1什么是膀胱灌注化疗? 膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内,保留一定时间后,患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同,但应该注意,保留时间需要严格按照说明书,从而达到药物的最佳灌注疗效。 2膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗? 膀胱肿瘤具有多发性,所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发;同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发,大量临床研究已证实,非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术,如果不进行后续的膀胱灌注治疗,5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有:①原发肿瘤未切净;②术中肿瘤细胞脱落种植;③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变;④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗,其复发率可降低一半,一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发,抑制肿瘤向浸润性进展,而且操作简单,不良反应少,是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。 3膀胱癌术后灌注化疗常用药物? 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物的浓度,而全身吸收量少,毒副作用小。 目前膀胱癌灌注药物分两类 (1)化疗药物:吉西他滨、蒽环类药物(如法玛新),丝裂霉素,羟洗树碱 (2)生物制剂:包括卡介苗,干扰素 4膀胱灌注化疗的周期 对于中危的非肌层浸润性膀胱癌切除术后进行24小时即刻膀胱灌注外,需进行后续早期膀胱灌注,术后第1-第2个月每周一次,持续灌注4-8周,术后3-12个月,每月灌注一次,维持膀胱灌注6-12次。对于低危的非肌层浸润性性膀胱癌患者手术后24小时内完成即刻灌注化疗后,可以不再进行后续膀胱灌注治疗。 5膀胱灌注化疗主要的不良反应是什么? 膀胱灌注可以将膀胱内一些比较小的,或是一些潜在的肿瘤杀死;由于药液只与膀胱内壁接触,不会进入血液,因此不会造成静脉化疗常见呕吐,脱发,白细胞下降和肝肾功能损伤等副作用。 大约10-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。 尿频、尿急 药物刺激膀胱黏膜下神经,使膀胱敏感性增高,出现尿频、尿急。做好患者心理护理,缓解紧张情绪,鼓励多饮水、勤排尿,待症状明显减轻后继续灌注治疗,或延长灌注间歇时间。 血尿多由药物刺激膀胱黏膜引起,指导患者灌注后多饮水,待血尿消失,并延迟1周,待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。 尿痛多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后,再行膀胱灌注。 尿道狭窄 多因反复置管损伤尿道黏膜所致,应选用较细且柔软的尿管,严格无菌操作,充分润滑尿管,可减少尿道狭窄的发生。 6膀胱灌注化疗的注意事项 做灌注治疗不必禁食、灌注药物前2小时禁水、治疗前排尿(切记),以免膀胱内残留尿对药物造成稀释,使治疗效果下降。 插入导尿管及拔出导尿管时保持放松,紧张会加重尿道的损伤;如有尿道狭窄、前列腺增生等情况的患者,可事先向门诊医生说明,以便更换合适大小的导尿管。 灌注结束后24 h内多饮水,增加尿量,将残留药物排出体外,预防尿道感染。 合理饮食,避免食用刺激食物,期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。 发烧、感染,膀胱灌注要推迟;灌注可能造成膀胱内部充血发红,影响观察,膀胱灌注两周后再行膀胱镜检查。 按时,按疗程完成整个疗程灌注,对降低复发至关重要;定期随访,即使发现不良反映并予以恰当处理 7日常饮食注意事项 膳食建议: 每天应适量多饮白开水 多吃蔬菜水果,尤其多吃卷心菜,菜花,萝卜,白菜,油菜,荠菜及泥猴桃,香蕉,大枣等鲜果类 少吃脂肪类食物,脂肪类食物吃得越多,膀胱癌发生风险越大 多吃富含维生素A和胡萝卜的食物,可降低膀胱发生风险 饮食禁忌 忌霉变,油腻,肥腻食物 忌烟,酒,咖啡,可可 忌辛辣,燥热动血的食物
