在医学中大便是饮食经过消化道消化后的排泄物,它的正常与否是衡量消化机能正常与否的重要标志。大便正常时人的消化功能是正常的;大便不正常时,消化功能处于疾病状态。正常的大便应该是黄褐色、粪质软硬适中呈较硬的软膏状、每天1次、大便前后无附加不适(痛苦)。异常大便除色泽异常外,可见于粪质、排便次数、排便过程的异常及大便前后伴随的不适感。粪质异常可见于大便干燥、坚硬如球或稀水样便、溏稀、不成形、大便成型但粪质松软,或干燥粪便中挟有稀水样大便,或挟有粘液、血性大便;排便次数异常可见于大便每天2-n次或2-n天1次;排便过程异常可见于有便意后立即要大便或便前等待数分钟到数十分钟;大便前后伴随不适可见于便前腹痛、里急,大便粘着不利,大便后有解不净感或称下坠感等。因此,在衡量大便是否正常时,应该综合上述情况来判断才不致有误。本文所指的排便异常主要是指大便量、次数、排便过程及伴随症状的异常。对于大便异常的治疗,西医分为炎症、功能性和器质性病变处置,多数病人在治疗结束时大便仍然不正常,这一点是西医的弱点。中医过去治疗大便异常时,多没有认识到大便异常就是脾胃功能虚弱所致,过分强调湿困脾胃和邪热中阻、腑气不通而运用淡渗利湿和泻火、清热通便的治法,尤其是在便秘的治疗中。我们现在治疗大便异常时,根据患者的临床特点辩证其病机属于脾胃虚寒、湿邪困脾、中气不足、推动无力、大肠气滞,选择温补脾胃、健脾化湿、补中益气、行气导滞的治法,以温里药、补气健脾药和行气药组成的方剂,绝对不用过去选用泻下、泻火通便药,因为苦寒的泻火药服后会麻痹患者结肠的压力感受神经末梢,使其对粪便到来的刺激不产生排便的冲动即便意。治疗时考虑到每个患者对药物作用敏感性有差异,所以先给予基本方剂。这个处方可能对患者不一定是最恰当的,它带有医生的主观性和经验,患者服药后复诊,医生可根据患者服药后的变化再做适度的调整,增减药味或各个药物的剂量,这时的处方应该是符合患者的病情变化。这个过程一般是经过3-5次复诊可以达到患者大便每天1次、粪便松软、排便前后无不适感的地步,有时则需要经过多次复诊才能达到。在复诊中医生根据患者粪便的软硬程度增减鹿角霜的剂量,每次增减剂量为3-5克,偏软者增加、偏硬者减少;根据大便时困难的程度增减黄芪和枳实的剂量,大便非常困难、总觉得无力排出大便,或排解大便后特别疲乏无力者增加黄芪的剂量,适当增加枳实的剂量,黄芪的最大剂为90克;根据患者每次大便相隔的天数增加枳实的剂量,一般来说患者2天大便1次者18克就够了,3天大便1次要用24-30克,4-6、7天大便1次或者更长时间者,则需要用到35-60克。典型病例:例1:黄海臣 男 77岁 住院号:00261402,2014年7月14日就诊。便溏,大便3-4天1次,排解艰难,便后仍有不净感。伴畏寒肢冷,脘腹冰凉,疲乏无力,失眠多梦,口干涩多饮水不能改善,舌质淡白,苔白腻,脉沉弦滑。辩证属于心脾虚寒,湿困气滞,心神失养,气不化津。治法:温补心脾,健脾化湿,行气导滞,养心安神,化气生津。处方:附片15克、鹿角霜30克、黄芪60克、人参15克、白术10克、薏仁30克、枳实24克、玉片15克、厚朴15克、木香10克、煅牡蛎30克、煅龙骨30克、合欢皮18克、桂枝10克、乌梅30克、炙甘草10克。 例2:患者晁玉芳,女性,73岁,住肛肠科,住院号:00242042,诊断:粪石性肠梗阻,就诊于2014年3月20日。患者诉大便5-6天1次,粪质溏稀,排解十分困难,感觉无力排解大便,便后疲乏无力明显、仍有大便不净感。伴畏寒肢冷,脘腹冰凉,厌食生冷。疲乏无力,口干涩多饮不能改善,失眠多梦、早醒,舌质淡白、胖大,苔白腻,脉沉无力。辩证属于心脾虚寒、湿困气滞、心神失养、气不化津。治法:温补心脾、健脾化湿、行气导滞、养心安神、化气生津。