消化科

食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和反流性食管炎可同时也可分别存在。本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。本病在一般人群普查中发病率为0．52%，而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中，食管裂孔滑疝的检出率为11．8%。近年来在X线检查时采用特殊体位加压法，其检出率可达80%。因本病多无症状或症状轻微，故难以得出其确切的发病率。本病女性多于男性，为1.5～3：1。病因：1.食管发育不全的先天因素。2.食管裂孔部位结构，如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。3.长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。临床表现1.胃食管反流症状表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。2.并发症（1）出血 裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。（2）反流性食管狭窄 在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。（3）疝囊嵌顿 一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。治疗方法：1.内科治疗适用于小型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。（1）生活方式改变 ①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗。（2）药物治疗 对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药等。2.外科治疗（1）手术适应证 ①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、十二指肠淤滞。③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。④食管裂孔疝怀疑有癌变。（2）手术原则 ①复位疝内容物。②修补松弛薄弱的食管裂孔。③防治胃食管反流。④保持胃流出道通畅。⑤兼治并存的并发症。（3）手术方法 治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主要是疝修补术及抗反流手术。

一、胃镜：1）胃镜检查可以观察的范围有：咽喉、食道、贲门、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部、十二指肠降部及十二指肠乳头；2）这项检查可以明确我们有没有以下病变：食管炎、Barrett食管（诊断需行病理检查，做胃镜时便可以取活检）、食管癌、贲门口有无明显松弛、有无食管裂孔疝、胃炎（可以明确胃炎的严重程度，同时取活检看有无萎缩、肠化、癌变等，也可以同时取活检检查有无幽门螺杆菌感染）、胃溃疡、胆汁反流、十二指肠溃疡等病变。3）所以此项检查建议大家做，胃镜有常规胃镜和无痛胃镜（静脉给麻药）。4）做胃镜的当天早晨需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长），而且在做胃镜之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验，做无痛胃镜还需要行心电图检查和抽血化验肝功能。二、上消化道造影（俗称：喝钡餐）：此项检查可以观察我们有无短食管、食道有无变形（扩张、扭曲等）、食道有无狭窄、及食道排空的快慢，当存在食管裂孔疝且疝囊在位时也可以明确（滑动型食管裂孔疝及小的食管裂孔疝不一定能看出来），也可以明确有无胃下垂及胃排空情况，也可以明确上消化道有无梗阻、憩室等病变。