上一篇,我们谈到了人为什么会瘙痒,而这一篇是时候谈谈痒痒了,是该挠挠呢,还是寻求一点专业帮助?对于一名皮肤科医生来说,几乎每天的工作中都会碰到这样的问题。笔者查阅了www.uptodate.com网站,试图找到关于瘙痒最新的解决方案,在此与诸位一起分享。简介:瘙痒是一种常见的临床症状,可以出现在一大类的临床疾病中,比如皮肤病、神经疾病、系统性或精神性疾病。除了物理作用之外(比如皮肤损伤、继发性感染、疤痕和失眠),瘙痒还可促成情绪上的困扰,如激动和抑郁。在一些严重病例中,瘙痒可以是无法忍受的。瘙痒的刺激因素和症状的程度和严重度影响到治疗的方法。在一些患者中,瘙痒的改善很容易达到,而在另一些患者中治疗可以相当棘手。大量方法被用于治疗瘙痒,然而关于治疗方法有效性的数据却很有限。治疗选择:药物治疗和非药物治疗均是有益的。外用药物疗法常用于局限性瘙痒,系统药物一般用于有全身症状的患者。非药物干预手段:去除瘙痒加重因素是症状处理的一个重要组成部分。可能有用的干预手段包括:1.保湿:皮肤干燥可以导致或加重瘙痒,所以所有具有全身症状的患者应被教育如何合理护肤。比如,洗澡时使用柔和的清洁剂,每日使用润肤乳液。2.凉爽的环境:在暴露于热的环境是瘙痒症状可加重。轻量化的服装,空调环境,淋浴或浴缸洗澡时使用温水而非热水可减轻瘙痒。给皮肤提供凉爽感觉的洗剂,比如炉甘石洗剂或薄荷浓度达到4%的洗剂可以提供额外的舒适感。3.避免接触皮肤刺激物质:应该避免直接接触可以刺激皮肤的物质,比如羊毛衣物、洗涤产品。4.减轻压力:压力和其他心因性因素可以导致或加重慢性瘙痒,而减轻压力可有助于减轻瘙痒。另外,精神支持和关于瘙痒和行为干预可减轻症状的教育能帮助患者度过难关。整体医学比如冥想、针灸、瑜伽作为辅助疗法可能是有用的。5.物理干预:搔抓会增加瘙痒的症状,导致永恒的瘙痒-搔抓循环。用Unna boots(一种特殊的纱布)或其他封闭性敷料(如多爱肤)封闭局限性瘙痒的部位能够帮助破坏这种循环。把指甲剪得短短的也有助于减少因为搔抓导致的皮肤损伤。局部药物疗法:外用药物疗法对于局限性皮肤瘙痒患者来说是最有效的,比如局限性皮炎,慢性单纯性苔藓,感觉异常性背痛,肱桡肌瘙痒。外用和皮损内注射糖皮质激素:外用糖皮质激素对于炎症性皮肤病是有效的,通常可以缓解相伴随的瘙痒。但如果没有皮肤炎症证据的瘙痒不建议使用。湿包裹,使用了低至中效糖皮质激素在潮湿的敷料中,有时用于特应性皮炎或其他炎症性瘙痒性皮肤病的患者。但对于厚的和结节性皮损,皮损内注射糖皮质激素比外用制剂更有效。外用糖皮质激素潜在的副反应包括皮肤萎缩和下丘脑-垂体轴的抑制。外用辣椒素:辣椒素是一种提取于红辣椒的物质,被用于治疗慢性瘙痒和疼痛。辣椒素的作用机制包括激活瞬时释放电位香草酸-1(TRPV1),皮肤神经纤维的一个离子通道。TRPV1的激活刺激了神经元释放并最终耗尽了某些神经肽,包括P物质。辣椒素也诱导神经元对一多种刺激因素持久的脱敏。总而言之,这些作用导致痛觉和瘙痒的神经传导被抑制。尽管系统性回顾及随机临床试验发现辣椒素治疗瘙痒有效性的证据不足,但大量研究记录到这种物质的有效性。神经病理性疾病比如感觉异常性背痛和肱桡肌瘙痒似乎对这种治疗反应特别好。