处方:附片15克、草寇12克、鹿角霜10克、黄芪90克、人参15克、薏米30克、白术10克、枳实24克、玉片15克、煅龙牡各30克、琥珀6克、桂枝10克、乌梅30克、木香10克、炙甘草10克、开水煎服,每天1付,根据病情变化3-4天调处方次。经过6次调方,4月25日复诊,患者大便2日1次,粪便不成型,排便稍困难,便后仍有轻微的不净感。口干涩、睡眠、畏寒肢冷均改善,脉舌象同前,辩证、治法不变,处方:附片15克、草寇12克、鹿角霜25克、黄芪90克、人参15克、薏米30克、白术10克、枳实45克、玉片15克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、琥珀6克、桂枝10克、乌梅30克、炙甘草10克,每天1付,开水煎服。5月7日复诊,大便每天1次,粪质松软,无大便前后不适感,畏寒肢冷、脘腹冰凉、睡眠状态改善,口干涩缓解。嘱患者以上方为水丸,每次3-6克,每天2-3次,口服3月以上善后巩固治疗。例3:患者李宗平,男性,47岁,住肿瘤外科,住院号:00278298,身份证号61032219661129071x。2014年10月31日就诊诉:结肠癌(9月25号手术)术后后化疗后纳差、腹胀、恶心,呕吐,伴畏寒肢冷,脘腹冰凉,失眠多梦、早醒,口干涩多饮不能改善,大便艰难,粪质松软,每天1次 ,便后仍有不净感,舌质淡白、苔白腻,脉沉细无力,辩证属于心脾虚寒 湿困气滞 心神失养 气不化津。治法:温补心脾 健脾化湿 行气导滞 养心安神 化气生津。处方:附片15克、草寇12克、砂仁12克、鹿角霜12克、黄芪60克、人参15克、薏米30克、白术10克、枳实24克、玉片15克、厚朴12克、煅龙牡各30克、琥珀6克、桂枝10克、乌梅30克、炙甘草10克。四付开水煎服,每天1付。11月7日复诊:恶心、呕吐、口干涩缓解,纳差、腹胀、睡眠状态改善,大便前后不适感消失,仍时不时打嗝,要求巩固治疗。根据病情改善的变化,处原方厚朴量加之18克、加丁香12克按原服法口服,10付后除仍畏寒肢冷,脘腹冰凉外,其他症状全部消失。 例4:患者张周岐,男性,67岁,住肛肠科,住院号:00250291,诊断:结肠炎,就诊于2014年5月14日。患者诉纳差、腹胀、潮热自汗,大便3-4天1次,粪质干燥,排解十分艰难,便后疲乏无力更加明显。伴畏寒肢冷,脘腹冰凉,反复感冒或感冒后难以康复,口干涩多饮不能改善,舌质淡白、胖大,舌苔白厚腻,脉沉弦无力。辩证属脾胃虚寒格阳、湿困气滞、气不化津、表虚不固。治法:温补脾肺、健脾化湿、行气导滞、化气生津、益气固表。处方:附片15克、草寇12克、黄芪45克、人参15克、薏米30克、白术10克、枳实24克、玉片15克、紫草30克、麻黄3克、琥珀6克、桂枝10克、乌梅30克、肉桂3克、炙甘草10克,3付开水煎服,每天1付。5月17日复诊:患者纳差、口干涩、潮热改善,腹胀减轻,大便3天1次,粪质松软,排解稍艰难,排便无力和便后疲乏无力改善,便后仍有不净感,舌质淡白、胖大,舌苔白腻,脉沉无力。前治疗有效,调整前方相关剂量继续治疗。处方:附片15克、草寇12克、黄芪60克、人参15克、薏米30克、白术10克、枳实35克、玉片15克、紫草30克、麻黄3克、琥珀6克、桂枝10克、乌梅30克、肉桂3克、炙甘草10克,4付开水煎服,每天1付。5月22日复诊:汗出减少,潮热、腹胀、口干涩缓解,大便1-2天1次,排解顺畅,便后无不净感。嘱患者以前方制水丸口服3个月以善其后,口服剂量:每次3-克,每天3次。9月16日复诊:纳差、口干涩、腹胀改善,潮热自汗消失,大便1天1次,粪质松软,排解前后无不适感。仍伴有轻度畏寒肢冷,脘腹冰凉,反复感冒或感冒后难以康复得到改善,舌质淡白、胖大,舌苔白腻,脉沉无力。 结束语:目前这个治疗方法非常有意思,治疗便秘和治疗便溏、腹泻所用的处方只差一味药,从理论层面上无论传统中医和西医都是说不通。