胡桃夹现象也称左肾静脉受压,是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压,常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张。当胡桃夹现象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列临床症状时,称为胡桃夹综合征。1950年El-Sadr和Mina首次描述了左肾静脉受压的现象,但当时并未引起重视。1972年比利时医生De Schepper通过膀胱镜检分侧留取尿液证实左肾静脉受压可引起左肾出血,并首次将该病命名为“胡桃夹综合征”。胡桃夹综合征患者发病年龄在4~40岁之间。最常见的临床症状为血尿(包括肉眼或镜下血尿),蛋白尿及左侧腰腹部疼痛。 别称 左肾静脉受压 英文名称 nut cracker phenomenon or left renal vein entrapment syndrome 就诊科室 泌尿外科 常见病因 腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压而致 常见症状 血尿、蛋白尿和左腰腹痛 病因 正常情况下左肾静脉经过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角跨过腹主动脉前方注入下腔静脉。此夹角约为45°~60°,被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜和神经纤维丛等填充,使左肾静脉不致受压。胡桃夹现象/胡桃夹综合征患者此夹角一般小于16°。 临床表现 胡桃夹综合征多数以血尿伴/不伴腰痛就诊,大部分患者为体型瘦长的青少年,临床表现为直立性蛋白尿、男性左侧精索静脉曲张也常见。部分中老年妇女患者可表现为血尿和盆腔淤血综合征。 诊断 胡桃夹综合征的诊断是排除性诊断,即典型的临床症状和辅助检查能够证明存在“胡桃夹”结构,同时排除其他可能引起临床症状的病因(如肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾病等)。 目前较为公认的诊断指标为: 1.尿红细胞形态为非肾小球源性(即尿中红细胞形态正常比例>90%)。 2.尿中钙排泄量比正常(Ca/Cr(钙/肌酐)0.49kpa以上,即可确诊。但血管造影是有创检查,相比之下B超检查方便易行,应作为最常用的检查手段。多普勒B超检查在仰卧位、直立位、左侧卧位、右侧卧位时受压的左肾静脉内径扩张3倍以上即可确诊。 治疗 有保守治疗和手术治疗。对于大部分儿童、少年患者,在临床上虽有反复发作的镜下血尿或间断性、短时无痛肉眼血尿,但无贫血、腰痛者,临床上可以观察随访,一方面可以等待侧支循环建立,另一方面肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加可缓解左肾静脉压迫程度。对于确诊为单纯胡桃夹综合征的患者,表现为无症状血尿及直立性蛋白尿者可保守治疗而暂无须特殊治疗。某些诱因(如剧烈运动、感冒)可诱发血尿或使血尿反复发作,嘱患者避免剧烈运动及预防感冒。但对于反复血尿的患者,出现贫血、严重精索静脉曲张或腰痛者,患者不能忍受的,特别是成年患者,保守治疗效果一般,此时常采用外科手术治疗。也有用1%硝酸银溶液经输尿管导管灌注肾盂的报道,每周两次,灌注时应根据肾盂容量和患者的耐受力调整灌注的速度和剂量。 1.手术适应证 (1)经2年以上观察或内科对症治疗症状无缓解或加重者; (2)出现并发症者,如腰酸、头晕、乏力: (3)有肾功能损害者。 2.手术方式 手术治疗的目的为解除左肾静脉压迫,使流出肾的静脉血流通畅无阻。可选择的方式有: (1)左肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术; (2)自体肾移植; (3)肠系膜上动脉切断再植术; (4)介入治疗(左肾静脉扩张、支架置入术); (5)左生殖静脉腔静脉吻合术; (6)左生殖静脉髂外静脉吻合术(分流术); (7)左肾静脉下腔静脉自体大隐静脉旁路术。
