叶**,35岁,2011年顺产一次,甲状腺癌手术后6年。近3年生化妊娠4次,在长沙就诊多家三甲医院未果,于2020年5月8日经朋友介绍就诊于衡阳市蒸湘区吴烦门诊部。检查发现1.HPV58+,宫颈高级别上皮内病变累腺(癌前病变)于2020年5月14日行宫颈LEEP刀锥切术后病检:宫颈椎体--CIN2累腺,锥尖、切缘慢性宫颈炎2.AMH1.02,卵巢功能减退,中成药改善卵巢功能3.25-羟D缺乏:补充治疗4.17-OHP 4.83: 降雄治疗5.血栓前状态:抗血栓治疗6.封闭抗体阴性2020年5月21日启动封闭抗体治疗一疗程患者末次月经2020年9月7日10月12日查HCG:45.5, E2:391, P:43.2,血栓前四项指标正常,封闭抗体+,于保胎治疗至HCG>100000,定期检查;于2021年6月2日平产一6斤男婴。
胚胎停育发生率近年来有上升趋势,除了可能与疾病、环境污染、辐射等多种因素有关,也有人们的关注度有关。在医学上,妊娠全过程从末次月经的第1日开始计算,孕龄为280日,即40周。自古瓜熟蒂落,如果胚胎或胎儿在妈妈的子宫内生长发育的时间过短,即为自然流产。用数据说话,胚胎着床后31%发生自然流产,其中80%为早期妊娠,也就是发生在妊娠12周前的妊娠,称为早期流产。正所谓她来得静悄悄,走的也是静悄悄。近年采用β-hCG于月经周期对已婚女性进行检测,发现有30%~40%的受精卵在着床前发生流产,而在临床上仅表现为月经稍延迟、经量稍增多,这就是生化妊娠或隐性流产。第一次怀孕就胎停,也就是自然流产了,尤其是发生在早期的自然流产,考虑病因主要就是胚胎和胎儿染色体异常,下次怀孕,绝大多数女性会怀个好孩子。下次备孕前最好去妇科做个基础的查体,比如需要查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、盆腔超声(了解子宫和附件的形态学)、妇科检查、阴道分泌物、宫颈防癌涂片检查。她的丈夫也最好做个基础查体,评价一下二人的身体状况是否健康。对于年龄偏大、月经不调或者过少,在月经经期的2~4天,建议她查个女性激素,看卵巢储备功能如何?同时可查个甲状腺功能,甲状腺功能异常的女性也会导致不孕和流产。必要时可考虑TORCH筛查(TORCH一词是由多种引起宫内感染的微生物和病毒英文名称的第一个字母组成的。准备怀孕的夫妻双方,应尽量避免接触有毒、有害物质。如X射线、铅、杀虫剂等。孕前3个月(至少1个月)至孕后三个月小剂量(0.4~0.8 mg)叶酸的补充,可以有效预防神经管畸形的发生。此外,高危人群应加大补充叶酸的剂量。如果有条件,建议在围孕期进行孕妇专用维生素的补充。孕妇还应该减少咖啡因的摄入。研究表明,吸烟和饮酒影响男性的生殖功能。而孕妇吸烟和饮酒危害更大,会造成胎儿畸形、增加流产、死胎、早产的可能性。过量的咖啡因也会增加胎儿流产的可能。如果准备怀孕,就应对围孕期用药采取慎重态度,必须服药时,应在医生指导下,考虑到妊娠的可能,选择公认比较安全,对胎儿没有伤害的药物。尤其要特别慎用新药。对于复发性流产,也就是与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上妊娠20周前的胎儿(体重≤500 g)丢失者。除了遗传因素,还有解剖异常、内分泌异常、感染因素、免疫紊乱和血栓前状态等。发生了复发性流产,患者必须对各种可能的病因进行全面排查,并根据病因进行针对性治疗。
病因 来源于多囊卵巢综合征者约占34%,其次为肾上腺皮质功能亢进,占29%,少数见于卵泡膜增生和肾上腺皮质增生;约28%来源不明。近有报道高胰岛素血症能刺激卵巢分泌大量的雄激素而成高睾酮血症。 发病机制 血液循环中的雄激素主要有脱氢表雄酮硫酸盐(DHEAS)、脱氢表雄酮(DHEA)、雄烯二酮 (Δ4A)、睾酮(T)及双氢睾酮(DHT)等。 血雄激素过高的原因:①由于卵巢或肾上腺皮质分泌过量。②也可能是外周转化异常造成。③是在甾体激素生物合成过程中酶系统紊乱,如芳香化酶缺乏,雄烯二酮就不能转化为雌酮,睾酮也不能转化为雌二醇,致雄烯二酮,尤其是睾酮堆积过量。④60%的睾酮在血中与β球蛋白相结合,称睾酮-雌二醇结合球蛋白(TEBG),约38%(主要是雄烯二酮)与白蛋白结合,游离睾酮只占2%,但它有活性。如TEBG结合雌二醇增多,结合睾酮减少,则血液中游离睾酮增多。⑤由胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症能刺激卵巢分泌大量的雄激素。 高睾酮血症引起不孕的原因:卵巢及肾上腺分泌过多的激素,经血液循环,在外周脂肪组织经芳香化酶作用转化为雌酮,过多的雌酮持续作用于下丘脑及垂体,对LH的分泌呈正反馈而对FSH的分泌为负反馈,形成无周期性波动的高LH水平,低FSH水平。LH/FSH比值增高≥2~3。低FSH使卵泡发育到一定程度,但不能成熟;LH持续性分泌增多,但无周期性波动,即无LH高峰。因而不排卵,导致不孕。 临床表现 比较常见的是月经稀发,闭经或功能失调性子宫出血等月经改变,不排卵、不孕。有的有男性化改变,如多毛、喉节增大、音调低沉。有的肥胖、有痤疮、乳房发育不良、子宫发育较差,卵巢增大,少数病例阴蒂肥大。 诊断 1.根据临床表现,尤其是月经稀发,闭经或功能失调性子宫出血者,加某些男性化表现则应考虑有本症之可能。诊断根据是血睾酮的增高>7.0ng/m1或>2.44nmol/L。 2.为鉴别病变来源于卵巢或肾上腺皮质,可用ACTH兴奋试验:肌注ACTH 20mg,注射前、后分别测定24小时尿17—酮及17—羟类固醇排泄量。如注射后的排泄量明显增高,则证明肾上腺皮质功能异常;如注射前后排泄量无明显变化,则提示病变在卵巢。 3.B超可测定卵巢大小与子宫大小的比值,卵巢大于宫体1/4以上者,可考虑为多囊卵巢。 4.克罗米芬治疗试验:连续服用克罗米芬3个周期,如有排卵多为多囊卵巢,如3周期均无排卵,则可考虑为卵泡膜增生。 5.腹后壁充气造影,可检查肾上腺的大小和形态,用以区别肾上腺皮质增生或功能亢进。 6.月经周期第9d以放射免疫或酶标法测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)和睾酮(T)等。LH高,LH/FSH比值高,T高。 7.排除肾上腺皮质肿瘤及卵巢肿瘤。