此项检查对有吞咽不顺畅的和腹胀、呕吐的患者有很大的意义。检查当天需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长）；三、食道高分辨率测压：此项检查可以明确食管动力、食管扩约肌压力、有无食管裂孔疝等。对有吞咽困难的患者十分重要，可以明确吞咽困难的原因，也可以为我们行手术时决定手术方式的重要参考指标；检查前需停止服用促进胃肠动力的药物；检查当天需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长）。四、食管测酸（食管PH监测）：此项检查主要是监测食管有无胃酸反流及反流的次数和严重程度，对于有反酸、烧心的患者十分重要，受服药的影响，检查前需要停用抑制胃酸的药物和胃黏膜和保护剂1-2周以上，监测结果也随当天反流发生情况而不同（参考指标）。检查当天早晨需空腹，检查做好后可正常进食；而且之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验。五、阻抗检查：此项检查为胃食管反流检查中比较全面和先进的检查，明显优于食管测酸（食管PH监测），且受口服药物的影响较食管测酸（食管PH监测）要少一些；它不但可以明确酸反流，还可以监测碱反流，并且还可以明确反流物的性质（气体反流、液体反流、还是气液混合反流）；可以明确反流事件的发生与难受症状的相关性，为制定治疗方案提供重要参考。对于有反酸、烧心、胸痛的患者及口服过胃药的患者更推荐做此项检查。检查前建议停服胃药1-2周以上；检查当天早晨需空腹，检查做好后可正常进食；而且之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验。监测结果也随当天反流发生情况而不同（参考指标）。六、咽喉反流监测：对于有咽喉部症状（咳嗽、喉痉挛、咽部异物感、声音嘶哑等）的患者有重要意义，当有胃酸反流致咽喉部时，仪器便可以监测出来。检查前建议停服胃药1-2周以上；检查当天早晨需空腹，检查做好后可正常进食；而且之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验。监测结果也随当天反流发生情况而不同（参考指标）。说明：1，每一个患者的情况不一样；也不是每一位患者必须完善每一项检查，需根据病情做选择；检查结果受多种因素的影响，结果只能是参考，具体的治疗还需结合患者的病情再定。2，对于一般的反流患者推荐完善第一、三、五项检查；3，对于有吞咽困难或呕吐的患者推荐完善第一、二、三项检查；4.对于有咽喉部症状的患者建议完善第一、三、六项检查。

病例一.患者王ⅩⅩ，男，51岁，天津人。因“咳嗽、咳痰、喘息20年”收住我院。患者于20年前无明显诱因下开始出现咳嗽、咳痰，喘息，表现为陈发性剧烈咳嗽，以夜间和晨起症状最明显，每天咳痰量约50至100ml，为白色泡沫状稀痰，剧烈咳嗽后往往继发“哮喘”发作，表现为吸气性呼吸困难，有时伴有三凹征，日间症状较轻，有活动后胸闷、气短，夜间需垫高背部睡觉，每天夜里咳嗽、憋醒2至3次，憋醒后需咳嗽、咳痰1个多小时后方能缓解，伴咽异物感、咽疼、咽烧灼感、饮水呛咳、耳鸣、听力下降、打鼾等症状。无反酸、烧心、腹胀等消化道症状。上述症状一年四季无区别，几乎每天有，20年来辗转就诊大小医院十余家，均诊断为“支气管哮喘、肺气肿”，给予“氨茶碱、抗生素、地塞米松、万托林喷雾剂”等治疗，都只是暂时缓解症状，不能解决主要问题。曾到私人诊所服用土制中药治疗，服用一年多时间，效果明显，但后来发现这些中药里皮质激素、罂粟等有害成分，遂停药，停药后出现精神疲软、全身难受等戒断现象，原来的呼吸道症状复发并进一步加重。2个月前突然出现喘憋，吸不进气，失去知觉，意识消失达半小时，大小便失禁，急诊送医院经抢救后死里逃生。