由于工作关系我遇到不少结直肠癌病人,他们大多为中老年人,这些人临床表现各不相同,经检查有的属结直肠癌早期,有的属晚期。为让大家对结直肠癌有个初步了解,兹将结直肠癌患者初诊时的表现作如下回顾。一.便血是结直肠癌最早期的表现:由于受“十人九痔”民间俗语的影响,有人便血也不去正规医院检查,而是买点痔疮药外敷了事,或去非正规的医疗机构治疗,经常有把直肠癌误诊为内痔的情况发生。我在门诊遇到一位中年妇女,一年多前就便血当时未在意,半年前因便血加重去一家私人医院,医生说她得了痔疮随即给她手术治疗,术后半年来,仍每天便血,便带粘液脓血,逐渐大便次数多,频频入厕总排不净,排便困难。我给病人做了肛门指检,进指8厘米可触到一菜花样硬肿物高凸不平,肠腔狭窄,诊毕手指染血味腥臭。该病人直肠癌已属中晚期。一次一位中年人来诊,说他今天排气时有西瓜瓤样血性物喷在了内裤上,让我给他检查一下,指检发现肛内约距肛门7厘米处有一豆大肿物,病理诊断直肠癌。现该病人直肠癌根治术后已两年多了,仍然很好。提示:内痔便血多是间歇性出现,有的间隔几个月或几年,只要大便通畅便血两周内通常会消失,便血鲜红,呈滴血或射血,血与大便不相混。结直肠癌便血持续时间长,或隔三差五的便血,或脓血粘液便,当医生的遇有便血的病人一定要做肛门指检,直肠癌多发生在距肛门8—10厘米内,指检可触到。二.排便习惯改变要警惕肠道肿瘤有一次与同事聊天,她说最近大便不规律,粪便变稀,日2至3次还带粘液,我让她查大便潜血三次(一周内)有二次呈阳性,我劝她做结肠镜检查,她听了我的劝做了检查,发现乙状结肠有个如豆大的肿物,手术后证实属结肠癌早期。我也经常遇到以腹泻、腹痛、脓血便来就诊的病人,经结肠镜检查有的是溃疡性结肠炎,有的是结肠肿瘤。提示:凡排便习惯改变者,一定要先做结肠镜检查确诊,不然按结肠炎症治疗往往耽误病情。有的结肠癌也是结肠炎症或结肠息肉恶性变的结果。三.便秘也可能是癌肿导致的肠腔狭窄一般人对便血很重视,一有症状马上就去医院检查,生怕得直肠癌。而对便秘却不怎么重视,便秘时自己买点泻药通通便,症状暂时缓解了也就不去医院进一步检查了。有一位老年女患者半年前就便秘,经常自行服些通便药,现在,老太太排便困难,总有便意但登厕又排不出大便,有时大便还一节一节的,可没有发现便血。当我检查完病人,把临床诊断告诉她的女儿时,她女儿说,为什么我妈妈没有便过血,仅有排便不畅,便秘就查出直肠癌还是晚期了呢?我解释道:肉眼看不见血便,可能是出血量少,若化验大便潜血常呈阳性,因为恶性肿瘤生长较快,血运供不上,局部组织就要出血坏死,病人大便中就可能有脓血性分泌物,肿瘤增大到一定程度出现梗阻症状,大便就变形变细,排出困难。提示:便秘是临床常见的症状,是引发多种疾病的重要原因。粪便中有多种毒素,被吸收后对人体产生严重影响,大肠癌的发病,便秘是原因之一,也是肿瘤增大肠腔狭窄的表现。四.腹痛、贫血要注意是否结肠占位病变有一位贫血女患者才40岁,一年前血色素下降,诊为缺铁性贫血经输血、服铁制剂后贫血稍好转,不长时间血色素又快速下降了。为找原因我给她做了结肠镜检查,发现结肠肝区有肿瘤,肿瘤体积大,结肠镜通过都困难了。病人回顾病情时说,一年来经常有时左腹部痛,有时右腹部痛,呈阵发性绞痛或隐痛,加之有食欲不振、饱胀嗳气、恶心呕吐等,自认为是服药引起的胃肠不适也未在意。提示:右半结肠因肠腔粗大,肠内粪便为液状,这段肠管的癌肿多为溃疡型或菜花状癌,癌肿常溃破出血,继发感染,伴有毒素吸收,故病人多以腹痛、贫血、腹部包块来诊。