熊焰
主任医师 教授
副院长
中医肝病科孙克伟
主任医师 教授
科主任
中医肝病科陈斌
主任医师 教授
3.6
中医肝病科陈兰玲
主任医师 教授
3.5
中医肝病科褚裕义
副主任医师 副教授
3.3
中医肝病科谌宁生
主任医师 教授
3.3
中医肝病科黄裕红
主任医师 教授
3.3
中医肝病科赵国荣
主任医师 教授
3.3
中医肝病科胡金满
副主任医师 副教授
3.2
中医肝病科彭建平
副主任医师
3.2
伍玉南
副主任医师
3.1
中医肝病科阳航
副主任医师
3.1
中医肝病科朱文芳
副主任医师
3.1
中医肝病科张涛
副主任医师 讲师
3.1
中医肝病科彭杰
主治医师
3.1
中医肝病科袁维
主治医师
3.1
中医肝病科王若宇
主治医师
3.1
中医肝病科张茜茜
主治医师
3.1
中医肝病科周意
主治医师
3.1
中医肝病科银思涵
医师
3.1
肝衰竭(liver failure)是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题进行多年研究,但仍无一致意见。2006年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》根据肝衰竭的病理组织学特征和病情发展的速度,将其分为急性肝衰竭(Acute Liver Failure,ALF)、亚急性肝衰竭(Subacute Liver Failure,SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(Acute-on-Chronic Liver Failure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronic Liver Failure,CLF)[1]。在我国ACLF和CLF为肝衰竭的主要类型,其中以乙肝肝炎相关性肝衰竭为主,占整个肝衰竭的近90% [2]。其发病机理、组织病理和临床表现与过去的慢性乙型重型肝炎类似[3]。本文涉及肝衰竭主要指ACLF和CLF。乙型肝炎相关性肝衰竭治疗的关键是降低其病死率。“十一五”以前,其病死率高达70%以上[4]。近年来,随着抗病毒、人工肝、肝移植等方法的应用,逐渐形成了该领域内科治疗-人工肝-肝移植的一体化治疗模式。肝衰竭的一体化治疗模式、治疗时间节点的前移、以及中医药的早期干预等措施的应用,使其近期死亡率有所下降。“十一五”传染病重大专项中有关重型肝炎的西医和中西医结合课题的研究结果显示48周总体病死率分别下降至44.8%和37.08%[5,6]。但其总体远期生存率仍然较低,仅为35.56%,如何提高乙型肝炎相关性肝衰竭生存率特别是远期生存率是我们亟待解决的问题[7]。乙型肝炎相关性肝衰竭的中医治疗是近年来研究的热点之一,中西医结合治疗措施,在加速黄疸的消退,降低并发症发生率与病死率及改善患者生命质量和生存质量等显示了一定优势[6]。查阅近10年来,发表的的中医药治疗肝衰竭(慢性重型肝炎)的临床报告109篇,主要表现在加速黄疸的消退与降低死亡率方面。现将中医药治疗在此领域进展阐述如下:1. 从黄疸论治是治疗的关键中医治疗乙型肝炎相关性肝衰竭主要从黄疸论治。十一五国家传染病重大专项“乙型肝炎相关性肝衰竭证候规律和中西医结合治疗方案研究”,进行了迄今以来全国最大的多中心大样本的慢性重型肝炎中医证候学研究,研究发现慢性重型肝炎的最主要的症候为黄疸(占93.7%)。而黄疸的高低及持续时间的长短与慢性重型肝炎的预后密切相关。有资料表明,TBIL>171umol/L、342umol/L、>513umol/L、>684umol/L时患者的病死率分别为23.3%、33.4%、52%及90%,黄疸的消长是乙型肝炎相关性肝衰竭最重要的预后指标之一[8]。认识与把握住慢性乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸证的中医证候学特点和发展规律,是治疗乙型肝炎相关性肝衰竭的关键所在。2. 乙型肝炎相关性肝衰竭的中医发病机理衍变中医病因病机对其辨证论治有着至关重要的作用,当代对乙型肝炎相关性肝衰竭从黄疸论治发病机理认识存在一个从“湿热→瘀热→脾虚”的衍变过程,基本明确“湿、热、毒、瘀、虚”是其主要病因病机,虚实夹杂伴随疾病全程。