结节性痒疹、水源性瘙痒和慢性肾病相关性瘙痒是被成功治疗的其他疾病的例子。神经肽释放的急性刺激反应出现在辣椒素治疗的早期,表现为使用药物后一过性强烈的烧灼感,并持续约30分钟。这种不良反应可导致依从性不佳和过早停止治疗,患者应被告知这种反应通常在2-3周后会缓解。外用麻醉剂,比如2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的共熔混合物或5%利多卡因贴片在治疗前局部外用30-60分钟可减轻这种烧灼感。外用钙调神经磷酸酶抑制剂:外用钙调神经磷酸酶抑制剂被用于多种炎症性皮肤病。市售的产品有他克莫司软膏(0.03%和0.1%)吡美莫司1%霜。外用钙调神经磷酸酶抑制剂与减轻以下疾病的瘙痒症状相关:特应性皮炎,结节性痒疹,肛门生殖器瘙痒,心因性瘙痒,硬化性苔藓,慢性手部皮炎,慢性移植物抗宿主疾病。除了抑制皮肤炎症,TPRV1的磷酸化被提出来是其减轻瘙痒的另一个机制。外用钙调神经磷酸酶抑制剂的不良反应包括使用后的烧灼感,这可能是P物质首批释放的一个结果,就像在辣椒素中讲到的那样。尽管有人担心使用这种制剂会增加恶性肿瘤的风险,但实际上这种风险是很低的。外用麻醉药:外用麻醉药呈现出抗瘙痒的作用。1%普莫卡因,2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的共熔混合物霜(EMLA)和氯乙烷喷雾在实验条件下呈现出抗瘙痒作用。聚多卡醇是一种非离子型表面活性剂,最初被用作硬化剂治疗,可提供局麻作用和保湿作用。一项包括1611例湿疹样皮炎和银屑病患者的开放性研究发现使用聚多卡醇和外用尿素的治疗可减轻瘙痒症状。外用聚多卡醇在欧洲、亚洲、澳洲可买到,在美国没有。系统吸收导致的毒性见于不正确使用外用麻醉剂。高铁血红蛋白血症是在年幼小孩中使用EMLA的潜在结果。外用抗组胺药:几个随机临床试验支持外用多塞平在皮肤病中控制瘙痒,比如特应性皮炎。然而数据还不足以得出其他外用抗组胺药有效的结论,比如外用苯海拉明。外用多塞平潜在不良反应包括困倦、接触性皮炎、接触部位刺痛和灼热感。外用磷酸二酯酶4抑制剂:磷酸二酯酶4(PDE4)已被确认为新型抗瘙痒治疗的一个靶点。PDE4在大量炎症细胞中存在,包括肥大细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和巨嗜细胞。Crisaborole,一种外用硼基PDE4抑制剂,对轻中度特应性皮炎有抗炎和抗瘙痒的作用。系统治疗:尽管外用药物治疗对局限性瘙痒有效,但一般治疗全身性瘙痒需要系统使用药物。抗组胺药及作用于中枢神经系统的药剂被用于治疗。抗组胺药:口服H1抗组胺药通过阻滞传入性C神经纤维的H1受体发挥作用,在高剂量时可能也阻止肥大细胞释放瘙痒性介质。由于相对安全、容易获取、价格便宜,H1抗组胺药是广泛性瘙痒患者尝试的首选系统性药物。然而,除了荨麻疹和肥大细胞增多症这些已知组胺发挥重要作用的疾病,系统使用口服抗组胺药治疗瘙痒的有效性数据是很有限的。在一个随机临床试验的系统性回顾中发现没有充分的证据来证实或否定H1抗组胺药在特应性皮炎中使用。