肝脏肿块是体检时常见的现象。经常有患者朋友来咨询,非常担心。偶然发现的肝脏肿块往往较小,大多数为良性,但是在确定为良性病变之前,需要采取规范的诊疗程序来确定肿块的性质,拟定诊疗方案。 发现肝脏肿块后,首先了解是否有腹痛、腹胀、乏力、纳差、体重减轻、大便习惯改变等症状。既往有无肝病史,饮酒史,输血史,女性有无口服避孕药物的情况,既往家族有无肝癌病史。进行体格检查,了解有无皮肤、巩膜黄染,肝大、脾大、腹水征,腹壁静脉曲张,下肢浮肿等情况。进行抽血检查,包括血常规、肝功能、凝血功能、肝炎传染病指标、肿瘤标志物(甲胎蛋白AFP、癌胚抗原、CA199)等。 需要鉴别的肿块主要为肝脏的良恶性。见表一 常见的肝脏良恶性肿瘤 良性肿块 恶性肿块 肝囊肿 肝细胞癌 肝血管瘤 胆管细胞癌 局灶性结节性增生 胆囊癌 肝腺瘤 转移性肝癌 肝囊腺瘤 肝肉瘤 肝脓肿、慢性炎性肉芽肿 类癌肝转移 随着超声技术的发展,彩色多普勒超声可以诊断直径小于1cm的病变,在有经验的单位,准确率可达90%以上。对于B超不能明确诊断的,建议做增强CT扫描或MRI检查,对于高度怀疑肝细胞癌的可行“肝动脉造影”检查。 如果影像学检查不能明确诊断,建议定期3到6个月再次行影像学检查,并再次行肿瘤标志物,肝功能等检查,观察肿瘤有无增大,肿瘤标志物AFP是否上升等。如果高度怀疑肝脏恶性肿瘤,而常规影像学检查难以明确,建议行“穿刺活检”,必要时做腹腔镜下肝活检。如果肿瘤较大超过5cm,长在肝脏边缘,或长在肝脏重要血管旁(预计继续增长恐切除困难),恶性肿瘤难以排除的可直接手术切除、射频消融或肝动脉栓塞后随访。 一、肝血管瘤:也称肝海绵状血管瘤,是最常见的肝脏良性肿瘤,发病率1%-7%,多为体检时发现,一般无症状。多数对身体无影响,不恶变。一般不需要处理。肝血管瘤的治疗取决于肿瘤的大小、部位、生长速度、有无临床症状及诊断的准确性。小的无症状的肝血管瘤不需要治疗,但每隔3-6个月做B超检查。手术指征为:1、直径>10cm;2、直径5-10cm,但肿瘤位于肝脏边缘,有发生外伤性破裂大出血的可能;3、直径3-5cm,肿瘤虽小,但有明显症状,或不能排除肝癌。肝切除是治疗肝血管瘤的最有效方法。对于动脉血供较好的肝血管瘤也可用介入的方法进行肝动脉的栓塞。 二、肝囊肿:有有寄生虫性和非寄生虫性两种。当体检时B超发现肝囊肿,首先应该了解患者有无宠物、家禽、家畜等饲养史,有无牧区生活史等。如果有需进一步做CT、MRI等影像学检查,并进行肝包虫等寄生虫抗体的检查。寄生虫性肝囊肿一般需要手术治疗。 非寄生虫性肝囊肿,临床上多为先天性肝囊肿,生长缓慢,多无症状,常因B超,CT 等影像学检查或在其他腹部手术探查中发现。囊肿增大到一定程度,因压迫临近脏器可出现饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛、胃部不适等症状。一般情况下,小的,无症状的肝囊肿无需处理,较大的(直径>5cm)又伴有症状者可采用B超引导下囊肿穿刺抽液术或腹腔镜囊肿开窗术等。多发性肝囊肿一般不主张手术,但伴有明显症状的大型多发囊肿,若病变局限于肝的某肝段或叶,则可行病变肝段或肝叶部分切除。对病变广泛的多发全肝囊肿的晚期病人,肝组织破坏严重,肝功能受损,出现腹水,黄疸和引起门脉高压等严重并发症者可考虑进行“肝移植”手术。 三、肝脓肿:细菌性肝脓肿由化脓性细菌引起,又称脓性肝脓肿。可有胆道、门静脉、肝动脉等来源。 临床上有,寒战、发热,体温可高达39-40℃,肝区疼痛,恶心、呕吐、乏力、食欲减退等临床症状。对于急性期肝局限性炎症,脓肿尚为形成或多发小脓肿,可行非手术治疗,主要是抗生素抗感染治疗和全身支持治疗。单发较大的脓肿可在B超引导下经皮肝穿刺引流。手术治疗,主要有脓肿切开引流、肝叶、段切除等。 四、肝腺瘤:比较少见,多发于女性,80%以上有服用避孕药史。肝腺瘤有恶变和发生破裂出血的可能性。因此一旦明确诊断或考虑为肝腺瘤,应予手术切除。大多数学者认为>5cm的肝腺瘤应积极手术治疗,<5cm的腺瘤,若无症状或症状较轻者,如诊断明确,可在停用口服避孕药的情况下,定期复查CT或B超,若继续增大,则手术切除。 五、肝局灶性结节性增生:是一种少见的良性病变,无恶变趋势。无特异性临床表现,诊断主要依赖影像学检查。临床上肝局灶性结节性增生需要与分化好的肝细胞癌,肝腺瘤、肝结节性再生性增生及血管瘤相鉴别。