你分析治疗便秘的处方时,好像它是一个治疗便溏、腹泻的处方,用了那么多健脾、利湿实大便的药物,很难理解它有通便的效应,甚至会说有点荒诞。我声明这个治疗方法是我在临床上得到的,后来我想了想它的道理,因为尚无理论可依据,这一想就想了20多年,现在想明白了是中医学的脾胃虚寒、湿邪困脾、中气不足、推动无力、大肠气滞。我们观察便秘和便溏、腹泻病人的症候会发现它们都有脾胃虚寒的症状,都有脾胃虚寒、湿邪困脾、中气不足的病机,所以在治法上都应该有温补脾胃、健脾化湿、补中益气的部分存在,至于便秘是在此基础上出现了以大肠气滞,治疗时在温补脾胃、健脾化湿、补中益气的基础上再加用行气导滞的治法;而便溏、腹泻的病人与便秘的病人除有脾胃虚寒、湿邪困脾、中气不足的病机外,其湿邪困脾的病机较为突出,在原治疗的基础上加大祛湿健脾药物的剂量即可。上面讲的是中医学,从西医认识来看,便秘和便溏、腹泻的机制完全不同的,治疗也大相径庭。便秘是结肠对粪便中的水分吸收亢进、结肠传输功能低下、器质性病变的机械性阻滞所致。因为西医不理解中医虚证的内涵,也就不会理解气虚在便秘机制中的作用和中医治疗便秘时为什么要用黄芪、人参类中药的意义;便溏和腹泻是结肠对粪便中的水分吸收功能低下、结肠传输功能亢进所致,与便秘的机制完全不同,因而在治法和治疗用药是截然不同。
宝鸡市中心医院中医科贺鸿祥回复:这个病中医学认为是脾虚,但脾虚的诊断太笼统了,治疗也需要根据病人的个性进行,在这儿不好说清楚,如果在当地你实在治不好就带上医保或农合手续来我这儿住院吧,或者是电话咨询,一定能治好。
便秘的中医治疗有二千多年的历史,其治疗方法大概从《伤寒论》开始辨证并组方以来,到后来丰富的多种治疗方法,基本上是把大便不通作为矛盾的主要方面,以泻火通便药物作为配伍的主要组成部分,再根据个体差异配伍补气、滋阴、温里等药物,便形成了名曰益气通便、滋阴通便、温里通便等不同的方剂。但是,这种治疗的效果究竟如何评价呢?我研究便秘的诊治概况时,看到现在的中医教科书及中医古医籍对便秘的论述、记载,症候的性质偏于实证,治疗方法以清热泻下为主,疗效为近期的通便效果,排便过程病人感到十分痛苦;而从临床的实际来看,便秘尤其是难治性便秘(包括习惯性便秘、药物依赖性便秘等)多发生在素体虚弱(气虚、阳虚)、或年老体衰、大病以后体虚者。更令人费解的是较难治疗的便秘病人都是经过各种资历的中医师的治疗,使用过多种方法治疗、病程较长、病人现在的病情都比最初严重为共同的特点。开始病人仅有轻度的大便艰难,如:无便意、排便不畅、腹胀或伴纳差,脘腹冰凉、疲乏无力;经过治疗后大便排解困难可有所缓解,不久仍然便秘,反复治疗后便秘的程度逐渐加重。表现为病人无便意的期限延长,往往在2-3天以上甚至8、9天以上。由于肠道中粪便堆积过多,出现腹胀难忍时才出现便意,如厕时感排解大便不仅时间更长,而且感到更加费力。许多人需借助泻下通便药辅助才能完成排解大便,粪便干燥或溏稀,伴纳差,脘腹冰凉、疲乏无力较前加重。中医学多年来对便秘的通下治疗处于“越通越不通,越治越不治”的状态。面对这种尴尬的局面我们反思“通下”的目的与“越不通”结果的因果关系,就会对以泻下通便为主治疗方法的科学性产生质疑。我们复习中医藏象学醒悟到排解大便属于脾胃功能主宰。脾胃的主要功能是运化,对饮食物的消化吸收和输布,包括升清和降浊,升清与降浊是脾胃功能的两种相互关联的形式。脾气上升以升举清阳,输布水谷精微,维持正常的生理功能;胃气下降排泄糟粕,保持腑气通畅,进行正常的受纳水谷。升清得益于降浊形成正常受纳水谷的条件,吸取水谷精微,才能使脾气充足,升举清阳;降浊受益于脾气充足(提供的能量),完成排泄糟粕以保持胃肠的通畅。胃气下降的正常与否主要表现于大便排解的正常与否。中医学对便秘病机的论述过于简单,忽视了气的推动作用在维持正常排便及便秘发生中的意义。