尽管使用抗组胺药对于多种原因瘙痒机制不明,但是一代H1抗组胺药的镇静作用对于夜间瘙痒加重的患者来说是有益的。阿片类受体拮抗剂:中枢神经系统μ阿片受体的激活可导致瘙痒,通过抑制痛觉传输神经元作用于痒受体神经元的抑制效应而发挥作用。μ阿片受体纳曲酮、纳洛酮、纳美芬似乎对某些瘙痒有效。在随机临床试验中,这些药剂对继发于胆汁淤积、慢性荨麻疹、特应性皮炎、使用硬膜外吗啡导致的瘙痒的治疗有益。另外,有病例报道发现阿片受体拮抗剂成功治疗结节性痒疹、蕈样肉芽肿、水源性瘙痒和其他瘙痒性疾病。在纳曲酮治疗尿毒症性瘙痒的随机临床试验中的结果是有矛盾的。广泛使用阿片类受体拮抗剂由于其最初使用中不良反应的高发生率而受到限制。甲基纳曲酮是一种外周作用的阿片受体拮抗剂可能对治疗瘙痒有效。但是需要更深入的研究来确定这种药物的有效性。阿片受体激动剂:激活中枢神经系统的κ阿片受体可抑制瘙痒。κ阿片受体激动剂布托啡诺和nalfurafine被用于治疗瘙痒性疾病。在一个病例系列报道中的5名由于炎症性皮肤病和系统性疾病引起的难治性瘙痒患者使用鼻内布托啡诺后效果迅速且显著。大多数患者对每日1mg的剂量有反应。另外,在一个包含337名慢性肾病相关性瘙痒患者的三期安慰剂对照临床试验中发现口服nalfurafine减轻了瘙痒。抗抑郁药:口服抗抑郁药,比如米氮平,选择性5羟色胺再摄取抑制剂(比如氟伏沙明、帕罗西丁、舍曲林)和三环类抗抑郁药(比如多塞平),可能对治疗慢性瘙痒有用。口服抗抑郁药的益处推测源于这些药物在5羟色胺和组胺水平上的作用。然而,随机临床试验的数据很有限,大多数这些药物有效的数据来源于开放标签研究、病例报道、临床病例总结。整体来说,有大量文献支持抗抑郁药在恶性肿瘤、胆汁淤积和慢性肾脏病相关的慢性瘙痒中有益。额外的随机临床试验将有助于明确抗抑郁药治疗的指征。抗惊厥药:抗惊厥药,比如说加巴喷丁和普瑞巴林是神经递质γ氨基丁酸(GABA)的结构性类似物。这些药物改善瘙痒的机制不明。加巴喷丁和普瑞巴林对于神经包封疾病引起的神经病理性瘙痒特别有效,比如肱桡肌瘙痒和感觉异常性背痛。有病例报道加巴喷丁对于特发性瘙痒患者也可能有效。阿瑞吡坦:有报道阿瑞吡坦可改善难治性瘙痒,这是一种神经激肽受体1拮抗剂。这种药物的有效性可能与其抑制P物质结合至神经激肽受体有关。主要的不足是这种药物价格过高。有必要做更多的研究来明确阿瑞吡坦在瘙痒患者治疗中的作用。沙利度胺:沙利度胺,一种偶尔用于治疗各种难治性自身免疫性及炎症性皮肤病的药物,可能对治疗难治性慢性瘙痒有效。有效性可能通过大量机制来实现。沙利度胺具有中枢镇静、抗炎、免疫调节和神经调节特质。据报道在大量慢性瘙痒相关的疾病中可改善瘙痒,最常见的是结节性痒疹。沙利度胺不良反应包括镇静、周围神经病、血栓栓塞、皮疹和晕眩。药物有致畸性,不能用于孕妇。在美国,获取沙利度胺必须参与风险评估和缓解策略计划(REMS)。免疫抑制剂:口服免疫抑制剂,如环孢素、硫唑嘌呤和霉酚酸酯在特应性皮炎患者中体现出抗瘙痒作用。这些药物的有效性最有可能与其抗炎特质相关。生物制剂:Th17相关细胞因子对于治疗银屑病性瘙痒作为一个新型靶点出现。Secukinumab和ixekizumab是针对IL-17A的人类单克隆抗体,用于治疗中重度银屑病。