烟台毓璜顶医院介入放射科郑延波刘胜王涛 随着人口老龄化及生活水平的提高,糖尿病发病率逐渐增加,糖尿病性膝下动脉狭窄或闭塞是引起重症下肢缺血和截肢的主要原因之一。由于膝下动脉管径细,动脉旁路手术效果难以保证,且患者往往基础疾病多,全身状况差,麻醉和手术风险大,因此对于此类患者的治疗比较棘手,截肢率高。近年来,随着经皮血管腔内成形术(PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA)的发展及多种新型介入材料的相继问世,尤其是小口径、低剖面、长段球囊的出现,介入治疗已成为处理糖尿病性膝下动脉病变最有效的方法。我院自2007年2月~2010年5月采用PTA治疗糖尿病足膝下动脉病变42例(57条肢体),取得了良好效果,现报道如下。资料与方法1.一般资料 本组42例(57条肢体),男27例(35条肢体),女15例(22条肢体),年龄56-88岁,平均73.2岁。按临床Fontaine分期:Ⅱa期5条患肢,Ⅱb期19条患肢,Ⅲ期23条患肢,Ⅳ期10条患肢,均为合并Ⅱ型糖尿病者。全组患者患肢足背或/和胫后动脉搏动均未触及,肢体末端皮温较正常明显降低。所有患者术前均行下肢动脉CTA或MRA检查证实膝下动脉存在不规则狭窄或闭塞,长度3-20cm不等;31例患者合并高血压或/和冠心病。2.治疗方法 2.1术前准备全面评估患者的一般情况,充分了解患者的心肺功能、肾功能以及有无其他并发症如高血压、肺心病等,调整血压糖尿病下肢血管病变是糖尿病的严重并发症之一,膝下小腿动脉(包括膝下腘动脉、胫腓干、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉)是其主要病变部位,是引起重症下肢缺血(如静息痛、溃疡、坏疽等)和截肢的主要原因之一。通过积极的干预治疗,建立直达足部的动脉血流对于改善膝下及足部的血运,缓解静息痛,促进溃疡愈合,最大限度的降低截肢平面,保全肢体有着至关重要的作用。以往膝下自体静脉(或人工血管)旁路术一直是膝下动脉闭塞的主要治疗方式,但由于糖尿病足膝下动脉病变多为弥漫性多节段的不规则长段狭窄或闭塞,旁路移植术治疗创伤较大,技术要求高。近年来随着介入技术的发展和新型介入材料的问世,尤其是小口径、低剖面、长段球囊的出现,PTA技术以其微创、显效和可重复性强等特点越来越多地应用于糖尿病足膝下动脉病变的血流重建中。 膝下动脉的PTA治疗最常采用同侧股动脉顺行穿刺入路,因其操作距离短,导管和导丝可获得良好的操控性和推送性,当同侧髂股动脉存在病变时可考虑对侧股动脉入路,此时应用翻山鞘可提高导管的操控性。导丝通过病变部位是PTA治疗的关键和难点,对于狭窄性病变可旋转导丝直接通过或在路径图指引下通过;对于长段闭塞性病变,常规方法常难以开通,应用SIA技术,在路径图指引下将导管头端固定于闭塞部位近端,导丝朝向内膜下方向使导丝呈襻状进入内膜下,轻柔、仔细地使导丝和导管相互配合并逐步行进,实时调整导管头方向使导管、导丝进入远端动脉真腔,切忌使用暴力,尽可能避免造成导丝穿出血管。应用SIA技术开通长段闭塞时我们常采用4F单弯导管(Cordis)和0.035超滑亲水导丝(Terumo)配合,0.035Terumo超滑亲水导丝较0.014或0.018导丝具有较好的推送力,能提高闭塞段开通的成功率。本组病例全部使用OTW(overthewire)型长球囊(Invatec或Cordis),其专为膝下动脉设计,有足够长度且低剖面、顺应性好和高压力的特点,使其较易通过闭塞血管和弯曲血管,不会对血管造成过分牵拉,同时对长段病变血管能一次完成扩张,避免了对病变血管分次及节段性扩张,减小了血栓斑块脱落造成远端末梢血管栓塞的风险,减小了血管撕裂和动脉夹层、假性动脉瘤或穿孔等相关并发症的发生率。 膝下3支主干动脉中,胫前和胫后动脉的血流通过各自的终末支足背动脉和足底动脉到达足部;腓动脉不直接至足部,但在踝部以吻合支形式与胫前动脉和胫后动脉沟通。如能够保持1支通畅,即可维持远端血供,避免截肢。因此对足跟部病变的患者,要尽量将胫后动脉再通;对足前部的病变,则要尽量将胫前动脉再通:在膝下3支主干动脉均有狭窄或闭塞时.应以优势动脉为PTA治疗的靶血管,即造影时显示闭塞段远端动脉有主干或较多分支供应足部的动脉。PTA治疗的主要目标是减少静息痛,治疗溃疡和坏死,保全患肢,改善生活质量;次要目标才是获得长期的通畅性。