尤其是肝癌,如纤维板层癌也可见中央低密度的瘢痕病灶,而且有钙化影。在诊断明确后,无症状或肿瘤体积较小的病人一般不予治疗,可定期进行影像学观察。对于临床上诊断不能完全明确的病人,应该高度警惕,积极采取手术切除,是十分必要的,对于部分无法手术切除的病例可行肝动脉栓塞和肝动脉结扎术治疗。 六、肝恶性肿瘤:主要是“肝细胞肝癌”,是我国发病率居第四位的恶性肿瘤,死亡率居第三位。在我国主要与病毒性肝炎(乙肝、丙肝)感染有关,长期酗酒、非酒精性脂肪肝、实用被黄曲霉素污染的食物,各种原因引起的刚硬化,肝癌家族史也是肝癌的危险因素。 乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素,对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来,非酒精性脂肪性肝炎与肝癌的关系越来越引起重视。 AFP在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断,如果AFP≥400μg/L,在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下,则高度提示肝癌。 结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物,依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。 1. 有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,至少每隔6个月进行一次超声及AFP检测,发现肝内直径≤2cm结节,动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征,则可做出肝癌的临床诊断;对于发现肝内直径>2cm的结节,则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征,即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,随访发现肝内直径≤2cm结节,若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征,可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断;对于发现肝内直径>2cm的结节,上述四种影像学检查无典型的肝癌特征,则需进行肝穿刺活检以确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,如AFP升高,特别是持续增高,应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断,如未发现肝内结节,在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下,应该密切随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。 肝癌的治疗一定是与手术为主的综合治疗,需要咨询专业的医师进行。 本文系高杨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
本人根据《2017年乙肝治疗建议》翻译整理,希望对广大患者有所帮助,欢迎您在线或来电咨询探讨,更欢迎您提出批评和建议。2017年乙肝治疗建议 高杨 翻译整理 众所周知我国乙肝感染的人数非常多。乙肝可能引起肝硬化,肝功能衰竭,肝癌等,严重危害患者的健康和生命。乙肝一般通过血液、性、母婴等体液传播,正常的生活接触,共同用餐等不会感染。本人将”Recommendations for the treatment of hepatitis B in 2017(2017年乙肝治疗建议)”进行翻译整理。希望对广大患者有所帮助。欢迎各位咨询探讨,更欢迎您提出批评和建议。 HBV感染的自然进程: HBV感染的不同阶段可以反应机体免疫系统与病毒之间的关系。一般来讲,HBV感染分为4个阶段,2个肝脏炎症的活跃阶段和2个不活跃阶段。4个阶段不总是顺序的出现。 a HBeAg阳性的高复制阶段(免疫耐受阶段):HBsAg(+), HBeAg(+),HBV-DNA高复制>106iu/ml,而ALT正常或轻微升高。