随机临床试验支持这些药物可改善中重度斑块型银屑病的瘙痒。随机临床试验也支持dupilumab,IL-4和IL-13抑制剂,可改善特应性皮炎相关瘙痒。光疗:紫外线辐射的光疗法是治疗瘙痒的非药物疗法。尽管光疗法最广泛地被用于炎症性皮肤病的皮疹缓解,比如银屑病,在没有原发性皮肤病的情况下它也可以改善瘙痒,比如在结节性痒疹、尿毒症、真性红细胞增多症、心因性表皮剥脱和感觉异常性背痛。紫外线减轻瘙痒的机制不明,但可能涉及到表皮阿片系统、表皮细胞因子、皮肤肥大细胞或表皮神经纤维的效应。多种形式的光疗被用于治疗瘙痒,比如宽波段UVB,窄波UVB,补骨脂素+UVB(PUVA)和UVA1.不同疾病、不同患者,特定光疗法的疗法各不相同。光疗法的优势包括可以用于不能系统用药的患者,比如服用多种药物的老年患者。潜在的副反应包括皮肤烧灼感或水泡和皮肤癌潜在风险的增加。新兴疗法:治疗瘙痒的新兴疗法包括κ阿片受体激动剂和μ阿片受体拮抗剂。纳布啡,一种口服κ阿片受体激动剂和部分μ阿片受体激动剂,显示出具有减轻包括硬膜外吗啡在内的μ阿片受体激动剂引起的瘙痒。在慢性肾病相关性瘙痒和结节性痒疹中正在研究这种药剂的有效性。另外,阿西马多林,一种高度选择性、指向外周的κ阿片受体激动剂,正在进行成人特应性皮炎的临床试验。在小鼠模型中,阿西马多林显著抑制了皮内注射P物质引起的搔抓。一份未发表的2期临床试验发现CR845,一种研究性κ阿片受体激动剂,在尿毒症性瘙痒中有显著的抑制瘙痒作用。一些其他种类药物治疗瘙痒的有效性正在研究中。新型口服神经激肽1(NK1)拮抗剂正被探索其抗瘙痒作用,包括serlopitant,tradipitant和orvepitant。抑制IL-31,一种细胞因子提示在瘙痒小鼠中存在且在特应性皮炎和皮肤T细胞淋巴瘤中水平增高,可能代表一种新的治疗途径。Tofacitinib,一种特殊的Janus激酶1(JAK1)和JAK3抑制剂最初用于类风湿关节炎的治疗,在特应性皮炎和银屑病中表现出显著的抗瘙痒作用。其他具有潜在治疗瘙痒效应的药物有外用大麻素和H4受体拮抗剂。皮肤疾病:治疗潜在皮肤疾病是处理继发于各种皮肤病的瘙痒首要解决的问题。比如,瘙痒可以被轻松根除如果是继发于皮肤藓菌感染、虱病或疥疮。最常见的皮肤瘙痒原因:皮肤干燥,通常只需一些简单干预即可显著改善。皮肤干燥症和慢性单纯性苔藓在下面会简单介绍。皮肤干燥症:这在老年人及冬季北方地区家中使用暖气造成室内湿度相对偏低的人们中间很常见。可以改善干燥和相关瘙痒的措施如下:1.使用温和的清洁剂:传统的肥皂,可碱化皮肤并破坏皮肤自然的保湿屏障,因此加重干燥和瘙痒。推荐使用合成洗涤剂、清洁剂。合成洗涤剂一般具有低PH,接近于皮肤正常的酸性PH。与传统肥皂相比它们更不刺激,可优化皮肤屏障功能。另外,有研究表明参与到瘙痒发病机制的丝氨酸蛋白酶可被酸性PH药剂所抑制。2.常规使用皮肤保湿剂:每日使用保湿剂,其包含了可促进表皮水化的物质(保湿剂比如甘油、乳酸、外用尿素)和/或减少水分经皮丢失的物质(封闭剂比如凡士林),是治疗皮肤干燥症的关键组成成分。保湿剂和/或封包剂应该在沐浴后及皮肤温和干燥后立即使用。