您了解肺癌筛查吗?大连市第三人民医院 曲范杰2015年2月4日是国际抗癌联盟提议的第16个世界癌症日,今年的主题是“癌症防控目标,实现并不遥远”,主要是倡导建立健康的生活方式,早诊早治,保证有效治疗,最大限度提高患者生存,逐步实现对癌症早发现早诊断早治疗。其实,一直以来预防癌症及提高癌症患者生活质量都是这项活动发起以来反复出现的主题。癌症如今是全球范围内重要的死因之一,据世界卫生组织估计,由2005年至2015年期间将有8400万人死于癌症。由于生活水平的提高及健康教育的普及,市民健康意识提高,到医院体检的市民呈增多趋势,同时由于人们对癌症的警惕性也使一些有关肿瘤筛查的体检应运而生。肺癌筛查有益吗?肺癌是全球最常见的恶性肿瘤,发病率及死亡率均位于恶性肿瘤的第一位,成为公认的危害人类健康的杀手。肺癌的预后与临床分期密切相关,通过手术、放疗或化疗,部分患者是可以治愈,尤其如果是在早期被发现。但是,仅有25%的患者得以早期诊断。因此肺癌的早期筛查越来越得到重视。越来越多的证据显示肺癌筛查对部分人群是获益的。美国国立癌症研究所(NCI)在2011年8月在《新英格兰医学杂志》上发表了国家肺癌筛查试验(NLST)随访6.5年的结果,这是耗时10年关于肺癌筛查的多中心、前瞻性的荟萃分析,共纳入53454例受试者,该研究也是迄今第一项发现通过筛查可明确降低高危患者肺癌相关死亡风险的随机研究,通过低剂量螺旋CT扫描筛查,肺癌的病死率可降低20%。另有多国的研究显示,通过低剂量螺旋CT早期筛查,检出的肺癌中,早期肺癌率高达80%,其中80%~90%患者可通过微创手术切除,无需进一步放疗和化疗。而且,好多发达国家肺癌生存率的提高也主要得益于早期肺癌的筛查和诊断率的提高。您了解有效的肺癌筛查的方法吗?肺癌筛査方法中,痰细胞学检测是最传统也是最早期的手段,从1930年至今沿用,其优点在于特异性高,并且可对肿瘤进行病理分型。但因为细胞学检测受诸多因素影响,敏感度较低,且与病灶部位和病理类型相关,因此痰细胞学检测在筛查中的作用大大受限。从20世纪50年代起,利用胸部X线胸片进行肺癌筛查的临床试验便在世界各地开展起来。但是有4项随机对照临床试验观察了X线胸片联合痰脱落细胞学筛查是否能够降低肺癌的病死率,结果均为阴性。美国癌症协会在2011年发表的结果再次指出,每年利用X线胸片进行筛査并没有有效降低肺癌的病死率。低剂量螺旋计算机断层扫描(LDCT)是自X线胸片之后肺癌筛查的新技术,也是近年来国内外临床研究的热点。与普通CT平片相比,LDCT的优点在于其放射剂量仅为其1/6,却能检测出直径近2mm的肺部结节,敏感度是X线胸片的10倍。国家肺筛选试验(NLST)提供的数据主要是回顾了低剂量 CT(LD-CT)在肺癌筛查中的使用。NLST 将病人随机分为 2 组,分别每年进行 低剂量CT(LD-CT) 或胸部X线 (CXR )检查,中位随访 6.5年以上,结果显示 LD-CT 组肺癌死亡率减少了 20.3%。 NLST 的结论提示 LD-CT 对于年龄在 55-74 岁之间、身体健康、目前吸烟或者曾经吸烟每天一包达30年、并于过去 15 年内戒烟的男性和女性人群都是有益的。基于NLST的结果,目前肺癌高危人群进行肺癌筛查常常推荐低剂量的螺旋CT. 需要考虑肺癌筛查的弊病吗?