儿童普外科

作者 韩加送 2017-03-13 值班时来了一位小患者，3 岁小男孩玩爸爸的美工刀，不小心割断两手指肌腱。患儿家长非常紧张、急切，站在一旁的外婆，眼中都含着泪花。 手术肯定要做的，但是麻醉方式该如何选择？ 如果局麻，小孩子配合不好，手术不好操作，可能会影响小孩手功能恢复；如果全麻，费用会比较高一些，但是更有利于医生手术，最大程度恢复功能。 小孩的父母考虑再三，正决定要全麻手术时，外婆拉着我的白大褂问道：「医生，全麻不会把小孩打傻了吧？」 已经不是第一次听到这样的问题了。有部分家长恐惧的并不是手术本身，而是麻醉。 难道这些家长的身边都有过因麻醉而导致智力障碍的小孩？家长们所说的是真相吗？ 过去的证据 患者的问题，就是医生所要去解答的；患者父母所担心的，也正是我们所要去探究的。 抗战时，医疗领域就有人提出：麻醉药物是一种作用于神经的药物，它对神经是否有毒性？大概是因为那时全球都陷于战争或战后，并没有人对此问题写过报道。 直到 1999 年，在《自然》杂志有人提出：全麻药物对于正处于神经系统发育中的动物有明显影响，会导致神经细胞广泛凋亡。 我们都知道，动物试验不能等同于人类，因为药物在体内的作用有差异，神经系统发育有差异，人类在麻醉时有呼吸、循环系统方面的支持。所以科学家还是很想知道，在人类身上会发生什么？ 为了寻找这份答案，科学家不可能用人类来做试验，只能进行大样本调查研究： 哥伦比亚研究人员在 1989 年至 1992 年之间《关于 B 超是否对胎儿有影响》的资料当中，以麻醉为切入点进行调查研究，结论是，在 3 岁前首次进行麻醉的患儿，在 10 岁时的大运动及精细运动评分降低。 荷兰阿姆斯特丹大学，研究了 1,143 对同卵双胞胎。将 3 岁前接受过麻醉与未接受过麻醉的小孩在他们 12 岁时互相比较。该研究提示：麻醉暴露与后天认知并无直接因果关系，而只是发生后天认知障碍的一种易感因素。 这，怎么结论这么不一致呀，我们到底该听谁的？ 依然未被认可的证据 这里肯定有人能想到，3 岁前就接受手术，说明该患儿本身在体质就有可能较差于未接受手术患儿。所以他们后天认知较差于未手术患儿，可能是本身体质导致的。 科学家们也想到这一点，于是对研究方案进行改进: 选取同样是做疝气或包皮环切术的患儿（这样明显减少体质方面的干扰），这群患儿当中，有的是 1 岁前接受手术，有的是 2 岁前接受手术。（人的神经系统发育在 1 岁前达到高峰期。） 结果提示：在 1 岁前接受手术的患儿比在 2 岁后接受手术的患儿更易出现行为障碍。 但是这次研究也有很大的不足之处，限制了比较苛刻的条件（同一种手术），导致样本量较小，只有 234 例，得出的结论并不是非常可靠。 2011 年丹麦研究人员直接在全国范围内选取了 2,689 名在出生后第一年内做了疝气修补术的患儿，与全国随机 5% 的人群做对照。结论提示：早期麻醉与后天行为障碍没有必然联系。 看起来似乎都有理有据，令人信服。但是，还是没有说明白儿童到底能不能接受全麻呀！ 儿童麻醉，到底怎么做？ 因为非麻醉因素难以控制、麻醉的操作过程与标准难以统一、麻醉药品每年都有更新。之前的这些研究结果，并未得到科学家的完全认可。 于是又组织了一些跨学科、多地联合的团队，制定严格、详细的纳入标准，系统收集和追踪资料，并选用全球公认的标准进行科学的评价。 目前有四个这样的大规模团队： PANDA 研究：追踪 105 对双胞胎，发现在 3 岁前接受全麻手术的儿童，在 8 岁和 15 岁两个时间点，与他 / 她的双胞胎兄弟 / 姐妹相比，智力、认知和行为没有任何差异；但文章中也指出，在重复暴露与长时间暴露亚组上需进一步研究。 GAS 研究：由 7 个国家的 28 家医院共同参与，主要研究全麻与椎管内麻醉对神经系统发育的影响，目前还在研究中。但其发表的中期试验结果表明，婴儿期短时间内接受过七氟醚做全麻的孩子，在两岁这个时间点上，全麻组和局麻组受试者之间没有发现神经发育上的差异。 MASK 研究：梅奥诊所和美国国家毒理学中心联合进行的研究。选取 3 岁前接受过单次或多次的麻醉暴露与无麻醉暴露的儿童相比较。其结果指出：在 3 岁前有 2 次以上麻醉史的儿童测试分数低于无麻醉史的儿童，而只有 1 次麻醉史的儿童得分与无麻醉史儿童无差异。 