导语: 前列腺癌是老年男性常见疾病,我国前列腺癌的发病率呈增长趋势,近年来前列腺癌筛检方法取得了很大的进展,特别是前列腺癌诊断的三大“法宝”——直肠指诊、经直肠超声、PSA检测得到广泛的应用。这些发展使前列腺癌的早期诊断水平有了很大的提高。但是这些方法都只能在人群中发现可能患有前列腺癌的患者,并不能成为前列腺癌诊断的最终依据。前列腺癌的确诊必须获得病理证据。因此就需要通过一定的方法获得患者的前列腺组织进行病理学检查。前列腺穿刺活检就是一种微创获取前列腺组织的方法。1、 前列腺穿刺活检的方法 前列腺的穿刺活检有很多的方法。按有无超声的引导可分为超声引导的穿刺活检和非超声引导的盲穿活检;按穿刺的部位可分为经会阴穿刺活检和经直肠穿刺活检。临床的实践中,超声引导下的经直肠穿刺活检以其无法比拟的优点逐渐成为主流的前列腺穿刺活检方式。超声引导下的前列腺穿刺活检术时患者的体位(侧卧,屈膝屈髋)和做经直肠超声检查相同,用来监测和引导穿刺针的超声探头也相似,因此不会增加额外的痛苦。有了超声的引导,穿刺定位更加准确,可以大致的明确病变的范围,有的放矢,有利于病理分级,并有助于发现一些盲穿无法穿到的部位。同时由于直肠对痛觉不敏感,患者痛苦小,一般不需要麻醉,且绝大多数的患者都能耐受。此外,因为这种方法简便,操作精确,血尿、直肠出血、感染、尿潴留等并发症少。为了预防和减少相关并发症,提高安全性,超声引导下的经直肠前列腺穿刺活检通常需要相关的准备工作:(1)术前检查:凝血功能、血尿粪常规、心电图,部分的老年患者还需进一步的评估心肺功能;(2)术前准备:应用通便药物和口服抗生素;(3)排除相关暂不适合穿刺情况:出凝血功能障碍(抗凝药物如阿司匹林需停药1周以上)、近期前列腺炎发作、严重的肛肠疾病等。随着这些准备工作的开展,在一些医疗经验丰富的单位,前列腺穿刺并发症的总发生率已经降到1%以下。另外,许多患者关心穿刺是否会造成肿瘤播散的问题。国外学者进行的科学系统的研究,但至今为止没有发现任何资料报道由于穿刺导致肿瘤转移的案例。 前列腺穿刺的针数是影响前列腺穿刺诊断效能和并发症的重要因素。前列腺穿刺活检的穿刺针数和诊断的阳性率以及并发症风险有一定的相关性。有研究表明10针以上的穿刺活检的诊断阳性率明显高于10针以下,但不会明显增加并发症。目前有人建议穿刺针数需根据PSA和患者的具体情况个体化选择。2、 哪些人需要前列腺穿刺活检? 前列腺穿刺活检是前列腺癌病理诊断的一个重要方法,目前认为当患者出现一下情况时需要性前列腺穿刺检查:(1)体检时医生发现了前列腺的结节;(2)前列腺的B超检查发现前列腺低回声的结节或核磁共振检查发现异常的信号;(3)检查血液时发现前列腺特异性抗原(PSA)大于10ng/ml;(4)检查血液时发现前列腺特异性抗原(PSA)在4—10ng/ml之间,且游离PSA和总PSA的比值小于0.16或总PSA和前列腺体积(经直肠的前列腺B超可测定前列腺体积)的比大于0.15需要穿刺;如仅出现检查血液时发现前列腺特异性抗原(PSA)在4—10ng/ml之间则可先进行密切观察。由于前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期(特别是核磁共振),因此前列腺穿刺应在核磁共振检查后进行。3、 前列腺穿刺病理报告解读? 如果穿刺病理报告未报告肿瘤,这或许是一个令人纠结的好消息。因为至少没有贴上肿瘤的标签,但是却进入是否需要重复穿刺的循环中。常见的前列腺癌病理报告在这个诊断后面常跟随了一个Gleason评分的描述,如Gleason 3+4=7,部分还有肿瘤比例的数据。那么这份病理报告的含义有如何呢。 首先一般病理报告中每个穿刺针均有一个病理诊断,穿刺针的编号代表穿刺针所取样本的位置。报告肿瘤的针数越多,以及每针累及的肿瘤体积多,表明肿瘤的体积越大,范围越广,分期也越高。 其次Gleason评分是美国医生Gleason进行大量研究后根据前列腺病理形态提出的一个分级系统(分为5级:1到5,分级越高,恶性程度越大),它反映了肿瘤的分化程度和恶性程度,临床中Gleason评分由两个数值相加而来,分别代表了占主要的级别类型和次要的级别类型;因此Gleason评分一般在2—10分之间(由于穿刺标本的特殊性,一般穿刺病理Gleason评分一般在4—10分之间)。Gleason评分越高表明恶性程度越大,肿瘤生长较快,出现侵袭、转移、复发的风险越高,对健康威胁越大。我们一般把小于7分的前列腺癌归为低危,等于7分归为中危,大于7分归为高危。当总分数相同时,加号前面分数越大的恶性程度越大。 前列腺穿刺活检术是前列腺癌确诊的一种安全、高效的手段。随着新技术的发展,它在前列腺癌诊治中将起到越来越重要的作用。