需要指出的是,作为影像学检査方法,LDCT也存在一定的缺点,其中最主要的是假阳性导致的过度诊断和过度治疗,及由此产生的经济负担及心理负担。对大多数患者来说当被告知他们的CT扫描异常,表现出不关心是很困难的,即使医生说,“别担心。你会没事的,6个月内来复查。”有相当多的证据表明,这些患者中有一些会继续进行活检和浸入式手术,即使他们不是组织学上的肿瘤。在大多数研究中良性的到癌变的病灶比例约为20:1。而且国家肺癌筛查试验(NLST)的研究结果显示,每预防1例肺癌死亡,统计学上要求需筛查320例高危个体;CT筛查在提高早期肺癌诊断率同时,但其假阳性率较高,常导致不必要的手术。放射风险也是一个值得关心的问题,但是大多数关于放射的统计建议表明,通过射线照射的危害要远远大于可能从肺癌筛查中的获益。有数据显示每2500人行低剂量螺旋CT检查其中仅有1位因为放射性检查而发生肿瘤死亡。因此,不适当的筛查会使人们对肺癌的发生产生很大的担心,即使是在高危人群的筛查中,也应结合患者实际情况,充分考量肺癌筛查的假阳性、假阴性、患者的心理压力、过度诊断、过量放射线的暴露以及成本效益等因素对患者的影响。如何降低肺癌筛查的假阳性问题呢?低剂量CT筛查出越来越多的肺占位性病变,这些中有多少真肺癌?假阳性如何解决?美国临床肿瘤学会在近期JCO杂志发表了一篇《2015年临床肿瘤学新进展》一文中给出了解决方案。首先筛查的对象应该是肺癌的高危人群,有数据显示,在肺癌高危人群中低剂量CT筛查阻止了88%的肺癌死亡,相反在低危人群中却仅阻止了1%的肺癌死亡,并且在整体人群中低剂量CT的假阳性率极高。一旦戒烟15年以上或出现了影响寿命的健康问题者及不能或不愿接受肺部手术治疗者应停止筛查。最新的肺癌研究通过血液学诊断来解决假阳性问题,通过血液标本中微小RNA的分析来确定是否为肺癌。大样本验证试验显示低剂量CT联合微小RNA检测可将假阳性率降低5倍(19.4%降至3.7%)。肺癌筛查适合您吗?既然肺癌筛查有利有弊,那么什么人更适合肺癌筛查呢?这就是筛查存在的另一个问题---关于病人的选择。目前有充分的证据表明,一个有效的肺癌筛查程序应该真正惠及那些存在高风险的个体,然而,研究表明,存在最高风险的人尽管认识到他们处于风险之中,但这些人对于被筛查似乎较少感兴趣。常有这种情况发生,在适合癌症筛查的人群中,筛查建议往往没有得到充分的利用;而在那些非癌症筛查适应症的人群中,其又被过度使用。我们还是要遵循循证医学的结果。主要是基于之前反复提到的美国国立癌症研究所(NCI)的国家肺癌筛查试验(NLST)中的入组标准,2015.1 NCCN指南推荐在高危人群中进行肺癌筛查。所谓肺癌高危人群,是指年龄55~74岁、当前仍吸烟且每天一包达30年或既往吸烟且戒烟不超过15年的人群(1类推荐)。同时新版指南指出:当一个人不吸烟时间已经达到15年,或者该人的健康状况已大大限制了其预期寿命或接受治疗性肺部手术的能力或愿意时,即应停止筛查。如何看待肺癌筛查中发现的肺结节?实际上肺癌筛查的核心环节是肺结节病变的诊断,同时,NCCN指南也强调了多学科合作的必要性。对未发现可疑结节者,指南推荐每年1次低剂量螺旋CT检查,并连续进行2年(1类推荐),也可考虑继续定期低剂量螺旋CT筛查,但并未给出具体的筛查频率以及持续时间。