一方面没有提及胃气下降就是广义气所产生的一种具体的功能形式,即气(能量)转化为胃气下降、排泄糟粕的功能,这一过程需要消耗气,气虚时胃气下降、排泄糟粕的功能势必障碍,不能将糟粕正常地排出,导致便秘的发生;另一方面没有认识到便秘的发生与外感疾病一样,同样存在着“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”,有未病先虚的因素。因此医生临症时不认为便秘就是虚证的症候,进行清热泻下治疗,使正气益虚而使便秘必然再现,反复的治疗最终把一个轻症的便秘变成难治性便秘。中医治疗便秘以《伤寒论》的“胃家实”及泻下通腑为宗,后世医学家虽然对《伤寒论》的学术研究深入之极,并形成了伤寒学派和温病学派,但都没有认识到气的推动作用在维持正常排便及便秘发生中的意义,在治疗上侧重于便秘后形成病机的治疗,而没有针对形成便秘病机的治疗,可以说此前对便秘的诊治均是治标未治本。虽然便秘是每个医生频繁遇到的疾病,治疗的便秘是历代医学家精心研究的课题,终未涉及便秘的根本,造成目前便秘的治疗处于“越通越不通,越治越不治”局面是情理之中的事。以往医生在诊治便秘时,总认为便秘是一个实证、热证的依据,也清楚泻下通便药会损伤正气,对伴随便秘出现的虚证症候认为与便秘是孤立的两个方面,辨证视为虚实兼证,进而采用攻补兼施的治法治疗,就认为是尽善尽美了。可是对病人经过辨证治疗后便秘却逐渐加重的结果,始终得不到一个合理的解释,也拿不出一个更好的办法来治疗,面对病人的痛苦医生十分茫然。其虚证是因实证病机而导致,即因实而虚,其实便秘是因虚而实的证候其实从临床实际情况来看,临床上便秘病人所出现的症候,并不像中医教科书中所说的以实证为主,或开始是实证,经失治、误治后才出现虚证。当病人便秘时常常伴有腹胀纳差、脘腹冰凉、口中粘腻不清爽或口淡无味、喜热饮食、舌质淡白、舌体胖大有齿痕,舌苔厚腻色白或黄;或伴有腹胀疼痛、口干饮水后不缓解,便秘或便溏、消瘦食少、神疲乏力,畏食生冷或食生冷后不适、畏寒肢冷、恶心呕吐、呃逆泛酸、易感冒、感冒后不容易康复等症状,而极少见到热证的症候。分析其病机为脾胃虚寒,运化无力,糟粕内停,气机阻滞。其中口干为饮水后不缓解,属脾胃虚寒、气化失常、津液不能上承致;口中粘腻不清爽(口气臭秽)或口淡无味属脾胃虚寒、湿邪内阻之征,而多数病人难明其状叙述为口苦。这两个症状容易误认为是热证的症候,只要你知其故,详加询问鉴别就可明确其属性,经过分析、辨证就会认识到便秘就是一个纯虚寒证,应该说脾胃功能强健时是不会出现便秘的,脾胃的运化功能低下是便秘出现的先决条件。也就是说便秘的一开始,就必然伴有阳虚、气虚的症侯,而便秘就是脾胃虚寒、脾不健运的一个症候(消化机能功能障碍的一个症状),此说法更符合“正气存内,邪不可干;邪之所凑。其气必虚”发病学原理。针对病机拟温中益气,健脾化湿,行气导滞的治法。组方以附子、干姜配大剂量的黄芪、人参为主,辅以枳实、厚朴等。其治疗的效果经多年临床观察不仅近期大便通畅,排便过程无不适感觉,与使用清热泻下的通便过程有着本质的不同,远期疗效主要表现在消化机能、体能及对外邪的抵抗能力均得到改善。应该说这种治疗不是以通便为目的,它针对的是造成便秘的原因施治,属于标本同治,出现良好的远期效果就一定时必然的。典型病例:例1:王××,男,75岁,退休工人。2005年6月10日门诊。主诉便秘20余年,加重5年。患者于20余年前不明原因开始逐渐出现大便干燥,约1-3天1次,伴腹胀不适,就诊时医生给予“三黄片”口服。治疗后大便很通畅,但停服药物后不久大便仍然很干燥,排解艰难,随即再次服用“三黄片”仍有效。如此反反复复,逐渐感到“三黄片”的作用减弱直至无通便作用。先后服用过西沙必利、吗丁啉,中药麻仁丸、排毒养颜胶囊、芦荟胶囊、肠清茶及泡服生大黄、番泻叶等,最终均无效。