早在元代已系统化并沿袭至今的“湿从热化,湿热为患,则为阳黄;湿从寒化,寒湿为患,则为阴黄”黄疸辨证论治体系对当代影响巨大。《金匮要略》有“黄家所得,从湿得之”之说,故现代亦主要以“湿、热”论黄疸。上世纪90年代,中西医结合著名肝病专家汪承伯教授提出本病的病因病机为“毒瘀胶结、血瘀血热”。提出“瘀、热”为其主要病机,首创“凉血化瘀法”,重用赤芍治疗高黄疸血症,取得显著疗效[9,10]。此后,“凉血化瘀法”成为中医对乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸论治的主要治法之一。同期,我院国家名老中医谌宁生教授比较传统的温病“卫气营血”辨证论治、凉血化瘀和解毒化瘀三法治疗亚急性和慢性重型肝炎的疗效,三组疗效分别为47.1%、72.2%和76.5%,凉血化瘀和解毒化瘀疗效明显优于对照组,提出重型肝炎病机关键在于“毒、瘀”,治疗关键在于“解毒、化瘀”[11-13]。并创立“解毒化瘀汤”,取得较好的临床疗效。“凉血解毒化瘀法”目前为乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸论治的主要治法之一[14],已经成为中医学术界共识,并在国内广泛运用。近年来,关于乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸症的基本病机又有了新的认识:与传统的黄疸多阳黄、多实证不同,其主要病机为虚实夹杂:实为“湿热(毒)、瘀热“,虚为”脾虚”,三者贯穿疾病的整个过程,在不同的阶段各有偏重[6、15、16]。我们研究发现,乙型肝炎相关性肝衰竭患者非阳黄证的比例近50%[17], 远高于传统的黄疸辨治体系, 提示乙型肝炎相关性肝衰竭患者阴黄化的因素较多[6] 。究其原因,主要有以下几点:①急性肝炎发病率明显下降:与数百年前,甚至十多年前不一样,肝炎的疾病谱已发生明显变化— 急性肝炎的发病率明显下降;②乙型肝炎相关性肝衰竭多在肝硬化基础上发生,病程较长,容易导致黄疸迁延而发展为阴黄;③ 肝硬化患者多有长期服药病史,往往导致损伤脾胃而致脾胃亏虚,导致阴黄的发生。另外,乙型肝炎相关性肝衰竭患者由于肝脏功能下降、胃排空延迟、肠道长期瘀血及菌群失调等诸多病理改变,临床上除黄疸不退外,最常见的临床表现为乏力、纳差、食后腹胀加重、大便溏等脾虚证证候,从西医角度分析确实存在阴黄化机制的病理生理学基础。基于此,我们提出“阴阳黄”证,并建立“阳黄-阴阳黄-阴黄”的中医辨证模式和温法早期干预的的概念,取得一定的疗效[18-20]。3. 乙型肝炎相关性肝衰竭的中医治法及疗效机理研究随着对乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸论治发病机理认识的不断深化,目前,已明确以“清热利湿、凉血解毒、益气解毒、温阳健脾、活血(祛湿、温阳、解毒)化瘀“等为基本治法,以辨证论治为原则的临床治疗方案。3.1 基本治法清热利湿法 “清热利湿法”为乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸论治最基本治法之一。 近年来的中西医理论研究发现“湿热证”存在细胞免疫功能亢进及炎症因子过度释放,中医“清热利湿法”与抑制免疫损伤及炎症细胞因子表达存在一定的相关性[21] 。活血化瘀法 近20年来,国内有关乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸症有近75%从“瘀”论治,“活血化瘀法”成为最主要治法之一。肝衰竭时肝组织的大块状坏死以及广泛的肝内炎症反应,促使肝血窦内微血栓形成,肝内微循环障碍,加剧肝脏缺血性坏死。而“活血化瘀法”,通过改善肝组织微循环、降低血液粘稠度、及抗炎、解除胆小管痉挛等方面,加速黄疸消退从而达到治疗效果[22]。凉血解毒化瘀法 由我院最先提出目前在国内广泛运用。肝衰竭时缺血缺氧性损伤既直接导致肝细胞凋亡或死亡,又促进内毒素血症的发生。