对于发现可疑结节者,因不同类型的结节其恶性发病率有较大差别,分为实性或部分实性结节、单发或多发磨玻璃影/磨玻璃结节/非实性结节(GGO/GGN/NS)等,需要根据患者有无肺癌相关风险因素(2013年肺癌筛查推荐指南中指出:年龄、总累积烟草暴露量、戒烟时间是肺癌最重要的风险因素。其他风险因素包括特异性职业暴露、家族史、肺纤维化或慢性阻塞性肺疾病病史。)进行风险评估,根据结节的恶性概率的不同选择不同的后续检査办法, 在定期筛查过程中,根据结节直径的的动态变化,可进一步采取重复低剂量螺旋CT检查、PET-CT、穿刺活检、手术切除、抗微生物治疗等必要的干预措施。2014年NCCN指南推荐如果发现肺部结节在CT随诊中增大或实性成分增加,需进行手术治疗。大多数的专家认为如果小于15毫米的结节增大了2毫米或大于15毫米的结节增大15%以上就应该关注了。筛查能替代戒烟吗?很明显,吸烟是肺癌排名第一的杀手,吸烟的人吸烟时间越长、吸烟量越多,其患肺癌的风险就越大。医生需要通过患者年龄、总体健康状况、吸烟量的多少、是否仍在吸烟、或已经戒烟多少年等情况来确定谁将从筛查中获益最多。戒烟在目前所有吸烟患者中必须是当务之急,应当记住,任何时候戒烟都不晚,越早越好。很多吸烟的人想借助于肺癌筛查来替代戒烟,这种想法是无科学根据的,首先我们知道筛查不能防止大多数与肺癌直接相关的死亡,每位个体从筛查可获益多少,很大程度上也取决于其患肺癌风险的大小,例如,那些面临肺癌风险最高的人,最有可能从筛查中获益。但有几项研究的迹象表明,选择参与通过低剂量CT( LD-CT )进行肺癌筛查的患者戒烟率相对较高。一项口腔、头颅和颈部肿瘤的社区筛查项目结果也被发现戒烟率升高,但是针对肺癌的其他项目则没有重复出这一结果。总之,LD-CT 不能被认为是戒烟的替代选择。正确选择肺癌筛查根据已经取得的证据,我们需要实施筛查,但是在推进这项工作时,应采用一种循序渐进的方法。目前国外的专家强调肺癌筛查指南要加强调患者-医师谈话的必要性。指南指出,“有条件进行大量高质量肺癌筛查的临床医师和治疗中心应与符合条件的患者讨论筛查策略,而不是自行为所有符合高风险标准的患者推荐筛查策略。”美国肺科学会的指南也强调知情决策,建议“进行肺癌筛查的选择应个体化,美国肺科学会应确保每例患者拥有他们知情决策所需的信息。”人类目前虽然尚未攻克癌症,但是已掌握了一些癌症的病因及预防干预措施的相关知识,通过积极主动的预防及干预,至少40%的癌症是可以预防的。通过选择正确的癌症筛查,早发现早诊断又可以减低大约三分之一的癌症负担,有超过30%的癌症死亡是可以避免的。
肿瘤不可怕,不愿面对才可怕 随着生活水平的提高,越来越多的人都主动选择到医院体检或治疗,各大医院几乎门庭若市,但是有一家医院一个科室,大家对它却是敬而远之,甚至有人为了避讳会绕道走,这就是肿瘤医院、肿瘤科。因为谁也不想跟肿瘤搭上边,有的患者即便发现身上有可疑肿块,也尽量到其他医院其他科室就诊,结果,因此走“冤枉路”甚至耽误治疗的病人大有人在。还有的患者确诊了肿瘤之后,认为反正最终都是死亡,不如把钱花在吃喝玩乐上,或者从此消沉郁郁寡欢,不去寻求任何治疗方案。其实,恶性肿瘤并非不治之症,讳疾忌医要不得,只有明确诊断、规范治疗,才能与肿瘤“和平共处”,甚至消灭它。我们先从两个故事说起吧……故事一:颈部的包块辗转反侧,最终确诊是淋巴瘤 患者王先生,到我们科就诊时,颈部的包块已经压迫得他无法说话了,好在积极配合医生治疗,如今已经完全缓解。