张海啸1 李春岩21北京市垂杨柳医院 中医科 100022 北京2中日友好医院 中西医结合心血管病中心 100029 北京【关键词】 升陷祛瘀法 心血管疾病 史载祥史载祥教授从医40余载,学验俱丰,医术精湛,善用经方,辨证准确,用药精当,屡起沉疴。笔者跟随史老师学习7载,受益匪浅。史老师在张锡纯大气下陷理论的指导下,从其“贯心脉而司呼吸”以及“大气虚……脉管湮瘀”联系血瘀证及活血化瘀研究体会,提出升陷祛瘀法,应用于大气下陷、血瘀络阻所致的多种心血管疾病,效如桴鼓,笔者拾撷验案,以飨同道。1、冠心病冠心病是临床常见心血管疾患,发病率呈逐年上升趋势,心绞痛是冠心病常见类型,其发病主要机制为冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而发生。冠心病与中医的胸痹密切相关,认为其发病之主因为阳微阴弦,其病机在于气虚、血瘀、痰浊、阴寒等痹阻心脉。但在临床中,史载祥教授发现大部分冠心病心绞痛患者会出现气短不足以息,胸中坠胀等典型表现,运用升陷祛瘀法治疗取得满意疗效。肖某某,男,74岁,2011-5-5初诊。患者于2010年12月因胸闷胸痛就诊于天津市某医院,冠状动脉造影显示 三支病变,呈弥漫性改变,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。西医建议心脏搭桥手术,患者不接受手术而求助中医。既往高脂血症、多发腔隙性脑梗塞,中风发作2次,脑出血灶多处。现劳累后心慌气短,胸闷胸痛,精神紧张,夜间喘而不能平卧,步行100米则气喘,诱发胸痛发作,舌暗苔薄黄,脉细短弦滑。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、脑梗塞、脑出血。中医证属气阴不足,中气下陷,痰瘀内阻。方用:生黄芪40g,桔梗10g,知母15g,柴胡10g,升麻10g,内金15g,法半夏30g,全瓜蒌15g,薤白15g,三棱15g,莪术20g,红景天30g,山萸肉30g,仙鹤草30g,五加皮3g,生牡蛎30g。上药加减服用4月余,患者现偶因情绪激动或劳累而诱发胸闷发作,无胸痛,乏力气短明显好转,可步行1h。2、冠状动脉支架置入术后再狭窄经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术等已成为治疗冠心病的有效手段,该技术在临床上的应用,救了无数患者的生命。并且术后有1/5左右的患者仍可发生冠状动脉术后再狭窄。如何防止冠状动脉术后再狭窄,已成为困扰现代医学的难题。另外,冠脉支架术后虽然可有效改善心外膜冠状动脉的血流量,但对许多患者而言,冠状动脉微循环障碍持续存在,心绞痛症状没有缓解。此类患者往往出现气短、乏力、胸痛、胸闷不解或加重等症状。史老师指出,本病的病位在心,以本虚为主,虚实夹杂。患者之所以发病,责之于正气不足,加之手术耗伤,则邪凑虚所,气血不调,痰浊、瘀血内阻于络脉。对于此种情况史老师往往以升陷祛瘀法为主要治疗法则。沈某某,男,48岁,2002年7月18日初诊。患者于2002年3月因心绞痛频繁发作而行经皮腔内冠状动脉支架置入术,术中顺利,术后常规服用抗凝血、抗心绞痛药物,症状消失,心电图恢复正常。近1个月来,心绞痛再次发作,且发作次数频繁,服用抗心绞痛药物效果差。症见:胸闷、心前区疼痛,动则加剧,发作时伴胸骨后发痒,心悸,气短,自服速效救心丸后症状减轻,舌暗、苔薄白,脉沉细。心电图示:ST-T改变,冠状动脉供血不足。考虑为冠状动脉支架置入术后再狭窄。辨证属气阴不足,中气下陷,痰瘀内阻。