韩文玲
主任医师 副教授
3.4
妇产科唐琛
副主任医师
3.4
妇产科谢晓英
主任医师 副教授
3.3
妇产科姚细保
副主任医师 副教授
3.3
妇产科李峰
主任医师
3.3
妇产科谢小青
副主任医师
3.3
妇产科朱亚飞
副主任医师
3.3
妇产科宁莉
主治医师 助教
3.2
妇产科方景春
副主任医师
3.2
妇产科罗红凤
副主任医师
3.2
唐海璐
副主任医师
3.2
妇产科徐小琴
副主任医师
3.2
妇产科唐海珍
副主任医师
3.2
妇产科曾韶英
副主任医师
3.2
妇产科曾银
副主任医师
3.2
妇产科施伟
副主任医师
3.2
妇产科周洁莉
副主任医师
3.2
妇产科管韶英
副主任医师
3.2
妇产科程海燕
主治医师
3.2
妇产科王海滨
主治医师 讲师
3.2
姚琴
主治医师
3.2
妇产科刘素华
主治医师
3.2
妇产科王茂淮
主治医师
3.2
妇产科陈金石
主治医师
3.2
妇产科郑文宇
主治医师
3.2
妇产科李秋莲
主治医师 讲师
3.2
妇产科李梅生
3.2
妇产科叶称连
医师
3.2
妇产科刘小燕
医师
3.2
妇产科王星敏
医师
3.2
温华英
医师
3.2
妇产科高萍萍
3.2
妇产科谢溦
医师
3.2
妇产科谢小红
3.2
妇产科陈英
3.2
妇产科方春云
3.2
妇产科廖凌芸
3.2
妇产科马晓霞
3.2
妇产科胡慧玲
医师
3.2
妇产科王洋
医师
3.2
HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市,有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫,我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。 目录 1.HPV和癌症什么关系? 2.HPV如何传播? 3.HPV DNA什么时候开始检测? 4.HPV危害妊娠吗? 5.HPV感染怎么治疗? 6.HPV疫苗有效吗? 7.HPV疫苗安全吗? 8.HPV疫苗适用于哪些人? 9.HPV疫苗怎么接种? 10.HPV疫苗接种影响妊娠吗? 1.HPV和癌症什么关系? HPV有一百多种,其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症,能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型;其他HPV会导致生殖道的疣(尖锐湿疣是最出名的),被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国,100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一,预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。 2.HPV如何传播? HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV。此外,很少一部分感染可能通过极其亲密的接触进行传播。如何形容极其亲密呢?就是什么衣服也不穿,天天搂在一起睡觉,才有可能传播HPV。所以,泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的,握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外,HPV特别脆弱,离开人体粘膜后就无法生存,因此HPV感染者的衣物、用品也无需消毒。 大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性,剩下的是由女性传染给男性。 由于极其亲密的接触也会传播HPV,所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV(导致艾滋病的病毒)不一样,严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。 3.HPV DNA什么时候开始检测? 鉴于高危HPV感染与癌症关系密切,因此对HPVDNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性(含30岁),最好每5年做一次宫颈癌筛查,包括:HPV DNA检测和宫颈细胞学检查(宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型,效果一样)。对于21-30岁的女性,每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐,而且宫颈癌发病年龄越来越小,我本人建议筛查间隔应该适当缩短,HPV筛查也可以从26岁(含26岁)开始。 低危类型的HPV要不要检查?可以很肯定地说,不需要检查!检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣,对症治疗就行了,筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗。 HPV异常结果怎么办?这个需要找肿瘤医师(最好是妇科肿瘤医师)咨询,因为这是高度专业的内容,不太适合科普。有些病还是让大夫去看。 男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低,而且在男性中,HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位,容易检查和诊断。这一点和女性不一样,女性的宫颈藏于阴道深处,不好查,因此女性需要规律HPV筛查。 4.HPV危害妊娠吗? HPV感染危害妊娠吗?