入院前十天无意中收看中央台健康之路节目，开始怀疑自己的哮喘可能由胃食管反流病引起，遂来就诊。门诊胃镜检查提示：反流性食道炎（LA-B级）。24小时食道PH监测示：PH≤4总时间12小时33分钟，占52.30％，PH≤4总次数392次，PH≤4持续5分钟以上的次数19，最长反流时间159.30分钟，DeMeester评分163.53，提示重度酸反流。食管动力检查：下食管括约肌 压力11.8mmHg，小于正常。胸片未见明显异常，肺功能示：中度阻塞性通气功能障碍，通气储量百分比重度不足。动脉血气示：PH 7.443， PO260mmHg，PCO239.2mmHg，HCO326.8mmHg，SO292%。确诊为：胃食管反流病：1.反流性食管炎，2.反流相关性哮喘。入院后在深度镇静下行胃镜下食管胃底微量射频治疗，治疗过程顺利，无任何不良反应发生。治疗后第二天咳嗽、咳痰、憋气、咽异物感等症状即明显减轻，一周后症状稍有复发，但很快就缓解，一个月后随访症状又有减轻，三个月后除了偶有轻微咳嗽外，其他症状（包括打鼾）基本消失。 医生分析： 胃食管反流病是指胃内容物反流至食道引起的症状或并发症，其典型症状为反酸、烧心、胸痛等消化道症状，也可以出现咳嗽、咳痰、喘息、非心源性胸痛、反流性咽炎、鼻炎、中耳炎等食管外表现。目前由于国内临床医生对此病的食管外表现认识不足，所以在临床工作中误诊误治现象比较常见，特别是那些仅有食管外症状的胃食管反流病患者，更容易引起广大临床医护人员的忽视。 该患者以“哮喘”等胃食管反流食道外症状为突出表现，仅反复询问均否认消化道症状，之后经过胃镜检查证实存在反流性食道炎，说明临床当中部分患者的症状和体征不一定相关或一致。Wong等发现，在难治性哮喘患者中，GERD的患病率为56.7%，说明胃食管反流在慢性哮喘病因中占有非常高的比重，应该引起国内医师，特别是呼吸科医师的关注。伴有反酸、烧心等消化道症状的哮喘病人诊断不难，而对于那些没有消化道症状的“哮喘”病人则容易误诊。但只要留意其哮喘症状的一些特点，如无冬夏之分，与体位和饮食关系密切，吸气性呼吸困难多于呼气性呼吸困难，主要以憋气为主，往往同时伴有慢性咽炎、喉炎、鼻炎、鼻窦炎和中耳炎等其它食管外表现，可有喉痉挛发作，综合以上一些特点，还是不难诊断胃食管反流病引起的哮喘。 胃镜下射频治疗最早在1999年开始用于胃食管反流病的治疗，但主要针对以反酸、烧心为主要症状的胃食管反流患者，尚未有针对以“哮喘”等食管外表现为主的患者进行治疗的报道，我们在提出：“是胃食管反流，而不是哮喘”的新概念后，收治了以呼吸道症状为主要表现的胃食管反流病人，其中大多数都是在外院长期误诊来我院首次得到确诊和治疗，多数病人在我院进行了胃镜下射频治疗，效果满意。患者心声： 我的胃食管反流病一直当“哮喘”误诊了二十余年，多方求治，天天在使用“激素”等有害药物才能控制症状，非常痛苦，幸亏汪忠镐院士自己的病得到治愈以后仍然想着跟他一样的病人，在二炮总医院成立了胃食管反流病中心，在中央电视台健康之路栏目播出专题节目介绍这种病，我有幸看到了这期节目，才有机会来二炮医院治好了折磨自己二十多年的顽疾，希望汪院士多加宣传，让更多得了这个病的人及时得到治疗。病例二： 丁X X，女性，53岁，青岛。因“喘憋40年，加重两年”于入院。患者于40年前出现咳嗽、咳痰，胸闷，气短，憋气，活动后明显，冬季发作多，夜间能躺平睡觉。 30年前出现咯黄绿色脓痰，伴有咯血，当地医院诊断为支气管扩张，多次住院治疗。近两年症状加重，休息时也喘，稍微活动喘得更加厉害，上楼梯困难，无法上班，夜间不能平躺，需左侧卧位睡觉，半夜有憋醒，憋醒的原因主要是感觉咽部有痰发堵，需咳嗽排痰。晨起痰多，需咳嗽咳痰半小时，咳出约200ml白痰，有时为黄绿色脓痰。症状严重时，需坐位睡觉。CT提示两肺纤维化，肺毁损。托朋友找到中央专家组某位呼吸病专家，认为其两肺病变严重，唯一的方法就是肺移植，但费用高、成功率低、术后并发症多。当时患者非常绝望，失去了活下去的信心，抱着试一试的态度来到二炮总医院胃食管反流病中心，经过24小时食道PH监测证实存在重度酸反流。