吃多餐,每天可吃5-6餐。 3. 戒甜食,勿喝孕妇奶粉。水果只吃番茄 青瓜 猕猴桃(奇异果),在两餐之间吃。4. 早餐建议煮麦片或一支淡牛奶加咸面包,面条青菜加瘦肉。不吃大米粥(包括白粥或肉粥 菜粥)或肠粉 糯米鸡,饿时可吃苏打饼干。 5. 提倡饭后散步。 6. 定期监测血糖,如严格饮食控制后血糖仍不正常者需到内分泌科就诊用胰岛素治疗。 7. 血糖控制良好接近预产期终止妊娠,控制不理想需提前分娩,孕期注意监测胎动,有异常立即到医院检查。 8. 产后继续饮食控制,产后6周复查血糖,仍异常需找内分泌科医生就诊,建议每2-3年检查一次血糖