肝脏活检没有肝脏炎症、纤维化、坏死的情况。这个阶段为感染的早期,具有较高的传染性。 b HBeAg阳性的免疫反应阶段:这个阶段的发生与HBV抗原的表达的改变和免疫应答引起肝脏炎症有关。HBV-DNA较前一个阶段降低,ALT升高。肝脏组织发生中到重度的炎症坏死,有不同程度的纤维化。这个阶段可持续数月到数年。结束时发生HBeAg的降低和HBeAb的升高,1-4%的患者发生血清学转化和HBsAg的再现。更高可能发生急性加重,和更严重的肝脏纤维化。 c 不活跃的HBV载体阶段:HBeAb出现,HBV-DNA降低一般<2000iu/ml。但是偶尔也可能升高或测不出来。ALT水平保持与阶段a相同。该切断的组织病理学是不确定的。不同的情况反映了前一阶段的严重程度。最高的肝脏炎症及不同程度的纤维化均可能发生。有发生HCC和肝硬化的风险。每年大概有1-3%的患者可自发出现HBsAb以及HBsAg转阴。 d HBeAg阴性的慢性肝炎期 随着血清学转化HBeAg转变为HBeAb,10-30%的患者出现活跃的肝脏炎症,HBV-DNA的变化非常大,ALT随着坏死性炎症的出现而升高。这个时期的特点为疾病间隙性加重,中间为缓解期。大多数病人在这个时期可检测到HBV基因的突变(前核心期和基因启动子),这与不能合成HBeAg有关。 e 隐性感染 HBsAg阴性 HBV-DNA在血浆中浓度较低,在肝脏中存在,HBcAb阳性,有或者没有HBsAb的阳性。HBsAg转为阴性可导致肝硬化和肝衰竭的风险降低,但是HCC的风险更高。免疫抑制的状态可能导致HBV的再激活,可能由于HBVcccDNA生成游离的DNA。 乙肝的治疗目的: 终极的治疗目的是乙肝病毒的完全清除。但就目前的技术水平是很难达到的,因为乙肝病毒DNA是一种共价闭环DNA(cccDNA)。他的结构对现有的抗病毒药物有较高的抵抗性。由于HBV-DNA很难完全消灭,所以乙肝是非常容易复发的。HBsAg的浓度(qHBsAg乙肝表面抗原浓度测定)更好的反应具有转录活性的cccDNA的含量,要比HBV的复制水平高。所以非侵入性的乙肝表面抗原浓度测定可以用于肝脏乙肝病毒的评估。所以qHBsAg可以评估乙肝的治疗效果,评估cccDNA的浓度。所以qHBsAg转阴是治疗的最终目的。 由于HBV的完全清除很难做到,所以治疗的首要目标是抑制病毒的复制。维持低的HBV-DNA,降低HBsAg,提高HBsAb。综上所述,无论对于HBeAg阳性还是阴性的患者来说,治疗的目标是将HBsAg转变为HBsAb,达到血清学转化。对于大多数病人来说,HBV复制被抑制,导致了以下的效果: a 抑制肝纤维化的进程,大多数病人可能能够逆转。 b 肝脏的生化指标可变得正常。 c 降低发生HCC的风险。 d 对于终末期肝病的患者来说,延长了生存期,减缓了肝纤维化,肝硬化的进展。降低肝衰的风险。降低了肝移植率。 e 预防移植术后乙肝的感染。延长移植物的存活率。 f 提高生活质量,可以提高患者的精神状态和认知能力。 g 可以逆转与乙肝感染有关的肝外改变。 h 降低了乙肝感染者乙肝传播给别人的能力。 治疗乙肝的药物: 干扰素(IFN): 1、天然干扰素。 2、α-2a干扰素 和 α-2b干扰素。 3、聚乙二醇α-2a干扰素。 类似物(NA): 1、核酸类似物:拉米夫定(LMV);替比夫定(LDT);恩替卡韦(ETV)。 2、核苷酸类似物:阿德福韦酯(ADV);替诺福韦酯(TDF);替诺福韦艾拉酚胺(TAF)。 聚乙二醇α-2a干扰素是干扰素的最佳选择。 类似物的最佳选择是恩替卡韦(ETV),替诺福韦酯(TDF);替诺福韦艾拉酚胺(TAF)。 乙肝治疗治疗适应症:无论是HBeAg阳性还是阴性的病人,HBsAg需持续阳性至少6个月,而且满足一下3项中的两项: 1、HBV-DNA>2000 IU/ml; 2、ALT>正常; 3、有肝脏炎症或者纤维化的证据。肝脏炎症的评估需要进行肝组织穿刺活检,而肝纤维化评估需进行肝纤维化扫描。如果患者合并多种肝脏疾病比如说HCV感染,以及肝纤维化扫描的结果与临床表现不相符,那么患者应该推荐进行肝脏穿刺活检。肝穿刺活检被认为是肝脏情况评估的精标准。 患者在HBeAg(+)的高复制阶段,特别是年龄小于30岁,没有肝脏疾病的表现,没有HCC(肝癌)家族史,可以不进行肝穿刺活检,可以暂不进行治疗。对于这样的病人应该3个月检测一次ALT水平。