Smart Tots 研究：是由国际麻醉研究学会和美国 FDA 联合启动的一项计划。该计划在 2016 年 12 月在 FDA 官网上发布警告： 3 岁以下或妊娠最后 3 个月、多次手术、手术时间超过 3 小时，可能影响儿童大脑发育。 同时 FDA 表明，在婴幼儿中，单次、短时间地暴露于全身麻醉和神经药物对婴幼儿的行为和学习不会有负面影响。而手术中经历的疼痛和恐惧却可能给孩子带来心理阴影。 看到这里，想必各位已经明了答案如何了。 手术只是为了能让小孩恢复得更好，麻醉只是为了更好地做手术。如果因为害怕孩子会「变傻」而导致手术不佳，留下永久缺陷或疤痕，影响孩子的心理健康，那就得不偿失了。 我们在进行选择时，需要在利与弊之间进行平衡。 进行了这么多的思考，我终于知道如何回答患儿的外婆了。 阿姨，目前来说，还没有麻醉会把人打傻了的报道。 如果小孩用全麻的方式，便于手术操作，手术半小时左右就结束，还小孩一个正常的功能，对小孩基本没有什么影响。 如果采用局麻，患儿处于清醒状态，手术时对患儿产生的疼痛与恐惧，对患儿的心理影响几个月都无法消除。请您慎重考虑…… 责任编辑：shamouer 图片来源：123rf.com.cn 正版图片库 参考文献： [1] Ikonomidou C, Bosch F, Miksa M, et al. Blockade of NMDA receptors and apoptotic neurodegeneration in the developing brain[J]. Science, 1999, 283(5398): 70-74. [2] Anand KJ, Soriano SG. Anesthetic agents and the immature brain: are these toxic or therapeutic[J]? Anesthesiology, 2004, 101(2): 527-530. [3] Ing CH, DiMaggio CJ, Malacova E, et al. Comparative analysis of outcome measures used in examining neurodevelopmental effects of early childhood anesthesia exposure[J]. Anesthesiology, 2014, 120(6): 1319-1332. [4] Ing CH, DiMaggio CJ, Whitehouse AJ, et al. Neurodevelopmental outcomes after initial childhood anesthetic exposure between ages 3 and 10 years[J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2014, 26(4): 377-386. [5] Bartels M, Althoff RR, Boomsma DI. Anesthesia and cognitive performance in children: no evidence for a causal relationship[J]. Twin Res Hum Genet, 2009, 12(3): 246-253. [6] Kalkman CJ, Peelen L, Moons KG, et al. Behavior and development in children and age at the time of first anesthetic exposure[J]. Anesthesiology, 2009, 110(4): 805-812. [7] Hansen TG, Pedersen JK, Henneberg SW, et al. Academic performance in adolescence after inguinal hernia repair in infancy: a nationwide cohort