同时内毒素血症的出现,大量炎症因子释放,加剧肝内微循环障碍,加速肝细胞死亡。我们研究发现凉血解毒化瘀组治疗后血浆内毒素水平较治疗前明显降低,提示降低血清内毒素水平是凉血解毒化瘀法治疗慢性重型肝炎机理之一[23]。温阳健脾法 为“阴黄证”主要治法,同时基于对“脾虚”病机伴随乙型肝炎相关性肝衰竭全过程的认识,近年来强调该治法在疾病早期的运用。小样本临床队列研究表明:以“温阳健脾法”为代表的温法干预治疗乙型肝炎相关性肝衰竭,早、中期有效率分别为100%、83.3%,病死率较对照组降低5%-10%,8周退黄疗效较对照组提高20-30%,显著高于传统辨证方法组 [19,20]。分析其作用机理可能为“温阳健脾法”与提高机体细胞免疫功能,调节“抑炎症细胞因子/抗炎症细胞因子”的平衡作用,预防抗炎症反应综合征(CARS)的发生相关[21]。需强调的是,中医汤剂具有多组分的物质基础,理论上具有多途径与多靶点的作用特点,各类治法对乙型肝炎相关性肝衰竭干预机理亦是复杂的,难以用一种疗效机制阐述。运用肝衰竭病理学及免疫学改变所提出来的“三重打击学说”[24] 阐述其中医药干预机理是一种研究思路之一。如肝衰竭时,中医药各类治法对肝细胞免疫损伤、肝内微循环障碍、缺血缺氧、肠道内毒素血症影响等。3.2 乙型肝炎相关性肝衰竭的“阳黄-阴阳黄-阴黄”的中医辨证模式我院基于既往对乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸辨证论治临床实践,提出以化湿解毒、凉血化瘀、健脾温阳为基本治法,并加以温法早期干预的“阳黄-阴阳黄-阴黄”辨证论治方法。阳黄证其病机为“湿”、“热”、“瘀”,治法为“清热利湿、凉血解毒化瘀”,方药为甘露消毒丹合活血化瘀可药物或凉血解毒化瘀汤加减;阴阳黄证病机为“(脾)虚”、“瘀”、“湿(热)”,治法为“温阳化湿,解毒化瘀”,方用温阳解毒化瘀方或茵陈术附汤合解毒化瘀汤加减。阴黄证其病机为“(脾)虚”、“(寒)湿”,治法为“温阳化湿”,方用茵陈术附汤加减。整个疾病过程可在辨证论治基础上加附片、白术等温阳健脾类药物温法干预。4. 中医治疗乙型肝炎相关性肝衰竭所面临的问题与展望虽然近年来中、西医均在乙型肝炎相关性肝衰竭治疗上取得了一定的成绩,早期病死率大幅下降,但乙型肝炎相关性肝衰竭研究仍然存在诸多问题:①临床疗效评价指标不统一,近十年来中医药治疗乙型肝炎相关性肝衰竭的文献报导,其绝大数以总有效率作为临床疗效的主要评价指标,而非国际公认的病死率及黄疸消退率。而总有效率概念不明确,有指症状体征改善、肝功好转,也有指并发症发生率等,量化指标、评判标准不一,结论可信大大降低[25]。②亟需对其长期生存率进行研究,肝衰竭的死亡率与病程时间正相关[26],而目前国内的研究报道无一明确的观察时间截点,从8周到48周的死亡率范围从35%到70%不等,对其远期生存率的临床随访研究缺乏。③慢性肝功能衰竭的研究较少,在我国,CLF患者占所有肝衰竭患者一半以上,更容易发生并发症,死亡率更高,因目前CLF中西医均无特效治疗,对其相关的研究较少。④需将现代循证医学应用到临床研究中,乙型肝炎相关性肝衰竭的中医药治疗临床研究大多以小样本研究为主,缺乏严谨的科研设计、良好的对照,结论可信度较差。综之,加强对乙型肝炎相关性肝衰竭的中医证候规律的总结研究,完善其辨证论治方案,提高黄疸消退率、降低其病死率,特别是其远期病死率,加强对慢性肝功能衰竭的临床研究是今后乙型肝炎相关性肝衰竭中医药研究的重点。结合现代医学理论及实验技术阐述中医药治疗乙型肝炎相关性肝衰竭机制,运用循证医学科研方法学研究、评价临床疗效亦是今后乙型肝炎相关性肝衰竭中医药研究发展的方向。参考文献[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订.肝衰竭诊疗指南.中华肝脏病杂志,2006,14(9):643-646.[2]刘燕华, 胡锦华, 王慧芬, 陈菊梅. 1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析. 中华肝脏病杂志 2008; 10: 772-775[3]刘旭华,郑素军,祖可佳,等.9 1例慢性乙型重型肝炎肝衰竭患者的临床病理分析.