方以升陷汤为主加减:生黄芪25g,知母10g,桔梗4g,柴胡10g,升麻4g,西洋参10g,麦冬10g,五味子10g,三棱12g,莪术12g,生牡蛎30g,山茱萸15g,十大功劳30g,北五加皮3g。水煎服,每日1剂,早晚分服。用药7剂,症状明显减轻,14剂后停服速效救心丸,30剂后诸症消失。治疗3月,随访半年,未再发作。3、心律失常心律失常是多种心血管系统疾病的并发症,属于中医“心悸”、“怔忡”范畴。史师认为,此病虚证或虚实夹杂居多,而虚又以“大气下陷”为主要病机。体内宗气下陷运转无力,无以行血,血脉不畅,致气陷血瘀而发此病。诊脉可见促、结、代,叁伍不调,以无力者居多,心电图多表现为期前收缩或房颤,临证应用在升陷祛瘀法为基础,加用苦参等据药理研究有抗心律失常作用的中药,每获良效。宋xx,男,32岁,2010年11月9日初诊。患者于2009年11月发现房颤,呈阵发性,偶有心悸感,超声心动示:LA 32mm,LV 53mm,EF72%,三尖瓣少量返流,holter示陈发房颤,短阵房速,室上性早搏,交界性逸搏。未予治疗。现患者因劳累诱发房颤加重,心悸阵发,气短、心慌,胸部憋闷,自汗,寐可,二便调。舌质偏红苔薄,脉沉细弱,参伍不齐。证属大气下陷、心阴不足、心神不守、血络瘀阻。益气升陷、养阴活血、安神定悸。方用:生黄芪15g,桔梗10g,升麻10g,知母10g,柴胡10g,三棱10g,益母草15g,山茱萸15g,莪术15g,红景天30g,五味子10g,麦冬15g,太子参15g,沙参15g,丹参30g,苦参20g,生牡蛎30g。依前方加减调理2月,心悸、气短、心慌、胸部憋闷、自汗均明显减少,偶劳累后诱发心慌气短,房颤未作,改用中成药心元胶囊,益气养阴活血以巩固疗效。4病毒性心肌炎病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌急性或慢性炎症。多发于儿童及青少年,其发病率高、病程长,多数患者易留有一定程度的后遗症。西医多采用免疫抑制剂、干扰素和心肌细胞营养剂等对症治疗,疗效不确切,而中医药治疗本病则具有一定的优势。病毒性心肌炎患者常由于素体心肺气虚,,复感外邪,正气更伤,宗气亏虚,至虚极而陷,形成本证。临床多表现为气短、心悸、乏力、胸闷、舌淡、苔白或黄、脉滑或叁伍不调等。史载祥教授常用升陷祛瘀法治疗本病。于某,男,39岁,2008年7月18日初诊。患者于2008年3月感冒后咳嗽持续月余,后出现夜间呼吸困难,难以平卧,白天活动后气短乏力,当地医院做胸片示:心脏扩大,肺淤血。超声心动图示:室间隔及左室壁运动普遍性降低,左心扩大,二尖瓣返流(轻度),左室收缩功能不全(EF30-40%),左室舒张功能不全(限制型充盈模式)。诊断为病毒性心肌炎、充血性心力衰竭。刻下:形态较胖,面色恍白,动则气促,舌质嫩、苔薄白,舌颤,脉沉细短。辩证为气虚下陷,血瘀水停,采用升陷祛瘀、健脾利水法。药用黄芪30g,升麻10g,柴胡10g,桔梗10g,山茱萸30g,党参15g,麦冬15g,沙参15g,五味子10g,莪术15g,三棱15g,蒲公英30g,生牡蛎30g,五加皮3g,茯苓15g,桂枝8g,白术15g,炙甘草10g,上方加减调理8月余,患者体力改善,可一口气登6层楼,夜间无憋气,已经恢复工作。讨论胸中乃心肺所居之地,宗气亏虚,无以奉养心肺,心肺失养而大气更虚,“大气下陷”是大气因虚而下陷,宗气无力升举为主要特征的一种病理状态。历代医家认为气为血帅,气行则血行。大气下陷,无力掣血,循环受阻,而至血瘀。故《灵枢·刺节针邪篇》“宗气不下(不足),脉中之血,凝而留止”。王清任在《医林改错》直接指出“元气即虚,必不能达之于血管,血管无气,必停留而瘀”。所以从气血相关角度认识,气为主导,大气下陷与血瘀络阻往往并见。