study[J]. Anesthesiology, 2011, 114(5): 1076-1085. [8] Jevtovic-Todorovic V. Functional implications of an early exposure to general anesthesia: are we changing the behavior of our children[J]? Mol Neurobiol, 2013, 48(2): 288-293. [9] Lei S, Davis N, Lee M, et al. Engaging stakeholders in research related to anesthesia and neurodevelopment in children[J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2014, 26(4): 387 - 390. [10] Monteleone M, Khandji A, Cappell J, et al. Anesthesia in children: perspectives from nonsurgical pediatric specialists[J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2014, 26(4): 396 - 398. [11] FDA official website,General Anesthetic and Sedation Drugs: Drug Safety Communication-New Warnings for Young Children and Pregnant Women,home,safety,[Posted 12 / 14/2016] [12]Sun L S, Li G, Miller T L K, et al. Association between a single general anesthesia exposure before age 36 months and neurocognitive outcomes in later childhood[J]. Jama, 2016, 315(21): 2312-2320. [13] Stephen J. Gleich a , Randall Flick a , DanqingHu.et al.Neurodevelopment of childrenexposed to anesthesia: Design of the Mayo Anesthesia Safety in Kids (MASK)study,Contemp Clin Trials. 2015;41():45-54. [14] FDA official website,General Anesthetic and Sedation Drugs: Drug SafetyCommunication - New Warnings for Young Children and Pregnant Women,home,safety,[Posted12/14/2016]

脾脏切除是治疗脾功能亢进的一种有效治疗方法，小儿需要行脾脏切除的疾病主要有：遗传性球形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症、地中海贫血、原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血等。脾脏切除术的执行方法有：开腹手术、腹腔镜手术。开腹手术需在左上腹取10cm左右的大切口，创伤大，术后恢复慢，遗留腹壁疤痕、不美观；腹腔镜手术是通过在腹壁打孔，插入器械，行脾脏切除，切除的脾脏用专用的腔镜取物袋套入袋中，经肚脐在袋内破碎后取出，腹腔镜手术具有微创、术后腹壁无明显疤痕的美容效果，但腹腔镜手术难度大，尤其小儿腹腔空间小，而小儿需切脾的疾病基本脾脏巨大，更增加了手术的难度，故小儿腹腔镜脾脏切除术并没有得以广泛开展。