很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程,只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国,大约20-40%的年轻女性是HPV感染者,因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说,高危HPV感染对妊娠基本没有影响,尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险(增加的极为有限,只有流行病学的价值),但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险,对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响,也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播(就是由妈妈传给孩子),但只是临时现象,会在6个月内消失,并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。 但是如果发现生殖道疣,无论男性还是女性,还是应该去皮肤科积极诊断和治疗。在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的,不会癌变,容易治疗。 5.HPV感染怎么治疗? 郎景和院士在内的很多专家坚持认为,HPV感染无药可治,也根本不需要治疗!感染HPV后,2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗!!!!进行HPV疫苗接种也是很好的治疗! 很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染,很不客气地说,这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗,只是增加患者的心理负担和经济花费。 6.HPV疫苗有效吗? HPV疫苗接种不仅可以防癌,还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的,目前有2价、4价和9价三种类型,都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗,但还没有形成气候,市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗,都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好,我的回答是:首先看年龄,适合接种哪一种;其次,年龄合适的话,能接种哪一种都行,都非常有效。 HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑,是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐。 7.HPV疫苗安全吗? HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意,但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上,毕竟不可能让每个人的观点都统一。 大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性,绝大部分不良反应轻微,可迅速缓解,包括注射部位疼痛和红肿(约90%),头痛和乏力(约50%),其他不良反应还包括发热,恶心,眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。 HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况,担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。 8.HPV疫苗适用于哪些人? 国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂,我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。 (1)国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定可能会令人迷惑,但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。 (2)美国食品及药品管理局(FDAN)规定,HPV接种年龄是9-26岁(不含26岁)年轻人。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗,对于同性恋或双性恋的男性,或者存在免疫系统破坏的男性和女性,在26岁前也应接种HPV疫苗。 (3)二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性,四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性,还适合男孩儿和年轻男性。 (4)有研究表明,对于45岁以下的女性,四价疫苗和九价疫苗接种都是有效的。九价疫苗接种的年龄可能更大一些。 (5)已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗。 (6)但是,最重要的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿,18岁以后接种就打了折扣。 (7)有性生活后、感染HPV后接种的效果就更差了。 (8)尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠,可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证,但是疫苗的免疫反应可能差一些。 9.HPV疫苗怎么接种? 主要原则是: (1)无论哪一种疫苗,都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种,第3针在第1针后6个月后接种。 (2)第1针和第2针的时间间隔最为关键,应该在1-2个月时进行,不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。 (3)世界卫生组织接种策略咨询专家组(SAGE)在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可,但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群,仍然推荐接种3剂。 (4)HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步,但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。 (5)目前坚决不主张在接种一种类型HPV疫苗后,又去接种另一种疫苗。我们前面说过,不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性,没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况,不主张重复接种,也不需要反复接种。 10.HPV疫苗接种影响妊娠吗? 简单回答:不影响。包括三个方面: (1)如前所述,尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。 (2)哺乳期接种是安全的。 (3)HPV疫苗接种后怀孕,对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。
2018-03-03第一妇产究竟九价HPV疫苗是什么东西?九价HPV疫苗为什么令大家如此期待呢?它与之前我们所听说的二价、四价HPV疫苗又是什么样的关系?要说清楚这故事,不是三言两语就打发得了的。先说HPV疫苗吧!HPV疫苗是宫颈癌疫苗的简称。要了解宫颈癌疫苗,又必须要先了解宫颈癌。宫颈癌为妇科恶性肿瘤之一,发病率仅次于乳腺癌,位居全球第2位,宫颈癌为女性健康的主要杀手。现已证实,宫颈癌是由一组中文名称为“人乳头瘤病毒”(英文human papilloma virus简称HPV)感染而引起的病变。HPV与之前介绍过流感病毒、肺炎球菌一样,喜欢成群结队而来,作恶人间。HPV这个家族包括了100多个成员(亚型),但并不是每一个家族成员都为非作歹,只有30多种HPV亚型与宫颈感染和病变有关。根据其致病力的大小,HPV又可分为高危型和低危型两种:1、低危型的HPV亚型主要由HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,108等亚型组成,主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变,与宫颈癌联系相对没那么密切;2、高危型的HPV亚型主要导致宫颈癌的发生。让我们看看参与导致宫颈癌的高危型HPV有那些。综合全球各地的研究结果,查明HPV16及HPV18两个亚型属于首恶之徒。在宫颈癌的个案中,70%以上可追查到它们作案的踪迹,也就是说,70%以上的宫颈癌是由于感染HPV16和HPV18这两个亚型后导致的。除了HPV16和HPV18作为首恶之外,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82等亚型也与宫颈癌的发病关系密切,同属高危型HPV。以上交代了这么多的HPV(人乳头瘤病毒)亚型,大家看了以后可能有点晕了。但要弄清楚九价宫颈癌疫苗的缘由,不能略过不谈。有了这个基础,接下来就容易理解了。感染HPV的机会多大?大家一定会问,人的一生中感染这个HPV的机会有多大呢?据一项综合研究显示,在细胞学检查正常的妇女中,HPV的感染率为10.2%~40.0%。最近北京开展的调查发现,25-54岁已婚妇女生殖道中高危型HPV感染率为9.9%。说明在妇女当中感染过HPV的不在少数。大家接着还会问HPV感染之后是不是一定会发生宫颈癌呢?那倒未必。绝大多数女性的HPV感染为一过性,80%的感染者会在8~12个月内自然清除。但仍有10%~15%的患者持续感染,进而可发展为宫颈癌。因此,对于一过性HPV感染,通常不需要治疗,只有持续性HPV感染才考虑治疗。这里,持续感染很重要,它是进一步发展成宫颈癌的前提条件。HPV感染持续存在1~2年可引起轻微病变;发展到癌前病变需9~10年;癌前病变再发展到浸润癌需4~5年。即从HPV感染开始至发展为宫颈癌的时间约为15年。多项研究结果均表明,高危型HPV的持续感染是宫颈癌进展的重要原因。对宫颈癌组织标本的研究发现,99%以上的宫颈癌有HPV感染,其中HPV16和18型的感染率最高,占70%以上。但这里要强调的是,不是感染了HPV的都会发展成宫颈癌!但宫颈癌病例中90%以上是感染了HPV!用个通俗一点的比喻,不是每个喝了酒的人都会醉,但醉酒的人肯定喝了酒!感染HPV的3个高危因素大家继续会问,日常生活中,什么原因容易感染HPV?HPV感染的危险因素通常与以下行为有关:1、性行为性行为是促进HPV感染及宫颈癌发病的最重要的因素。性行为直接为患者提供了接触到HPV的机会,高风险的性行为包括:无保护的性行为、多个性伴侣及初次性生活年龄过小。2、个体免疫力个体免疫力低下是促进HPV感染的重要因素。机体免疫缺陷使患者不能及时清除已感染的HPV,增加了HPV持久感染的可能性。3、年龄年龄是促进HPV感染的又一个重要因素。处于结婚年龄阶段及第一次生育年龄阶段的女性更易感染HPV,以35~44岁年龄群体的HPV感染者数量最多。接下来言归正传,回到宫颈癌疫苗上来了。大家可能首先会想到,现代医学那么先进,能否将所有的亚型的HPV病毒做成疫苗,一网打尽,让宫颈癌在人间消失?这是一个远景目标,但目前的技术尚难以实现,只能一步一步来。二价、四价、九价宫颈癌疫苗首先谈谈二价宫颈癌疫苗。二价宫颈癌疫苗是科学家们本着“首恶必办”的宗旨,针对HPV16和HPV18两个为非作歹的首恶之徒而研发的生物武器。如上所述,HPV16和HPV18在所有引发宫颈癌的HPV亚型中占了70%以上的份额,因此,针对它们就等于打蛇打在七寸的位置上,可以给宫颈癌以致命一击。换言之,接种了二价宫颈癌疫苗,女性同胞们今后患上宫颈癌的风险可大大减少。接着大家关心的四价宫颈癌疫苗又是什么呢?四价宫颈癌疫苗是什么?四价宫颈癌疫苗是在HPV16和HPV18二价苗的基础上,增加了HPV6和HPV11二种HPV低危型亚型。为什么要增加低危型的HPV亚型?上面已介绍过,低危型的HPV也会引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变,同样也对人体健康造成损害。