其临床主要见症,有呼吸短气者,有胸中窒闷似乎喘者,有心悸怔忡者,脉象主要表现为“沉迟微弱,关前尤甚,其陷剧者,或六脉不全,或参伍不齐”在心病系统中可散见于“心悸”、“胸痹”、“心水”等病中。史载祥教授从气血相关理论出发,依“下者举之,结者散之”之治则,立升陷祛瘀法,临床常以升陷汤为基础,加三棱、莪术等活血祛瘀药物。升陷汤由黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗等药组成。方中重用黄芪,补脾肺之气,善治胸中大气下陷;柴胡味苦、辛,为少阳之药,能引大气之陷者自左上升;升麻味辛、甘,微寒,为阳明之药,引大气之陷者自右上升;补益和升提是治疗大气下陷的关键。黄芪补气,柴胡、升麻升提,共起益气升陷之效。佐以知母清心除烦,同时制约补气药之温热;桔梗为药中之舟楫;能载诸药之力上达胸中。三棱为血中之气药、莪术为气中之血药,与黄芪并用无耗气伤血之弊,与升提药同用能开胸中血痹,并能开胃进食,调血和血。史老师在临证时还常配伍山茱萸以收敛气分之耗散,补肾之先天元气,以益后天气血生化之源。对有大气下陷,血瘀津停表现往往加用活血利水之益母草以活血化瘀、利水消肿。史师在继承先人学说的基础上,有所发展,指出大气下陷、血瘀络阻不只出现在疾病的重证阶段,而在疾病的各个时期都有轻重不同的临床表现,并根据主病、主证之不同,给予不同的加减变化,如心肌炎配合清热解毒、补气养阴之剂,心衰加用温阳利水之品,心悸加强宁心定悸之功,冠心病加重活血化痰之力等,既体现了中医异病同治的方法,也符合辨病与辨证相结合的思路。
吕仁和教授业医60载,师从施今墨、秦伯未、祝谌予等名家,学验俱丰,医术精湛,善用内经理论,辨证准确,用药精当,屡起沉疴。笔者有幸作为继承人跟随吕师学习,受益匪浅。现将其运用四逆散治疗杂病经验介绍如下,以飨同道。四逆散出自《伤寒论》由柴胡、枳实、芍药、甘草组成,用于治疗少阴枢机不利,阳气不得宣达的四肢逆冷证。方中柴胡为主药,外可和解透邪,内可疏畅气机;枳实下气破结、泄热降浊;二味合用则升降调气,既可清泄内陷之邪热,又可透达内郁之阳气。佐以芍药,入肝善走血分,养血柔肝敛阴;甘草甘温益气、益脾和中、调和诸药,且甘草“能行足厥阴、阳明二经污浊之血,消肿导毒。全方共凑调和肝脾、解郁缓急之功,郁得疏利,则阳气透达而厥愈,急得缓则拘挛疼痛自消。《伤寒论》原文载“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之”,此五个或然症即代表五脏相关之症状。“五脏六腑及躯体上下……均由肝所主的筋膜构成。” 肝病及心,脉络痉挛,血运不畅,则见心悸不宁; 肝病及肺,木火刑金,肺系挛急,肺气不利,则为咳嗽; 肝病及肾,子病及母,肾系挛急,水道不通,则为小便不利; 肝胆自病,经脉挛急,气机不畅,不通则痛; 肝病及脾,土受木克,传导失常,则下痢后重。所以肝气疏泄牵及五脏,“肝气郁结,疏泄失常,可以影响五大系统的气血津液不能正常流通; 气血津液流通不利,是因经遂挛急所致。”吕老善用四逆散,广泛用于糖尿病、肾脏疾病、心脏病、甲状腺疾病、更年期综合征、高脂血症、失眠、慢性泌尿道感染及女性盆腔炎、月经不调等疾病。但见肝郁气滞、肝脾失调证者,皆可随证化裁,诚如唐荣川《血证论》所云:“疏平肝气、和降胃气,借用处尤多”。吕老在应用四逆散时常枳实、枳壳同用,白芍、赤芍同用。赤白芍同用,既可柔肝,又可凉血活血;积壳、积实同用,使郁滞之气从上而降,以免单用积实下气破结而中、上焦气不能下降形成下虚上实。典型病例:糖尿病性心脏病战某,女 80岁,2012年11月26日就诊。糖尿病25年、冠心病20年、乙型肝炎30年,刻下症:心悸、胸闷、气短、右胁疼痛,心烦气急,眼干涩、视物模糊,纳谷不馨,夜寐多梦,大便粘滞、小便不畅,舌质暗红苔黄腻,脉沉细数。