中华肝脏病学杂志,2010,18(10):721-725.[4]张定凤.加强对重型肝炎的研究[J].中华肝脏病杂志,2006,14(9):641-642.[5]黄建荣.重型乙型病毒性肝炎临床治疗进展.中华医学会第十五次全国病毒性肝炎和肝病学术会议论文集, 2011, 43-44.[6]李筠.慢性重型肝炎证候规律及中西医结合治疗方案研究研究报告.第二十次全国中西医结合肝病学术会议论文集,2011,27-29.[7]王慧芬.HBV相关慢加急性肝衰竭:我们的经验.国际肝病,2011,52(9):5.[8]张雷,李筠.中医药治疗慢性重型肝炎临床研究进展.中西医结合肝病杂志,2010,20(5):317-319.[9]汪承柏.重度高胆红素血症中医治疗经验.中西结合肝病杂志.1999,9(2):1-2.[10] 汪承柏,贺江平.行气破血法治疗重度黄疸肝炎及慢性重症肝炎46例分析.光明中医杂志,1995,(1):11-13.[11]谌宁生,李晓良,孙克伟.中医药治疗重型肝炎三法比较.中医杂志,1998,39(3):165-167.[12]谌宁生,孙克伟.试谈重型肝炎辨证论治之经验.中西医结合肝病杂志.2002,12(3):163-164.[13]朱文芳,谌宁生.谌宁生教授治疗重型肝炎的经验.中西医结合肝病杂志,2009,19(6): 362-363.[14]谌宁生,孙克伟,陈斌.病毒性肝炎中医治疗经验与实践. 北京:人民卫生出版社,2011.[15]彭杰,陈斌,孙克伟.慢性乙型重型肝炎“湿热-血瘀-脾虚”证候分布与演变特点的回顾性分析.中西医结合肝病杂志,2011,21(3):135-138.[16]周意,贺希,孙克伟.慢性乙型重型肝炎中医证候与临床分期相关性研究.中医药导报,2010,16(5):39-40.[17]孙克伟,陈斌,黄裕红,等.慢性乙型重型肝炎不同黄疸证的临床特点研究.中西医结合肝病杂志, 2010,20(1):8-11.[18]张涛,孙克伟,陈斌,等.黄疸病阴阳黄学说初探.新中医,2011,43(1):4-6.[19]孙克伟,陈斌,黄裕红,等.凉血解毒、清热化湿和凉血解毒、健脾温阳法治疗慢性重型肝炎43例临床观察.中国中西医结合杂志,2006,26(11):981-983.[20]陈斌,黄裕红,孙克伟,等. 健脾温阳与清热化湿法治疗血浆置换术后慢性重型肝炎的临床比较. 中西医结合肝病杂志,2008,18(6): 368-370.[21]张涛,孙克伟,黄顺玲.基于特异性细胞免疫学机理阐述慢性重型肝炎中医黄疸论治.中西医结合肝病杂志,2010,20(5):260-262.[22]汪承伯,贺江平.凉血活血中药对慢性肝炎伴胆汁淤积的病理修复作用-附63例报告.中华传染病杂志,1992,10(4):23l[23]胡金满,谌宁生,谢静,等.解毒化瘀汤治疗肝炎高胆红素血症并发内毒素血症的临床研究.湖南中医学院学报,2003,23(2):29-30.[24]叶一农,高志良.乙型肝炎肝衰竭发生机制中的三重打击.中华肝脏病杂志,2009,17(8): 638-640.[25]朱云,李筠.慢性重型肝炎的中医药治疗现状.传染病信息,2009, 22(4):247-249.[26]王立福,李筠,张晓峰.724例慢性乙型重型肝炎中西医结合治疗临床总结.全国第2届中西医结合传染病学术会议暨国家中医药管理局第1届传染病协作组会议论文集,2008,107-109. 该论文发表在《临床肝胆病杂志》2012,28(3):169-171.
食物属性有寒热之异,气味有厚薄之殊,因人因病正确合理饮食对呵护容易受伤的肝脏极为关键。营养素组成合理,控制热量、限制脂肪摄入;食物软硬适度、易消化;限盐适量饮水;因病情合理选择饮食方案;严格戒酒戒烟、
(一、请简介肝脏及其功能。人体肝脏与春季有密切关系吗?肝脏是人体内脏里最大的器官,位于人体中的腹部位置,在右侧横隔膜之下,位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方,胃的上方。中医认为在人体的五脏六腑中,肝脏是
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