1例(男,22岁)急性淋巴细胞白血病(T-ALL)高危伴SIL/TAL1融合基因阳性-来自-恩施向某某(YM),男,22岁(出生时间:1999-11-17),平面设计师,恩施人TAL-1基因位于1号染
喉癌的主要治疗手段:手术与放疗https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391497701一、综合治疗原则喉既是呼吸管道,又是发音器官。喉癌的最佳治疗需考虑肿瘤生物学特性、患者意愿及多学科诊疗原则等因素,以最大限度地消除肿瘤,更好地保存喉的功能和提高患者的生活质量为治疗目的。外科手术和放疗一直是治疗喉癌的两种主要方法,对于Ⅰ、Ⅱ期喉癌,两种方法都可达到满意的肿瘤治愈率。但手术切除对喉发音功能影响较大,因此放疗成为早期喉癌的首选治疗方案,而手术可作为放疗失败后的补救手段。然而,大部分患者就诊时已经是Ⅲ、Ⅳ期病变,手术、放疗和(或)联合同步化疗为标准治疗手段。近年来分子生物学的发展,靶向药物与放化疗的综合治疗在器官功能保留和提高患者生活质量方面也取得了一定的疗效。为了在控制肿瘤的同时最大限度地保全患者的生理功能和生活质量,在治疗前应全面评估患者的一般状况、肿瘤部位、TNM分期、病理类型,权衡各种治疗手段的利弊,同时还应综合考虑患者的个人意愿、依从性、治疗支出(时间和费用)等,最终选择适合该患者的治疗手段。(一)声带原位癌声带原位癌未行治疗者,有60%会转为浸润性病变。治疗手段包括内镜下手术切除、激光治疗和放疗,临床通常首选内镜下切除术。(二)声门区癌和声门下区癌1.早期病变(T1-2N0)首选根治性放疗、若放疗后肿瘤残留或复发,可予挽救性手术,而且挽救性手术的成功率也很高。2.可手术切除的局部晚期喉癌(任何TN1-3M0和T3-4N0M0)治疗选择:①手术+放疗;②同步放化疗+手术(如有残留);③诱导化疗+放疗联合或不联合同步化疗;④术后辅助治疗的原则是病理检查提示有淋巴结包膜外侵犯或切缘阳性的病例,推荐采用同步放化疗(铂类单药),其他病例(如T3-4N+,脉管神经侵犯)应以单纯放疗为首选。3.局部晚期不可手术切除的病例推荐同步放化疗(Ⅰ类证据),或诱导化疗+放疗联合或不联合同步化疗。对不适合行上述治疗的病例可用放疗联合西妥昔单抗(Ⅰ类证据)。“不可切除”是指解剖学上无法切除全部肿瘤,或即使术后放疗/放化疗也不能获得肯定的局部控制者。最典型的不可切除情况为肿瘤侵犯颈椎、臂丛、咀嚼肌群、皮肤。二、诱导化疗在喉癌中的应用诱导化疗在喉癌中的应用很多,它可以缩小肿瘤体积,从而增加手术完全切除的概率,消除潜在的远处转移灶和提高保喉率。诱导化疗中最常用的有TPF方案。TAX323和TAX324临床试验已经证实TPF方案较PF方案提高了局部晚期头颈部鳞癌的总生存率和无进展生存。Pointreau等研究显示,TPF方案组患者的3年保喉率显著高于PF方案组(70.3%对比57.5%,P=0.03)。尽管如此,诱导化疗在喉癌中的作用仍需更多的临床证据。Budach等荟萃分析比较了局部晚期头颈部鳞癌诱导化疗联合同期放化疗与同步放化疗,结果显示加人诱导化疗并没有明显地提高总生存率和无进展生存。另外,法国一项随机Ⅱ期研究纳入116例Ⅲ~Ⅳ期喉癌或下咽癌患者,给予3个周期多西他赛+顺铂+5-Fu诱导化疗后将患者随机分为2组,分别接受放疗同步顺铂或放疗同步西妥昔单抗治疗。结果显示,TPF诱导化疗后无论是进行同步放化疗还是放疗同步,西妥昔单抗完成治疗均较困难,两组放疗期间Ⅲ~Ⅳ级急性黏膜毒性反应达43%,同步放化疗组肾毒性反应达15.5%,血液学毒性反应达14%。有57%的患者需要调整方案剂量,而两组保喉率、局部控制率相似。虽然TPF方案较PF方案取得了更好的疗效,但是其毒副作用不可小觑,提示在临床应用中不仅需要考虑诱导化疗的疗效,更应对毒副作用予以足够重视,并予良好控制。尽管如此,诱导化疗对于部分患者仍然是比较好的治疗选择,如初诊临床症状比较明显、局部复发和转移风险比较高的患者(大T4或N2-3),应尽可能地提高保喉率。临床上对诱导化疗后反应好(完全缓解或部分缓解)的病例推荐同步放化疗(铂类)或放疗同步西妥昔单抗,争取器官保留机会;而对诱导化疗反应差的病例可考虑手术及术后放疗或同步放化疗。三、靶向治疗在喉癌中的应用表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)在头颈部鳞癌中表达率高达95%以上,与肿瘤侵袭性、远处转移和放疗/化疗抵抗增加有关,是公认的不良预后因素。研究表明,EGFR单克隆抗体—西妥昔单抗联合放疗,可显著增加放疗的敏感性。