回想病史发现患者自哮喘发病的时候就开始有消化道症状，如进食后反酸、烧心、呕吐，伴腹胀，腹胀明显时哮喘也厉害，饥饿时哮喘轻，呕吐后哮喘也能减轻，因为哮喘症状为影响生活的主要症状，故长期忽略了消化道症状的存在。查体：胸廓对称无畸形，两上肺叩诊过清音，两下肺部分实音，听诊两肺布满哮鸣音。胸片提示肺纤维化，部分肺野支气管扩张。24小时食道PH监测示酸暴露时间45分钟，占6.1％，PH≤4总次数46次，PH≤4持续5分钟以上的次数2，最长反流时间9.6分钟，DeMeester评分24.77。LES6.4mmHg，UES19.9mmHg，血气分析示PO2 58mmHg，SO2% 90%，PCO2 50mmHg，HCO330.6mmHg。制酸药服用一个月后症状稍有好转，射频治疗后第二天症状即有进一步缓解，以咳痰和咽异物感好转最为明显：治疗后三个月症状继续得到缓解，反酸、烧心、腹胀等症状消失，活动后仍有喘憋，但较以前明显减轻，咳嗽、咳痰也明显减轻，能自己开车上班，生活有了信心，周围人都觉得是一个奇迹。医生提示：患者患有数十年哮喘，但医生和患者一直忽略了胃食管反流消化道方面症状的存在，直至反流导致严重的呼吸道并发症的发生，表现为两肺纤维化，功能严重失代偿，甚至有肺移植的手术指征。从该例患者长期误诊的病史，告诫广大医务人员要加强胃食管反流病的认识，特别是呼吸科医生，要充分认识到胃食管反流病在慢性难治性哮喘中占有非常高的比例，该患者在长达四十余年的哮喘发作时间内，只要有一位呼吸科医生关注患者的反酸、烧心和腹胀病史，并给予相应的制酸治疗，患者的病情可能不至于发展到这么严重的地步。虽然该患者在最后在我院得到确诊，并得到射频和药物治疗，但过去长期的反流导致的肺部损害恐怕再也无法纠正到正常。患者心声：感谢汪院士找到了她的病根，使她避免了肺移植，生活质量大大改善，虽然治疗后仍不免残留一些喘憋、咳嗽等症状，但比起过去生活都不能自理的情况已不可同日而语，况且射频治疗的疗效还没有达到最佳的状态，随着时间的推移疗效还在进一步增强。病例3.陈X X，男，56岁，浙江温州电力局。因“活动后喘息十余年”于入院。患者在8岁以前有小儿哮喘病史，平均一年发作数十次，经常去医院“挂盐水”。8岁以后哮喘好转，30岁左右开始感觉运动后喘息明显，耐力较别人差。十余年前开始活动后喘息，常年都有，以冬季稍多，一般晚上比上午明显，但夜间可平卧，半夜无憋醒。有鼻塞、流涕、鼻滴后流，有耳鸣，听力正常，无恶心、异物感明显，出现腹胀症状。四个月前受累后出现喘息、憋气，去医院过程中再次发生上述情况，这次休克达15分钟，几乎“死去”，住ICU治疗，发病危通知单。一个月前再次发生上述情况，休克达5分钟，住ICU，发病危通知。既往体健。无药物过敏史。吸烟30年，10余支/日。查体桶状胸，两肺叩诊过清音，听诊两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音。胸片提示肺气肿，肺纹理增多。24小时Ph监测酸反流重度，24小时食道PH监测示酸暴露时间占80.93％，PH≤4总次数117次，PH≤4持续5分钟以上的次数13，最长反流时间574.90，DeMeester评分280.78。LES 14.4mmHg,UES 14.3。肺功能：混合通气障碍，中度阻塞、轻度限制，通气储量百分比重度不足。胃镜提示食道裂孔疝，疝囊37.5px。血气PH 7.350, PO254mmHg，PCO248.4mmHg，HCO326.7mmHg SO285%，B超脂肪肝。射频治疗后：咽异物感和憋气症状明显好转，活动后仍有轻度胸闷、气短，受凉感冒后症状会加重，服用奥美拉唑 、吗叮啉可缓解症状。医生分析：哮喘长期误诊，多次出现喉痉挛，危及生命。来我院诊断明确后，给予射频治疗并服用制酸药物，症状缓解，但长期的哮喘导致肺气肿，需要很长时间恢复。患者心声：感谢汪忠镐院士及全体胃食管反流中心医护人员找到了他几十年哮喘的病因，并得到了正确的治疗，使他再也不用担心某一天突然喉痉挛发作而莫名地死去。