服用降糖药二甲双胍、糖适平,任意血糖4.7mmol/L,冠心病服用倍他乐克、欣康。西医诊断:糖尿病性心脏病 糖尿病性眼底病变 慢性乙型肝炎;中医辨证属于肝肾不足、气滞血瘀、脉络痹阻,治宜疏肝解郁 行气活血通络 兼补肝肾,方用:柴胡10g 赤芍20g 白芍30g 枳壳10g 丹参30g 丹皮20g 菊花10g 枸杞子10g 泽兰30g 水红花子 10g 香橼10g 佛手10g 川芎10g 生薏米 30g 二诊上方服用1月余,述心悸、胸闷、右胁疼痛,心烦气急,纳谷不馨、大便粘滞、小便不畅均有减轻,仍气短、心悸、胸闷,视物模糊,多梦,于上方加太子参30g 继服月余,诸证缓解。慢性胰腺炎岳某 男 48岁 2011年11月10日初诊,胰腺炎6年,口干、口苦、口气重,食后吞酸、胃中嘈杂,心悸心慌,纳寐可,二便调,舌胖暗略紫,苔黄厚,脉弦细,西医诊断:慢性胰腺炎,中医辨证属于肝脾不和、气滞血瘀,处方:柴胡15g 赤芍15g 白芍30g 枳壳10g 炙甘草10g 丹参30g 川芎15g 香附10g 乌药10g 葛根10g 服上药7剂后,口干、口苦、吞酸、嘈杂、心悸均减,舌脉同前,于上方加黄芩15g ,服用14剂后随访病症大减。闭经 刘玉红 女 40岁 2012年7月5日初诊,闭经半年余,气短、叹息,急躁易怒,潮热盗汗,腰酸健忘,夜尿多,纳眠可,大便调,舌暗红,苔薄白,脉沉细,妇科激素检查雌二醇 减低,诊断:闭经(雌激素减少),中医辩证:气血阴阳不足,血脉瘀滞。治疗宜调补肝肾、益气养血、疏肝活血。处方: 四逆散、二仙汤、四物汤加味枳壳10g 柴胡10g 生甘草10g赤芍30g鹿角霜15g 川牛膝30g 淫羊藿30g 巴戟天10g熟地10g 当归10g 丹参 30g生黄芪30g川芎15g 桃仁10g 红花10g刺猬皮10g2012年8月24日复诊,服用上方42剂,于2012年8月8日月经已至,经期5天,量色质均正常,仍有气短、叹息,急躁,时有潮热盗汗,夜尿多,健忘,舌暗红,苔薄白,脉沉细,上方加减治疗,月经正常,复查妇科激素雌二醇已经升至正常范围。运用四逆散加味治疗疾病时,要注意患者的大便及月经情况,方中枳实、赤芍具有行滞导便、理气活血的作用,对女性月经提前、量多者,应慎用。或若大便稀溏者,应慎用或酌加白术宜健脾止泻。
(人民日报2004.05.27第15版)本报记者 王淑军 史载祥,男,1942年6月生,山东滕州市人,卫生部中日友好医院中医大内科主任、中医心肾科主任,北京中医药大学教授,中国中西医结合学会活血化淤专业委员会主任委员。 上世纪80年代,他率先证实大蒜素的扩血管、钙拮抗作用,应用于治疗心脑血管疾病疗效显著,为业内公认。他主持研制的治疗美尼尔氏病的抗眩晕新药“晕可平”畅销国内外。 去年SARS期间,中日友好医院作为收治重症SARS患者的定点医院,为世界关注。在西医尚无有效办法的情况下,该院采取中医药主动介入、中西医结合治疗SARS的措施,成效明显,相关科研成果获得世界卫生组织的认可和赞赏。而作为当时该院抗SARS专家组中唯一有中医背景的领导成员,时任中医大内科主任的史载祥做了大量的组织协调工作,对此功不可没。 史载祥经常说:“既作医生,不管在什么时候,首先就是爱心,然后是责任。” 走近史载祥,身材魁梧、声微嘶哑、作风严厉的他,初次打交道总有些让人畏惧。 在心肾科,主任史载祥被公认为“厉害人”,所以“厉害”,是因为他经常训人,全科上下几乎无一漏网。但史主任训人,科里人都服,因为训得有道理。比如病历不规范了、患者复查心电图没来得及做了、查房不及时了等等,在许多人眼里这不过是鸡毛蒜皮的小事,但“小事情反映大问题”,对患者的责任感让史载祥眼里揉不得沙子。 