腹腔镜脾脏切除术，根据手术医生的技术水平可以分为：四孔法、单孔法，四孔法即在腹壁打分开较远的长3-10mm的四个洞，插入器械，相对容易操作；单孔法即在脐部做一个2cm的切口，放入特殊的器械(Tri-port，可以同时插入3个器械)，同样完成手术，因为器械相距很近，互相容易干扰，视野空间也小，故难度极大，要求医生必须经验丰富、操作熟练，故全国能开展单孔腹腔镜小儿脾脏切除的医院还很少。四孔法除脐部穿刺孔为先天性疤痕外，仍遗留3个点状穿刺孔疤痕，而单孔腹腔镜完全经脐环切口，术后完全看不出疤痕，美容效果完美。安徽省儿童医院是安徽省唯一一家三级甲等儿童专科医院，成功开展腹腔镜脾脏切除术多年，在省内水平领先，而且相对发达地区收费明显便宜。2017年6月普外科戚士芹医师在熟练执行约40例四孔法脾脏切除术的经验下，成功开展单孔腹腔镜脾脏切除术，现已完成3例，均手术成功，达到技术成熟的程度。罹患疾病的小儿是不幸的，但有了我们追求完美的小儿外科医生，把困难、辛苦留给自己，治愈疾病的同时又还小儿完美的身体，这些患儿在这个时代相对又是有幸的，为了孩子完美的一生，请这些孩子的家长一定考虑选择这样的治疗方式。联系方式：安徽省儿童医院(合肥市望江东路、桐城路交叉口)1号楼11楼病房普外科二病区，电话：0551-62237461、62237462。

2017年有幸成为DCTA第58批全国赴德学术交流医生中的一员，带着领导和同仁们的期许和信任，来到一个陌生而又崭新的环境中进行为期三个月的学习生活，心中充满了好奇和激动。德国是一个传统的工业强国，他的机械自动化程度位于世界前列，他的汽车制造业更是令人叹为观止，正是因为德国人守时，敬业，严谨，好学的态度造就了这一切，自然医学领域也不例外。 我所进修的专业为小儿外科，进修医院位于北威州的黑尔纳市（Herne），那么请允许我先介绍一下这座城市，这座城市坐落在德国的西北部，在波鸿和艾森市之间，人口仅有16万。刚来到这座城市，给我的感觉就是安静，干净。城市里没有高楼大厦，没有人头攒动，没有车水马龙，完完全全和我印象里的现代化国家不相匹配，就是这么一座小城，让我接触到了德国不一样的人文和情怀。 我所在的医院是波鸿大学的附属医院，其实是类似一个集团性质的医院，医院的名称为 Marienhospital II，医院规模不大，仅有一栋5层楼及两个裙楼组成，床位数量应该在200张左右，是一个专科性医院，主要收治小儿创伤骨科，小儿泌尿外科，小儿普外科，小儿脑外科，小儿外科ICU，等等，均为小儿外科病患，患儿主要以小儿创伤骨科及泌尿科为主，学科带头人就是我这次学习的导师Prof.Dr.Ralf-Bodo Tr?bs.教授约60岁左右，但看上去显年轻，虽然他不是全德国最有名气的小儿外科医师，但在整个波鸿及周边地区，教授的名望还是相当不错的，并且会有很多慕名前来就诊的病人。教授为人非常和蔼，亲切，在我异乡的工作学习生活中帮助很大，三个月虽然很短，可能还没有细细品味就结束了，但现在总结起来，却仍有很多感悟，写予分享，并以此促进。 首先分享的就是专业性。专业性可谓是一个专科医生立足的基础，说到专业性，很多医生或许很不以为然，认为学习了这么多年的医学，谈专业性是否会有点失水准，其实我觉得真的应该来看看德国人的专业性，再鄙夷不迟，其他专业不敢讲，至少小儿外科我所看到的是一个全方位的专业性！由于德国人口少，自然小儿病源量远远不及国内，打个比方，教授近十年所做腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝158例，这个例数可能仅仅是我们医院一个科一个月的例数。所以德国的小儿外科不可能像国内一样专业如此扁平化，比如我们有小儿普外科，小儿肿瘤外科，小儿烧伤整形科，小儿脑外科，小儿胸外科，小儿心脏外科，小儿骨科，小儿泌尿外科，小儿急诊外科等等。但是在这家医院这些科室统称为小儿外科，也就意味着医生是一个真正意义上的全小儿外科医师。如果你认为专业这么杂不利于学科的发展，也有一定道理。但是在教授身上你会发现另外一点，我所在的小儿普外科专业，我所遇到的复杂罕见病例，罕见综合征，疑难病例，教授同样可以清楚解释，即使他不曾遇见过此类病例，他仍然可以给你举出文献报道例子或自己的看法，试想这是一种怎样的专业性？