不过,在之前的诊治过程中,患者也走了一些弯路。那已经是5年前的事了,春节后王先生由于工作忙碌患上感冒,也就是在这次感冒中,他摸到脖子上起了个包。“脖子上有包,当然是看外科。”有点医学常识的张先生首先选了我市一家外科比较出名的市级医院就诊,结果,医生告诉他,应该是淋巴结炎,吃点消炎药就可以了。可是服药2周后颈部的包块似乎又大了一些。于是,王先生又改到另一家外科更有优势的三甲医院就诊,不过,这次医生看过后,却给出了不同的意见,“这更像甲状腺瘤。”听了医生的诊断,王先生心定了不少,他说,“甲状腺瘤也不是什么大问题,吃点中药说不定就能消了。”为此,王先生又找到在中药治疗甲状腺瘤方面很有造诣的专家,专家为他开了一周的中药,然而,才吃了没几天,肿块已经压迫得他说不出话来了。直到这时,王先生才通过朋友联系到我们医院就诊,我们当天就做了淋巴结活检手术,结果被诊断为淋巴瘤。而在这之前几家医院转来转去已经耽搁了2个月,庆幸的是后面的治疗很顺利。确诊后我们和患者也做了通俗易懂的沟通,患者及家属都很理解并积极配合,活检报告一出来,我们当天就为他上药化疗,3天后,他的症状就明显改善。两个周期治疗后,脖子上的包块就摸不到了,经过四个周期的化疗,王先生体内的肿瘤已完全消失。在这期间,为了提高治愈的机会,病人的小舅子将准备换车的钱拿给了姐夫,让患者同时应用了靶向药物美罗华,经过化疗、靶向治疗、放疗患者病情达到完全缓解,随诊五年未见复发。后来我们也曾询问他,为什么发现了肿块没有首选到我们肿瘤医院肿瘤科就诊呢?当时患者的回答是: “忌讳啊!总觉得到肿瘤医院不是好事。” 故事二:半百女士乳房增大多年,后发现其实是乳腺癌 50多岁的刘女士,很早就离异了,有一个儿子一起生活。其实在十年前她就发现乳房内有个肿物,因为孩子小工作忙,她一直没有去医院就诊,有时候自己就随便吃点中药什么的。3年前发现已经下垂的乳房突然变大了,而且特别饱满,洗澡的时候工友还开玩笑的说她的“第二春”来了。随着时间的推移,刘女士的乳房还在不断地长,并出现了皮肤颜色的改变,乳房也感觉固定在胸壁上不易推动了。对于这个异常现象,刘女士觉得不对头,她也似乎意识到可能患上了乳腺癌,可是她却一直羞于去看医生,更不想面对确诊乳腺癌的事实。1年后才终于肯面对肿瘤现实,当就诊我们科的时候,已经没法实施手术,幸亏没继续拖着,患者还未出现远处转移。经过乳腺穿刺病理确诊为乳腺癌后我们给予了新辅助化疗,幸运的是治疗有效肿瘤明显缩小,也为患者赢得了行根治手术的机会,术后我们按规范给刘女士安排了辅助化疗、放疗及内分泌治疗。至今随访一年半,身体状况良好。后来我们分析了这个患者的病理诊断,发现刘女士的乳腺癌是一种恶性程度低预后较好的类型,否则要是恶性程度高的,哪拖得起这么多年啊! 患者的共同特点--有恐惧感 有资料显示,在肿瘤医院及肿瘤专科初诊的患者不到一半,这是与患者普遍心存恐惧心理是相关的。随着经济的发展,人民生活方式的和饮食结构的改变,肿瘤已经是三大死亡率最高的疾病之一。肿瘤的杀伤力自然不容小觑,也正因为如此,对于肿瘤医院及肿瘤专科,老百姓一向敬而远之。在我们科室,王先生、刘女士这样的病例还有很多很多。病人忌讳到肿瘤专科来,感觉进了肿瘤医院得的就一定会是肿瘤,不来,说不定还不是,所以,我们科室接诊的患者中,大多是其他医院确诊或疑似肿瘤后转过来的,初诊患者占的也比较少。