五.大便潜血试验是检查肠道肿瘤的最简单易行的方法有一位以内科病住院的病人,入院常规检查,大便潜血试验持续呈现阳性,我给病人做了肠镜检查,进镜120厘米未见肠道新生物,我又让病人做钡灌肠透视,终于发现盲肠有一占位病变。提示:大便潜血试验是临床筛选症状不明显的病人是否需要进一步做结肠镜或钡灌肠检查的常用方法。国外结肠癌普查多选用此项检查,若多次检查呈阳性,就该给病人或做结肠镜检查或钡灌肠检查。以期明确诊断
近日接诊一患者,其行走缓慢,双手按臀部,表情痛苦,自述痔疮多年,每次发作时肛门缘肿胀,疼痛不适,尚能忍受,应用痔疮膏后可缓解。近一月,大便时肛门疼痛,便后疼痛加重并可持续到夜间,影响睡眠。次日排便时疼痛如前,自用痔疮膏收效不大。查体发现:肛门前缘有一3×2×2厘米的长条状肿物,皮薄光亮;后位肛管有一纵形裂损,基底苍白,边缘内卷。诊断为:1、外痔炎肿2、肛裂。予手术治疗。上述患者为何疼痛难忍呢?从解剖学上讲,肛门直肠的神经分布以齿线为界(齿线距肛门缘约2.5厘米,为直肠和肛管的分界),齿线以上属植物神经支配,对疼痛不敏感,所以齿线以上部位的疾病,如内痔、直肠炎、直肠息肉、早期直肠癌等,常无明显疼痛。齿线以下属于体神经支配,对疼痛敏感,故肛门疼痛表明病灶在齿线以下即肛管及肛周。由于肛管周围有内外括约肌,这些肌肉易受刺激引起痉挛导致局部缺血,所以肛管受损伤其疼痛的程度大于肛周。现将有肛门疼痛症状的常见疾病临床特点分述如下:1.肛裂:肛裂的疼痛与排便有关。这是因为肛管有裂损,当粪便进入肛管时引起肛管扩张而导致肛门灼痛,便后疼痛可有短暂的消失,随后出现肛门括约肌收缩痉挛,从而产生剧烈的疼痛可持续数小时甚至持续到下次排便,这种周期性疼痛是肛裂的特征。肛裂的另一个表现是便血,出血较少,以便时滴血,粪便表面带血或手纸带血为多见。便秘既是肛裂的直接病因又是其临床特点,因病人恐惧排便引起肛门疼痛,常常有意延长排便间隔时间,使粪便在直肠存留过久,水分被吸收,形成直肠性便秘,下次排便时干硬粪便又进一步加重了对肛裂创面的损伤。肛裂经常发作,还会在裂损的最外端形成皮赘即为哨兵痔,在肛内导致肛乳头肥大。2.炎性外痔:肛缘皮肤皱褶突起肿胀,有的呈环状,有的肿胀包绕肛门半圈,多伴有肛门疼痛,部分患者自觉痛痒间作。肿胀消退后肛缘遗留皮赘形成结缔组织外痔。3.血栓外痔:病人排便努挣或做增大腹压的动作时,如抬重物猛起身等,使肛缘皮下的小血管破裂,血积于皮下形成血凝块,病人常自觉肛门部突然剧烈疼痛。在肛缘皮下可有暗紫色圆形结节,多居于肛缘的左中位或右中位,如5—7天血块自行吸收,疼痛缓解。4.内痔脱垂嵌顿:多见于二三期内痔,内痔脱出后自行回纳或手托复位,不会引起肛门疼痛,但当内痔脱出后未及时回纳发生嵌顿,导致局部血运障碍,引起水肿,血栓形成,甚至糜烂坏死。这时病人自觉肛门剧烈肿痛下坠,肛门有肿物堵塞感。检查可见:肛缘呈环行肿胀,内痔脱至肛外色紫或部分发黑,痔核表面糜烂,伴有感染时有分泌物和臭味。5.肛周脓肿:由于脓肿的部位深浅不同,表现也不一样。深部脓肿多以全身症状为主,如发热、腰骶部不适、下坠、大小便不通畅。浅部脓肿则表现为:在肛门周围触及一硬性肿块,继而硬块增大疼痛日渐加重,局部皮肤色红发热,化脓后,病人呈剧烈胀痛或跳痛。脓肿破溃后疼痛减轻多遗留肛瘘。6.肛门癌(肛管癌和肛周癌)(较少见):肛管癌早期肛缘或肛管有一肿物,无明显症状,进一步发展主要表现为肛门持续性疼痛,便后加重,大便次数增多,有排便不尽感,少量便血,与肛裂等常见病相似。所以对肛门疼痛的病人,医生应往肛内注入地卡因胶浆后做肛门指检,以排除肛管癌。肛周癌早期为一肿物,生长缓慢,常有不适和瘙痒,随病情发展出现较大的肿块合并溃疡形成,出现疼痛及出血,应做病理检查以明确诊断。