长期随访结果还显示,西妥昔单抗联合放疗可使5年总生存率较单纯放疗提高9%(P=0.018),中位生存期延长近20个月,除痤疮样皮疹及少数过敏反应外,未发生其他严重不良反应,且发生2级或以上皮疹的患者预后较1级的患者好。Bonner等研究显示,在局部晚期喉癌和下咽癌中,西妥昔单抗联合放疗的保喉率高于单纯放疗。Magrini等的Ⅱ期临床研究比较了同步放化疗与放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈部鳞癌,结果显示放疗联合西妥昔单抗增加了急性毒性反应,降低了治疗耐受性,两组生存相似。而RTOG0522研究则回答了局部晚期头颈部鳞癌同期放化疗加西妥昔单抗是否能获益的问题,结果显示两组生存无明显差别,但西妥昔单抗组的皮肤黏膜毒性反应明显高于同期放化疗组,综合以上研究结果,对于局部晚期头颈部鳞癌包括喉癌,放疗联合西妥昔单抗仍需谨慎选择。而在复发或转移头颈部鳞癌中,已有日期EXTREME研究证实,与铂类/5-Fu相比,西妥昔单抗联合铂类/5-Fu,可显著提高复发和(或)转移性头颈部鳞癌包括喉癌患者一线治疗的总生存率。四.复发和(或)转移喉癌的治疗对于可切除的复发喉癌,应行根治性手术。对于不可切除的复发喉癌,如果以往没有接受过放疗,应进行根治性放疗,对于比较年轻(年龄<70岁)及行为状态良好(PS评分为0或1)的患者应考虑放疗同步联合化疗(铂类)或靶向药物(如西妥昔单抗)治疗。对于不适合局部治疗(手术或放疗)的复发及转移喉癌,姑息性化疗联合靶向治疗(Ⅰ类证据)是主要手段,治疗目的在于延长生存和维持生活质量。一线化疗推荐铂类/5-Fu联合西妥普单抗、铂类/紫杉类联合西妥昔单抗、铂类联合5-Fu/紫杉类。对于不适合局部治疗(手术或放疗)的复发及转移喉癌,姑息性化疗联合/不联合靶向治疗是主要手段,治疗的目的是延长生存和维持生活质量。
先手术再放疗的优势在于可根据术中发现及病理诊断准确判断子宫肌层浸润深度,子宫外扩散范围、淋巴结转移部位及数目,这样便于制订术后放疗范围。对于有复发高危因素的子宫内膜癌术后患者,进行术后放疗可以减少复发的风险。主要的术后病理高危因素包括:高分级肿瘤、子宫深肌层浸润、肿瘤累及宫颈间质或周围其他解剖结构,以及有区域淋巴结转移。对于中危的子宫内膜癌建议辅助近距离放疗以减少阴道复发,年龄<60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌Ⅰ期者建议近距离放疗以减少阴道复发,或者不行辅助治疗,未做淋巴结分期者可考虑序贯全身化疗,Ⅰ期患者有高危因素(年龄>60岁,淋巴管问隙侵犯,肿瘤直径>2cm,子宫下段或宫颈表面腺体浸润),在阴道顶端愈合后尽早开始放疗(最好<12周),G2、G3者有高危因素应该采用盆腔放疗。对于高危的子宫内膜癌Ⅱ期者,建议近距离放疗,以减少阴道复发或者不行辅助治疗;如行放疗,局部加量;未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗,越来越多的证据表明放疗和化疗结合可提高生存。手术方式影响Ⅱ期患者手术后放疗的选择。Ⅰ期筋膜外子宫切除G1者建议阴道近距离放疗和(或)盆腔放疗,G2、G3者加盆腔放疗;Ⅱ期广泛子宫切除术者切缘阴性、淋巴结阴性者可观察或者阴道近距离放疗;Ⅱ期广泛子宫切除术者切缘阳性和(或)淋巴结阳性者应按照期处理。Ⅲ期者无需考虑肿瘤分级,应该术后放疗,对于高危的子宫内膜癌Ⅲ期者,建议近距离外照射加化疗。如无髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,术后放疗一般采用盆腔野放疗,每次1.8~2Gy,总量45~54Gy/4~6周;如有髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,可采用延伸野照射全盆腔+腹主动脉淋巴引流区,每次1.8~2Gy,总量40~54Gy/4~6周;若患者术后有阴道切缘残留,则需补充阴道腔内放疗20~30Gy/3~4次。三维适形放疗及调强放疗在子宫内膜的术后放疗中应用日益广泛,而且能提供更理想的计划靶区,减少邻近正常器官及组织如小肠、直肠、膀胱、骨髓等受照的体积,避免严重毒副作用,尤其在延伸野放疗中较常规放疗的优势更加明显。阎某某(GX),女,68岁(出生时间:1954-10-12)https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=9388747883放疗计划展示:考虑病人经济苦难,没有条件随访,我们的放疗机器先进,经过与病人充分沟通后,病人做了腹膜后照射(盆腔延伸野)
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