有的患者辗转反侧,往返于多家医院,更有患者心存恐惧因此而讳疾忌医,拖延了诊治时间。像上面提到的两位患者虽然没有及时就诊但是治疗结果令人满意的还是在少数。对于恶性肿瘤来说,早期发现、早期诊断、早期治疗是至关重要的。 专家提醒一、有的肿瘤已能治愈,有的可以“和平共处”如今随着技术的发展,肿瘤已经不再是不治之症,有的肿瘤已经能够治愈,或者在医生规范治疗下,患者能与肿瘤“和平共处”,让肿瘤患者和高血压、糖尿病等其他慢性病患者一样生存。而前提是必须诊断明确,治疗规范。 例如上面所提的淋巴瘤,在很早以前就被认为是少数几个能治愈的肿瘤之一,因为淋巴瘤对放化疗都比较敏感,初始治疗效果比较好,所以综合性医院除了肿瘤科外,其他一些科室也有收治淋巴瘤病人,不管是不是对口。有些医生边给病人用药边摸索,实在不行了,再找肿瘤专家会诊。其实,淋巴瘤的治疗也是很有讲究的,特别是初始治疗,包括剂量、疗程,是否联合放化疗等,既要足量足程,但也不能过度治疗,关系到病人治愈的可能性及以后长期生存所要面对的治疗的毒副反应。这个度不是随便哪个科的医生都能把握好的。一旦初诊方案不规范,容易导致患者复发,经常复发就会变成难治性淋巴瘤,到了这时,就没有有效规范的治疗手段了,受害的自然是病人。 二、诊断不明确时不应过度担心由于肿瘤医院及肿瘤科的医生接触的肿瘤患者比较多,在肿瘤的诊断上也更有经验。所以除了肿瘤治疗外,我们还进行肿瘤诊断。这几年随着肿瘤宣传的增多,很多文化层次比较高的人士,当发现身体某处肿块后,就会主动到肿瘤医院就诊,但是这类患者经过诊治后还是相对来说良性肿块更多。曾经有一个患者因咳嗽咳痰行CT检查提示右肺有个肿块,家里人立刻就感觉不妙,紧接着就到某省级三甲医院做了PET/CT,并被告知可能是肺癌。看完后,患者家属几乎崩溃了,把刚去日本留学1个月的儿子也叫回来。后来找到我们医院内科的一个主任才辗转到我们科。在分析了患者的临床表现及影像学资料后,我们选择经皮穿刺活检进一步明确诊断。结果出来并未发现肿瘤细胞,考虑为炎症。在与患者及家属沟通后,我们给予积极抗炎治疗半个月,1月后复查CT肿块接近消失,3月后肺部已经完全正常。患者及家属都很高兴,并十分感谢我们,还一个劲的说,早知道这样,应该直接到我们肿瘤科看了,要少受多少煎熬啊!所以,诊断不明确时不应过度担心,没癌也被吓出病来。患者对肿瘤的了解,从对疾病的认识到接受治疗的整个过程,都存在着很多疑问和误区,甚至是不理解,如果与医生沟通不畅,或者所选择的的医生不合适,就会影响和延误疾病的诊治。其实恶性肿瘤,并非不治之症,许多恶性肿瘤在早期经过手术、放疗、化疗等规范治疗后是可以治愈的,晚期肿瘤也逐渐被看做是慢性病可以长期存活。所以,肿瘤的治疗需要医务人员的高度责任感,也需要医患双方面对现实、相互信任、及时沟通、共同担当,采取最合理地治疗方法,达到最佳的治疗效果。