更厚、更油腻的产品在保持皮肤水分方面更有效,但有些患者会觉得不舒服和难看。患者睡前使用更油腻产品更易接受。3.避免过度和过于暴力的洗涤:过度的洗涤可加重干燥的皮肤,特别是用热水洗涤时。微温和温水洗澡更好,患者应避免暴力擦洗皮肤。4.使用加湿器:冬季使用加湿器可增加室内相对湿度,对倾向于皮肤干燥的患者有益。另外,外用低PH的制剂由于其降低丝氨酸蛋白酶活性而可能具有更深远的益处,丝氨酸蛋白酶比如肥大细胞类胰蛋白酶,已知其可能激活皮肤神经纤维的蛋白酶激活受体2(PAR2)。这个观点起源于近期的研究提示丝氨酸蛋白酶,通过在C纤维末端的PAR2,可能在介导瘙痒中发挥重要作用。在皮肤干燥继发湿疹的患者,中等强度的糖皮质激素可联合保湿剂使用。慢性单纯性苔藓:这是过度搔抓后的继发性皮肤病变。一般苔藓样斑块和表皮剥脱都存在。治疗慢性单纯性苔藓集中于终止瘙痒-搔抓循环。通常的治疗方法包括外用激素封包和皮损内注射糖皮质激素。尽管这种用法还没被特别研究过,但在外用糖皮质激素后加用6%水杨酸凝胶由于其抗前列腺素作用而可提供益处。在一个小型随机临床试验中外用阿司匹林似乎可减轻相关瘙痒。据报道,口服加巴喷丁在少量患者中可改善瘙痒。系统性疾病:多种系统性疾病可表现为瘙痒。治疗潜在疾病可改善瘙痒。治疗恶性肿瘤相关性瘙痒最好针对其潜在的疾病进行治疗。传统的抗组胺药大部分是无效的。帕罗西丁或低剂量米氮平可能有益,早期研究提示阿瑞吡坦也有使用价值。在真性红细胞增多症相关瘙痒患者,通过放血疗法减少红细胞数量偶尔可以减轻症状,尽管在很多情况下侵略性治疗方法并不能控制瘙痒。一些病例报道中发现卡马西平治疗多发性硬化治疗过程中的阵发性瘙痒有效。外周神经性瘙痒:一大类的方法被用于治疗肱桡肌瘙痒、感觉异常性背痛和带状疱疹后瘙痒。这些疾病治疗方面的数据很有限。肱桡肌瘙痒:尽管有些证据证明外用疗法有效,但需要进一步的研究来明确其有效性。在一个开放性研究中15位患者中的13位、在一个小的病例系列分析中7位患者中的4位在使用0.025%的辣椒素乳膏后有效。在一个包含5名患者的小型开放标签研究中提示在使用一片8%辣椒素贴片后获得持续性改善。外用1%薄荷制剂可提供缓解。外用糖皮质激素是无效的。除了上述市售的外用制剂,包含阿米替林和氯胺酮加或不加利多卡因的复合乳膏在肱桡肌瘙痒中具有完全或显著的改善。需要额外的研究来探索外用阿米替林-氯胺酮复合物的疗效和安全性。系统使用氯胺酮具有多种不良反应。对于外用疗法无反应的患者其首先口服药物为加巴喷丁和普瑞巴林。在一些病例报告中看不到酮洛芬和拉莫三嗪也有效。对于严重的、难治性的对于其他疗法无效的患者可考虑采用手术疗法。在一个小型回顾性研究中颈椎手法帮助了14名患者中的10名。通过外科手术治疗颈椎肿瘤和椎间盘突出的患者其瘙痒有缓解。感觉异常性背痛:外用辣椒素已被用于感觉异常性背痛。一份包含20名患者的随机交叉试验,与安慰剂对比,更多患者使用辣椒素后获得改善(70%vs30%).然而,在停止用药后症状再发。外用麻醉剂治疗尚未被正式研究,但少量患者中报道有改善。系统疗法包括奥卡西平(在一份病例系列报道中发现4名患者有不同程度的改善)和加巴喷丁。肉毒毒素A和椎旁神经阻滞在病例报道中也有效。