试想所有的这些专业的疾病都做到熟练掌握需要花费多大的心血？所以，一分为二的看待，国内的日益扁平化的专业在很大程度上解放了医师的负担，看似你只需要把本专业精细化就可以了，但是弊端就是可能时间长了，您在很大程度上似乎就放弃了其他专业，是不是也是一种不专业的表现，或许我的看法不对，仅保留意见。至少在我看来，教授的认知在任何一个儿外科领域不亚于我们的专科医师。当然，他们没有扁平化是因为没有如此多的专科病人，也就是说专科的扁平化是国情决定的，纵然如此，我也同样感叹他们的学识，换位思考，就算我们回到从前，没有扁平化的时代，我们的认知又能达到怎样的水平？ 第二个分享就是敬业。德国其实有很好的年假制度，据我所知，各行各业均有一个月的全薪休假期，而且据说是强制的，教授今年也出去度假两周，告诉我这是他来这个医院工作的12个年头里面唯一一次休假，我很纳闷，不是强制休息吗？为什么还会有这种情况？因为教授说如果前些年他如果去度假，就会不放心科里，因为下面的医生还没有能独当一面，在德国医生的分工异常明确，哪一级医师就做哪一级医师的事，没有也不存在跨级的情况。这看似是一个特例，却正代表了教授的敬业。那么其他医生的敬业体现在，所有的医师全部会阅读影像片，所有的医师必须会操作B超并进行诊断，所有的医师会英语交班等等，我喜欢他们的工作氛围，没有病人家属的嘈杂，其乐融融，更像是一个大家庭，分工明确，各司其职，每个人都有条不紊的在他该出现的位置，都是那么的恰到好处，不要想着去刻意的帮助谁，那并不是一种礼貌的表现，因为德国人只遵从自己的事情自己做。教授每天都会来医院，纵使是很小的手术，同样亲力亲为，就算带一个轮转医师，教导也很细致入微。。。。。。敬业远不止我讲的这些，只所谓管中窥豹，可见一斑。 第三分享一些执医理念的不同，在国内，看病分为急诊和门诊，国外也类似，但是国外的门诊不是病人直接来医院的，是需要和教授的秘书预约的，具体难易程度我未曾打听，只是这种方式有一点好处，就是教授在见到病人前，已经将病人的病史，各项检查知晓了，在见病人前有充足的思考和查资料时间，这样就会将遗漏和误诊率降至更低，我也陪教授上过几次门诊，约过的病人教授都预留了充足的时间，可以负责任的对待每个病人，看过一个就是一个，提供最佳的医疗途径，这样对于病人来说走弯路的可能性也会变小。当然国内的病人量巨大，我们可能也不适用于这种模式，但是即使是门诊量小的医生，又有几个能做到这么审慎入微呢，至少这种工作态度值得我们学习。作为急诊病例，首诊医院如果能明确诊断，自然可以处理，如果不能明确诊断，他会立即转诊下一级医院，但是转诊过程中，病人还未到，所有的检查资料均已经到达下一级医院电脑里，医师可以及时调阅，进行初步判断，这样当病人到达时就可以进行初步的诊断和处理，节约了大量的时间，避免重复的检查，缩短了疾病演化的进程，这些是病人最大的福音。关于无痛的理念，我也想说两句，国内的无痛观念已经在日益加强了，德国更是如此，一个稍微疼痛一点的换药，如烫伤换药，尿道下裂换药等等全部吸入麻醉下完成，这在国内也是不敢想象的，同样也是各方面条件的限制，只是觉得可能这样更人性化而且更有利于伤口观察和恢复吧。 技术上的不同和创新同样也学到很多，这里不再一一赘述，散在的写了这些，只是想说明自己收获了很多，肯定别人的同时，我也同样得到了教授的肯定。刚到来的时候，教授邀请我进行一次自我介绍，我准备了一个PPT，从祖国到家乡到医院的科室的发展，展现给了国外友人，得到了高度的认可，教授说我们有着在他看来很好的锻炼机会，而且看到了我们的创新，并对我们的创新有着浓厚的兴趣。临别时，教授更是邀请了当地媒体来到医院，对我进行了采访，为的是写一篇中德医学交流的文章，这让我倍感荣幸。感谢祖国，感谢医院，感谢基金会给予了我这次机会，让我学到很多，让我增长了见识，看到了别人的长处，明白了自己的不足，那么后面的事情就是取长补短，继续努力了。短短的写了这些，只是给后面继续出去深造的同仁们的一点借鉴，师夷长技以制夷，最后再说一点，交流是为了更好的进步，闭门造车势必会落后，所以英语仍然是关键，也希望组织上能更进一步的给我们学习英语、交流英语的平台，由衷感谢。(附与教授合影一张留念） 安徽省儿童医院 普外一科 潘祝彬 2017.08.30