肝癌腹水产生的原因: 1.癌肿压迫或癌栓阻塞,使门静脉或肝静脉血液循环受阻,血管压力升高。若血管内的压力过高,则会引起静脉血管床的充血,静水压的增高,导致血管内外液体的交换失衡。组织液回流受阻,漏入腹腔内形成腹水。 2.癌肿浸润腹膜或在腹腔内种植,可直接损伤腹膜的毛细血管。导致毛细血管的通透性增加,使大量的液体和蛋白质进入腹腔形成腹水。若肝癌结节自发破裂出血并破入腹腔则也可产生腹水。 3.低蛋白血症,系肝癌患者常伴有不同程度的营养不良和肝功损害所致。若血浆蛋白低至25-30g/L时,血浆渗透压降低,导致血浆外渗而形成腹水。 4门静脉压升高,可使组织液回流受阻漏入腹腔形成腹水。主要是因为肝癌患者常合并有门静脉癌栓,肝硬化等可使门静脉压升高的原因所致。针对肿瘤的治疗 肝癌患者一旦出现腹水,均难以控制,严重影响着患者的生存质量,腹水出现是肝癌已进入晚期的标志之一,预后差。但并不意味着已无治疗价值,仍应积极治疗,已求改善生存质量,延长生存时间,为寻求最佳治疗方案创造条件。对于肝癌并发腹水的患者,首先应积极治疗肝内原发肿瘤病灶。肝内肿瘤灶能否得到控制,直接影响着腹水量的增减和病情的进展速度。针对肝癌的治疗根据病人的情况能否及的手术、放疗、化疗、介人治疗等,但这些方法在使用时应注意:腹水量较少或起病初期,且患者肝功能受损不明显时,手术、放疗、化疗、介人治疗的方法均可酌情应用,但仍应选择对肝功能损伤较小的方案,或在治疗后及时给予适当的保肝治疗;中等以上腹水时,肝功能受伤明显者,如手术、放疗、化疗,经门静脉灌注化疗等治疗,原则上不予采用,少数确有治疗价值者,最好能使腹水消退或明显减少,但均应慎用,以防加重对肝功能的损伤。经皮药物注射、经肝动脉灌注化疗等对肝功能损伤较小的方法可酌情选用,治疗同时应给予适当的保肝治疗。对症支持治疗 肝癌患者出现腹水必须积极控制腹水的增长,尽量减轻患者的痛苦,并为肝癌的彻底根治创造机会。 1.排放腹水可迅速减轻腹内压力,缓解心、肺、肾及胃肠道等的压迫症状,减轻病人的痛苦。但这种缓解只是暂时的,腹水会在短时间内迅速增长,反复排放腹水反而会导致体液及蛋白质的大量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压,诱发肝昏迷等严重后果,因此,排放腹水不能作为首选治法。对于个别患者,腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时,方可考虑腹腔穿刺放腹水,以减轻腹内压,增加肾血流量,暂时改善呼吸功能及心肾功能,在排放腹水后,应加压包扎腹部,防止腹内压锐减,出现低血压等不良反应。放腹水后适当补充白蛋白。3.腹腔内化疗在适当排放腹水后,向腹腔内注人抗肿瘤药物可减少腹水的生成,使肝及腹腔内药物维持很高水平,而毒性反应比全身使用相同药物小得多。据报道,当腹腔内注人5-FU时,门静脉血的药物浓度是外周静脉用药后的10-20倍。常用的药物有顺铂、卡铂、5一氟尿嘧啶、阿霉素等。 4.限制水、钠的摄人目前主张腹水患者无需完全禁止钠盐的摄人,轻者每日钠摄人量不超过1g,重者不超过0.5g,并适当限制水的摄人量。 5.增加水、钠的排出可使用利尿剂,宜多种交替使用或联合使用,并注意电解质的平衡。轻者可口服排钾利尿剂,如双氢克尿塞、氯噻酮、速尿。手术治疗 腹腔一颈静脉分流术:属于血管内扩容术,是利用呼吸时腹腔与上腔静脉间的压力差,将腹水回输人血循环的方法。该法使用一根带有单向阀门的引流管,埋置于胸腹壁皮下,一段插入腹腔,另一段经颈外静脉插入上腔静脉。吸气时横隔下移,腹腔内压力升高,高于上腔静脉压,腹水经引流管被压入血循环。此手术操作简单,创伤小,一般状况较差的病人也可以耐受。适用于明确腹水未感染,未找到癌细胞的情况下,大量腹水引起呼吸困难,肝肾综合征及顽固性腹水的治疗。