近5年来大便渐渐溏稀,但排便很困难的,常常4-5天1次,蹲厕15-30分钟方可完成排便,明显感到无力排出大便。相关情况:畏寒肢冷、脘腹冰凉、厌食生冷、失眠且易早醒、疲乏无力,易受风寒而感冒,舌质淡白、胖大且有齿痕,舌苔白厚腻,脉沉无力。考虑病人虽然便秘,但有高龄、久病等虚证要素,有明显的寒象,病位在脾、胃、心、肺。辨证:脾胃虚寒、元气亏虚、脾不健运、胃肠气滞、心神失养、表虚不固。处方:附片、半夏、草寇、黄芪、人参、白术、薏米、枳实、玉片、鹿角霜、煅龙牡、琥珀(冲)、炙甘草。水煎服7剂后感疲乏无力明显减轻、大便时较前稍容易、早醒改善。考虑病情好转得以气虚状态改善为主,随仍以上方出入口服、生脉注射液40ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静点,每日1次。两周后大便3日1次,疲乏无力、早醒缓解。继续单独以上方出入治疗3月,大便每日1次,粪便软硬适中,其他症状均得到改善。例2:王×之母,系89岁老妪,外院骨科住院病人,2010年5月12日会诊。患者因下肢骨折术后卧床康复中10天未大便,腹胀难忍,矢气频繁、臭秽,清洁灌肠三次无果。平素大便5-7天1次,粪便干硬,排解特别费力,常需要开塞露纳肛辅助完成,伴纳少、厌食生冷、疲乏无力;腹X平片示:腹部可见少量游离气体,横结肠走向可见条索样阴影。诊断:不全性肠梗阻。刻诊:语声低微、表情痛苦、形体羸瘦、疲乏无力、脘腹胀大,舌质淡白,舌体胖大,舌苔白厚而腻,脉沉无力。辨证属脾胃虚寒,中气不足,推动无力,糟粕内阻,腹气不通。治以温中益气、健脾和胃、行气导滞,处方:附片、草寇、黄芪、人参、白术、薏米、枳实、玉片、炙甘草,水煎服,每日一剂。考虑到患者高龄、气虚的程度较重、粪便日久过于干燥等不利于排便的因素,当日给予温盐水(40℃)1000ml 结肠水疗、生脉注射液40ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉点滴,10小时后较轻松地排出大便,腹胀随之缓解。此后单服中药治疗3月,大便至今1-1.5天1次,排便轻松,粪便软硬适中,疲乏无力缓解,纳食增加。例3:刘××,男,65岁,退休教师,2000年4月27日就诊。患者因如厕时心慌、气短1年,晕厥1次而住内科治疗,既往有腔梗、心肌缺血病史,诊断①短暂性脑缺血;②腔梗;③冠心病、心功能3级。治疗后如厕时心慌、气短减轻,但大便仍然困难,3-5天1次,粪便干硬,大便后2-3天开始渐渐腹胀不适,由于恐惧排解大便时的痛苦,要求服中药治疗。追问病史:患者20年前因教学工作紧张,常常在有便意时放弃排解大便,渐渐出现大便干燥、排解不利,症状明显时就泡服适量番泻叶即可缓解。继之症状加重、服药的效果渐渐渐不明显,在医生指导下服用过许多中药泻火通便药(三黄片、黄连上清丸、四磨汤口服液、麻仁丸、苁蓉口服液等)及西药(吗丁啉、普瑞搏思、胃复安、大黄苏打、果导、开塞露),均在开始时效果很好,反复服用后效果渐减,最终无效。不仅便秘的程度越来越重,而且时常腹胀、疲乏无力、口干饮水后任然口干、畏寒肢冷、稍加活动即汗出恶寒,稍感风寒即感冒,感冒后不易康复。现在除继续服药外,大便前需要以开塞露纳肛才能完成排便。诊其面色苍白、肌肤冰凉、腹软平坦,舌质淡白、胖大有齿痕,舌苔白腻,脉沉无力。辨证属于脾胃虚寒、气不化津、中气虚弱、推动无力、糟粕中阻、胃肠气滞,气虚血瘀、心脑瘀阻。治以温运脾阳、益气和胃、行气导滞、活血通络。处方:附片、桂枝、草寇、黄芪、人参、白术、薏米、枳实、玉片、水蛭、川穹、赤芍、炙甘草,开水煎服,每日一剂。患者持方出入服药2月,加之每日固定时间如厕,服药2月后大便软硬适中,2天1次,排便时虽仍稍费力,但再无心慌、气短,口干、疲乏无力缓解,畏寒好转,感冒减少。