曾经是史载祥的研究生,现心肾科主治医师李春岩还记得,当初刚来这里,有次做医学实验,因为一个小结果不准确,受到老师的严厉批评,给小李以很大震撼,从此工作不敢有任何懈怠。 严厉是因为责任,而责任的背后,了解他的人会发现这个山东汉子还有一颗善良的爱心。对史载祥来说,责任就是爱心,爱心的延伸是责任。他自称,最大的乐趣是给人看病,最高兴的是看到他治疗的病人好转康复。凡有病人找到他,从不推诿。他经常对科里人和他的学生讲:“医者关系人命,人家患者把身家性命交到你手里,做不好,像什么话。” 责任使史载祥对医术精益求精,在中西医结合治疗领域艰辛跋涉,追求着“以平常药治疑难病”。 1965年,史载祥从南京中医学院毕业,正赶上“文革”,分到南方一小城医院。那时的临床权威都被打倒,年轻的史载祥被分到了临床第一线,从急诊到病房,从城镇到农村……一干就是13年,所积累的丰富临床经验,使史载祥受益终生。正是那时,他体会到了中西医结合治疗疾病的魅力。 一次在农村,他遇到一重症慢支气管肺气肿、肺心病病人合并严重感染后,出现呼吸衰竭、肺性脑病、中毒性休克、肾功能衰竭。加用激素,又合并上消化道大出血。这样多脏器衰竭的患者,当时文献记载死亡率100%。史载祥调整方案,停用激素及止血西药,调整抗生素,同时辨证使用中药。患者昏迷数日后,逐步清醒康复。这次中西医结合的尝试,给了史载祥重要的启示。 1978年,在近百名考生中,以总成绩第一考入北京中医药大学,史载祥成为我国第一届中西医结合心血管临床专业研究生。1983年,又赴日本千叶大学医学部留学。这使史载祥在传统医学和现代医学方面都受到严格而系统的训练。转眼20多年过去,如今已是博士生导师的史载祥,高明的医术早已在患者中间流传,许多西医难以治疗的疑难病症,都会推荐到他这儿来。 山西静乐县15岁的张磊,持续4年患有不明原因的发烧症状,几乎每天都有发作,学业被迫中断,到山西和北京儿童医院等多家医院均未治愈,今年年初慕名找到史载祥。先后两次,15付中药,半个月就退了烧,一直稳定至今。如今的小张磊又健康地上学了,他给史载祥写来信说,“史爷爷,是您给了我新的生命。”他的名气不胫而走,1998年,史载祥赴日本大学任客座教授,开设汉方门诊,一年内看了近7000位病人,前来预约的都排到半年之后。 科研领域,史载祥的成果很多,而最为业内所熟知的,则是老史用小小的大蒜做了篇治疗心脑血管疾病大文章的佳话。他第一个证实大蒜素有钙拮抗、扩张冠脉、降压、减少心肌耗氧量等作用,治疗不稳定性心绞痛的有效率为87%,对重度淤血患者有效率为89%,明显优于硝酸甘油。此后,进一步证实大蒜素能模拟缺血预处理的心脏保护作用,缩小心肌梗死面积,引起国内外同行的广泛关注。 史载祥是名家,他自称是因为中西医结合的思路给了他广阔的视野。 “同样的一张中药方子,里面却有着中西医结合的内涵。”他的职务和荣誉很多,但最珍惜中国中西医结合学会活血化淤专业委员会主任委员一职,这倾注了他对中西医结合事业的热爱。 让史载祥最自豪的是,中西医结合以突出的优势在临床实践中,带来了单纯西医和中医所没有的疗效,挽救了病人。去年中西医结合治疗SARS的巨大成就,就是明证。让史载祥最遗憾的是,自新中国成立初毛泽东号召西医要学中医,带来一段时间中西医结合事业的辉煌后,中西医结合的路一直起起伏伏,步履维艰。 面对当前较严重的中医隔阂现象,史载祥深有忧虑。“中医、西医虽为不同的医学体系,但都为治病救人。只有互相取长补短,共同推动医学的发展,方为人类之幸事。”他说,“还是那句老话,道路曲折,前途光明。务必讲究实效,少些空谈。”
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