膝下动脉PTA能迅速重建下肢远端组织供血,缓解因缺血引起的静息痛,为溃疡的愈合赢得时间,改善患者的症状和生活质量,最终达到保肢目的。根据文献报道,膝下动脉PTA的技术成功率可达78-96%以上(本组患者技术成功率为85.71%),随访观察1年及2年的肢体挽救率为79%和74%。PTA治疗膝下动脉病变的一个不可回避的问题是再狭窄闭塞,文献报道术后一年和二年的一期通畅率分别为75.2%和54.8%9(本组术后6、12个月通畅率为92.16%、77.45%),但再狭窄发生并不一定意味着临床症状再次出现,尽管其再狭窄率较高,但是再狭窄是一个逐渐的过程,随着再狭窄的形成,侧支循环也随之逐渐建立和代偿,避免了因急性缺血引起的肢体坏死,提高了救肢率;另外球囊扩张具有可重复性,对于再狭窄的病变可以反复扩张。本组患者有7例术后7-12个月出现再狭窄,均经二次PTA治疗重新获得了血管再通,使再发下肢重症缺血症状重获改善。同时应当重视PTA术后抗血小板、抗凝等治疗,并注意患肢的功能锻炼,这些都是预防再狭窄的重要措施。 总之,糖尿病足膝下动脉病变以PTA作为首选的治疗方法,这一点已取得广泛认同。其临床成功率高、并发症少、保肢率高、可重复,是安全有效的治疗膝下动脉硬化闭塞的方法。相信随着介入治疗技术的不断提高和新产品、新手段的不断涌现,其疗效也将得到进一步的改善。
【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识,让更多的人了解介入治疗,选择微创治疗。 给您介绍一个新的医学科室 ——介入放射科 过去到医院看病,您或许去内科,外科……可是不一定听说过介入放射科。 介入放射学是介于传统内科学和外科学之间的新兴的第三大诊疗体系,是在医学影像设备导引下,进行影像诊断与微创性治疗的学科。具有创伤小、疗效高、针对性强、与现代高科技技术密切结合等特点,是医学影像学的重要组成部分,已成为目前临床医学领域最具活力和发展潜力的一门微创治疗学科.主要治疗肝、肺、肾及妇科肿瘤,血管闭塞、狭窄、动脉瘤等血管性疾病,椎间盘突出及食道、胆道狭窄等非血管性病变。如:子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤 介入放射科自2000年来,采用国外先进的UAE技术治疗子宫肌瘤,已为300余名患者解除了病痛,临床有效率达95%以上。传统疗法包括子宫全切术、肌瘤剔除术和药物治疗等。但子宫全切不易为年轻患者接受,肌瘤剔除复发率高达20%-30%,药物治疗有较多的副作用,且疗效并不理想。近年国内外学者将介入放射技术应用到子宫肌瘤治疗领域,取得了极大成功,创伤微小的子宫动脉栓塞术(UAE)有望取代传统的手术方法而成为子宫肌瘤治疗的首选疗法,如美国国务卿赖斯女士就是选择这种方法。子宫肌瘤介入治疗的技术方法:在一侧大腿的根部,切一米粒大小的小孔,将一条特制的导管插到子宫肌瘤的供血动脉,应用栓塞剂进行栓塞阻断肌瘤的血供,达到"饿死"肌瘤的目的。 子宫肌瘤微创介入治疗的优点:①不需开腹、不需切除子宫、保留了子宫的功能;②副作用和并发症少;③恢复快、疗效确切;④住院时间短、痛苦小、费用低。
该文是在青芽介入圈的原创文章基础上修改,致谢青芽介入圈!!我国是乙肝大国,根据2014年世界卫生组织发布的数据,在中国约有2800万名乙型肝炎患者,因缺乏重视和症状不明显,很多乙肝病人并没有得到正规治疗,不少乙肝患者会进展成肝硬化。还有其他原因引起的肝硬化,比如酗酒引起的酒精性肝硬化,免疫性肝硬化,口服吡咯生物碱类药物如土三七等引起的肝窦阻塞综合征等。1肝硬化病人为什么会呕血/解黑便?肝脏是人体的合成工厂,我们吃的所有的营养物质,通过胃肠道吸收后,都要送到肝脏进行代谢合成,而负责输送营养物质给肝脏的就是门静脉。我们吃的营养物质,有一部分在胃里吸收后通过胃冠状静脉送到门静脉,大部分通过肠管吸收后,由肠系膜静脉送到门静脉,还有小部分由脾静脉汇入门静脉。门静脉相当于是各种营养物质的中转站,如下图:肝硬化的病人,肝脏结构发生了改变,门静脉的通道也受到了影响,如果说原来的通道是高速公路,对于肝硬化的病人而言,通道就变成了普通国道,血液不能快速流动,淤积在门静脉,导致门静脉压力很高,继而影响到胃冠状静脉、脾静脉、肠系膜静脉,随着压力逐步升高,胃冠状静脉的血流也开始返向,变成逆向肝的血流。
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