但是,在一份包含20名感觉异常性背痛患者的安慰剂对照的随机临床试验中并没有发现肉毒毒素A的益处。非药物疗法可能是有效的。在一项观察性研究中,透皮神经电刺激显著降低了15名患者的瘙痒分数。另外,在一份病例分析中,感觉异常性背痛和脊柱X片异常(背侧关节病和脊柱的静态不平衡)的6名患者中的4名在物理疗法后改善。带状疱疹后瘙痒:带状疱疹在急性期过后可出现持续的严重的瘙痒。最好的方案还没有找到。症状对于带状疱疹后神经痛的治疗可有应答或无应答。外用麻醉药物经常被使用。其他使用的药物比如外用辣椒素、加巴喷丁、普瑞巴林和三环类抗抑郁药的有效性未知。抗组胺药和外用糖皮质激素是无效的。看完了这些内容,是不是觉得头昏脑胀的?说明这瘙痒的治疗是一门很大的学问,仍然有许多悬而未决的问题有待科学家去突破解决。本文系何剑萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
复发性生殖器疱疹治疗复发性生殖器疱疹治疗棘手,对患者生理里心理造成长期折磨。作者2018.1.3查阅uptodate网站,了解到最新的相关研究和治疗建议。 病毒抑制疗法为期4个月至1年,目前最长的研究是6年连续服用。主要药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦。与2015年美国CDC推荐的方案一致,三者抑制疗法剂量分别为400mg bid ,250mg bid,500mg qd或者1g qd.目前更倾向于伐昔洛韦500mg qd 的疗法,但如果患者每年发作次数大于10次,更推荐1g qd的疗法。研究发现伐昔洛韦可以减少夫妻间病毒传播。 头对头比较药物观察研究发现,泛昔洛韦与伐昔洛韦比较,临床复发时间类似,但使用泛昔洛韦者病毒复发时间更早。伐昔洛韦与阿昔洛韦比较,两者一日两次的方案复发率相似。如果患者一年发作次数大于10次的,伐昔洛韦0.5g qd 比低剂量者更有效。 本文系何剑萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常有患者来咨询宫颈检查HPV病毒阳性,尤其检测结果为HPV高危型阳性,可以想象这HPV阳性给患者造成很大心理负担。其实大多数人在有性生活后被感染HPV的概率相当高,即人一生感染HPV的几率很高。大部分病毒会自动清除,极少数人病毒会潜伏多年,并在免疫功能较弱的时候出现临床可见的病变甚至癌变。但一般癌变的概率很小,且过程很漫长。因此如果检查发现有与癌变相关的高危型HPV感染,必须定期检查宫颈,包括宫颈脱落细胞学、组织活检病理、HPVE7蛋白表达等。一旦有不良病变,如病理上有不典型增生,或早期癌变,尽早处理是可以避免不良后果的。至于宫颈高危型HPV是否需要治疗,须根据上述宫颈的一些列检查而定。无明显异常者只需定期检查随访,若组织病理学或细胞学有异常者。则需根据情况采取不同治疗段,如光动力治疗、宫颈部分手术切除等。光动力治疗有助于清除HPV感染细胞而已被用于治疗HPV阳性病变和癌前病变。
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