大肠包括结肠与直肠,全长1.2~2米,形态像个大?,依次分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变,大肠癌的发病率不断上升,其发病率居恶性肿瘤第五位,仅次于胃癌、食道癌、肝癌、肺癌,大中城市尤为明显。大肠癌分为结肠癌及直肠癌两类。结肠癌患者多为中年以上,平均年龄为45岁,约有5%患者的年龄在30岁以下。结肠癌患者在早期可毫无症状,但随着病程的发展,便会出现一系列癌症的表现。临床以横结肠中段为界,将结肠分为左半结肠及右半结肠,由于癌肿的部位不同表现各异。右半结肠癌:因肠腔粗大,肠内粪便为液状,这段肠管的癌肿多为溃疡型或菜花状,很少出现环状狭窄,故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血,继发感染,伴有毒素吸收,临床主要表现:1、腹痛不适或腹痛,常位于右下腹部,很象慢性阑尾炎发作。如肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时,也可出现绞痛,应注意与慢性胆囊炎相鉴别。约50%的病人有食欲不振、饱胀嗳气、恶心呕吐等现象。2、大便改变,早期粪便稀薄,有脓血,排便次数增多,与癌肿溃疡形成有关,出血量小,肉眼不易看出,但隐血试验常为阳性。待肿瘤体积增大,影响粪便通过可交替出现腹泻与便秘。3、腹部包块,这种肿块可能就是癌肿本身,也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。4、贫血、消瘦或恶液质。左半结肠癌:多数为浸润型,常引起环状狭窄,故临床表现主要为急、慢性肠梗阻。临床表现:1、腹部绞痛是癌肿伴急性肠梗阻的主要表现,同时还伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻,慢性梗阻时则表现为腹胀不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘、粪便带血和粘液,部分性肠梗阻有时持续数月才转变成完全性肠梗阻。2、排便困难,半数病人有此症状,随着病程的进展,便秘情况愈见严重。如癌肿位置较低,还可有排便不畅和里急后重的感觉。3、粪便带血和粘液。由于左半结肠中的粪便渐趋成形,血液和粘液不与粪便相混,约25%患者的粪便中肉眼观察可见鲜血和粘液。结肠癌早期症状多较轻或不明显,常被患者忽视,故易漏诊。中年以上患者有下列表现时应提高警惕,考虑有无结肠癌的可能:①近期内出现排便习惯改变(如便秘、腹泻或排便不畅)、持续腹部不适、隐痛或腹胀;②粪便变稀,或带有血液和粘液;③粪便隐血试验持续阳性;④原因不明的贫血、乏力或体重减轻等;⑤腹部扪及肿块。有上述可疑现象时,除作进一步的病史询问和体格检查外,应即刻行X线钡灌肠或纤维结肠镜检查,以期排除占位病变。
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