也就是说,四价宫颈癌疫苗可预防更多的HPV感染,不但可减少宫颈癌的风险,还可以预防男女性常见的性病皮肤病,预防作用更加广泛。至于九价宫颈癌疫苗,更是在四价苗的基础上又增加了属于高风险组的31、33、45、52和58五种HPV亚型,是迄今为止功能最强大的宫颈癌疫苗,难怪引起香港万人翘首以待,确实是物有所值!综上,可以认为,对于宫颈癌的预防而言,二价疫苗是“雪中送炭”,而增加了抗HPV 6和HPV11的四价疫苗是“锦上添花”,九价疫苗则是“更上层楼”。打了疫苗就不会得宫颈癌吗?最后,大家最关心的问题是,打了疫苗就不会得宫颈癌吗?再强调一次,宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV亚型起预防作用!因为有可能与宫颈癌发病有关系的HPV亚型很多,目前即使是九价苗,也不能完全覆盖所有的高危型HPV,只能说是大大减少了妇女患宫颈癌的风险。此外,至今也只认为90%以上的宫颈癌是由于感染了HPV引起的,还有一部分宫颈癌可能是别的因素引起的。因此,即使接种了HPV疫苗,妇女同胞们也应该按照正规的宫颈癌筛查策略,定期接受宫颈癌筛查。疫苗引进与上市在此之前,我国引进并正在全国范围接种的只有二价HPV疫苗和四价HPV疫苗。至于九价疫苗,目前只限于在香港使用。国内其它地方还未引进。疫苗适用人群这里要提醒一下,二价与四价HPV疫苗适用人群是不同的。●二价疫苗在中国注册,适用于9岁~25岁的女性群体,完成整个免疫程序共需接种三针,分别在第0、1、6个月。●四价疫苗在中国注册,适用于20岁~45岁的女性群体,完成整个免疫程序共需接种三针,分别在第0、2、6个月。相对于二价疫苗,四价苗适用于处于生育年龄阶段女性更大的群体,而这个年龄段的女性也是宫颈癌进入高发的阶段。调查显示,近10年广州市宫颈癌发病年龄集中在35~59岁(76.41%),年龄别发病率在0~24岁组较低,25~44岁组迅速上升,45~59岁组达高峰。
宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率在国内妇科恶性肿瘤中仅次于乳腺癌,症状隐匿,在出现典型症状和体征后,一般已发展成浸润癌,被称为“红颜杀手”。 虽然宫颈癌很可怕,但却是病因明确的癌症,它的发生与高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染相关。从HPV感染到发展为宫颈癌,会经历一段较长的潜伏期,甚至可达10年之久。所以说,只要早诊早治,宫颈癌完全可以预防、早期发现及治愈。 今天要说的“宫颈鳞状上皮内病变”,就是从“HPV感染”向“宫颈癌”发展中的一个阶段,具体来说,宫颈鳞状上皮内病变分为高级别(High-grade)和低级别(Low-grade),其中宫颈高级别鳞状上皮内病变属于癌前病变。 好在,尽管听上去很可怕,但是第一个是“癌”字,第二个是“前”字,癌前病变还不是癌,浪子还有回头的可能。那么,这个听上去也很可怕的“宫颈鳞状上皮内病变”究竟应该怎么处理呢?复旦大学附属妇产科医院宫颈科丛青医生就来说一说。 宫颈高级别鳞状上皮内病变 癌前病变 宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)属于癌前病变,也就是说目前还不是癌,但如果进展下去就是宫颈癌了。 有大约1/3到1/2幸运的人能够自行转归。但大部分的浪子还是不会回头的,要么维持癌前病变的现状,要么进展为癌,而且当浪子的时间越长,进展为癌的风险就越高。 因此,对于HSIL,不能姑息,否则后患无穷。 临床处理原则很统一: 建议宫颈锥切术 当然,也有例外,如果患者未曾生育,且转化区为1型,还可以做激光,这块以后有机会再详细说。 宫颈锥切术可以切除病变组织,病理科医生会在显微镜下对病变组织做进一步检查,大部分患者维持原诊断,诊断和治疗同时搞定。 也有少部分患者通过病理检查,被进一步诊断为癌。这看似不幸,实则幸运,因为这部分患者属于早期的隐匿性宫颈癌,病灶极为早期和隐匿,但通过锥切术得到了早期诊断。早期诊断和早期治疗往往让患者拥有更好的预后,很多患者可以达到治愈,术后进行定期随访即可。 宫颈低级别鳞状上皮内病变 良性病变 对于宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL),首先要知道的是LSIL不是癌前病变,而是良性病变。它往往代表着机体处于HPV感染急性期,当然这种急性期也可能持续了好一阵子。 临床上,国内医生的处理往往是告知患者随访或者物理治疗(比如激光)。 但是面临这两种选择,患者往往很纠结,究竟该怎么选呢? 研究表明,50-60%的患者在为期1年的随访中可以自行转归,20-30%维持LSIL,10%左右的患者进展为HSIL,也就是癌前病变。因此,对LSIL持续2年以上患者可予治疗,因为这部分患者自然转归的可能性小。 但是,如果患者拿着一张宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL)的报告,只能证明此刻是LSIL,但不知道LSIL了多久。并且,治疗并不能保证治愈,虽然很多患者病变消失,甚至HPV清除,但是仍然有再次感染HPV的风险,因此仍然有再次患LSIL的风险。 当然,我知道大家也想听听如果医生面临这种情况后的选择。 作为一名宫颈科医生,我的回答是,如果我是患者,既然50%以上自然转归的可能,我会给自己至少一次随访的机会。如果随访2年下来始终没有自然转归,再选择治疗也来的急。只要按时随访,即使进展为HSIL,也能得到及时处理。 宫颈病了,怎么办? “做人呢,最重要是开心!” OK,终于把这些选择题说清楚了。人生就是选择,不要怕,只要医生敢让你选,就一定是可以选,没有对与错,只有好与更好。 最后,我以患者常常问的问题结尾。“医生,有什么要注意的吗?” “每天开心、好好运动、好好休息、不抽烟,因为这些都有助于增强抵抗力,而抵抗力是清除HPV的关键因素,还有一点很重要,同房全程使用安全套,不为避孕,是为了隔离病毒,避免交叉感染,增加机体清除病毒的机会。” 祝每一位女性开心、健康、美丽! 撰文|丛青 编辑|张煊
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