而且应该定期进行无创的肝纤维化扫描。如果ALT升高或者有肝纤维化的证据,应该开始抗病毒治疗。如果患者有HCC家族史或有不明原因肝硬化的家族史,应该进行肝脏炎症及肝纤维化的评估。如果慢性肝炎的特征一旦被确定应该立即开始治疗。另外,对于肝硬化的病人来说,无论HBV水平如何都应该进行治疗。 在选择一线治疗药物之前,患者应该进行HCV和HIV的检测,了解是否合并感染。在治疗期间如果患者ALT水平升高,应该进行HDV抗体的检测。 首选药物: 拉米夫定和阿德福韦酯不应该作为首选的药物,由于他们容易耐药。当他们耐药或者无效的时候,甚至降低了其他药物的有效性。因此他们降低和乙肝患者的治疗选择以及增加了HBV耐药患者疾病传播的风险。 聚乙二醇α-2a干扰素已经被证明是很有效的,特别是对于HBV基因型A的患者。另外,聚乙二醇α-2a干扰素治疗有规定的持续时间。根据以上两点,聚乙二醇α-2a干扰素持续注射48周,对于所有乙肝患者来说,应该是一线的选择。如果聚乙二醇α-2a干扰素无效,则应该使用恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF);替诺福韦艾拉酚胺(TAF)继续治疗。这是特别要注意的,聚乙二醇α-2a干扰素不能用于肝硬化失代偿期的患者,对于肝硬化失代偿期的患者,类似物应该是一线选择。 干扰素治疗时的监测: 使用聚乙二醇α-2a干扰素治疗应该持续使用48周,除非无效。在治疗到12及24周的时候应该检查患者的HBV-DNA及qHBsAg。 对于聚乙二醇α-2a干扰素治疗无效的标准应该包括以下方面: a对于HBeAg阳性的患者: 对于感染基因型A和D的患者治疗12周后qHBsAg未能下降,需停止治疗; 对于感染基因型B和C的患者治疗12周后qHBsAg水平仍超过20000IU/ml,需停止治疗; 对于任何基因型来说,治疗12周后HBV-DNA未能下降超过102或者治疗24周后qHBsAg水平仍超过20000IU/ml,需停止治疗; b对于HBeAg阴性的患者,无论何种基因型: 治疗12周后 qHBsAg未能下降,需停止治疗; 治疗12周后HBV-DNA未能下降超过102; 对于以上情况的患者即使HBV-DNA和ALT正常,也应该停止聚乙二醇α-2a干扰素治疗而开始NA(恩替卡韦或者替诺福韦酯)的治疗; 干扰素治疗后的效果应该观察数年,对于干扰素治疗后立即随着出现的效果是HBV-DNA下降<2000IU/ml。在完成干扰素治疗后,应该每6个月进行一次qHBsAg、HBV-DNA、ALT的定量测定。如果HBV-DNA、ALT升高超过治疗适应症的水平,应该使用NA(恩替卡韦和替诺福韦酯)治疗。没有足够的科学依据支持干扰素的再治疗。如果在检测中发现qHBsAg升高,应该检测HBsAb,了解有可能的反向血清学转化的风险。 类似物(NA)治疗的持续监测: 对于治疗达到成功标准,即HBV-DNA<15IU/ml。对于乙肝病毒的抑制同时可达到生化指标和组织病理学指标的改善。HBV-DNA和ALT应该持续的监测3到6个月1次。最有效的指标是HBsAg转变为HBsAbA达到血清学转化。 目前没有统一的标准来指导停止类似物(NA)的治疗。目前达成的共识是,HBeAg变为阴性,转变为HBeAb阳性,HBV-DNA小于2000IU/ml,ALT正常,并且持续12个月,是停药的依据。当停药后应该3到6个月检测一次HBV-DNA、HBeAg和HBeAb的浓度,当HBeAb产生后,应该每半年检测一次HBsAg浓度。 对于HBeAg阴性的患者,唯一治疗成功的血清学标准为HBsAg转变为HBsAb的血清学转化。这种情况是很少发生的,所以类似物治疗应该是持续进行的。每12个月应该检测一次HBV-DNA,HBsAg和HBsAb。如果HBsAg已经被消除,治疗应该持续到HBsAb产生为止。 NA类药物的特点是,药物的安全性特别高,副反应小,最大的副反应是肾毒性,特别是可能降低患者的内生肌酐清除率。潜在的肾毒性主要与核苷酸类药物阿德福韦酯(ADV);替诺福韦酯(TDF)有关,而替诺福韦艾拉酚胺(TAF)很少发生。因此在治疗期间应该定期监测肾功能。在第一年的治疗中,肾功能应该每3个月监测一次。治疗的第二年,每6个月检查一次。如果患者使用替诺福韦酯(TDF)发生肾功能的损伤应该更换为替诺福韦艾拉酚胺(TAF)或者恩替卡韦(ETV)。 乙肝患者在接受类似物(NA)治疗时可观察到以下反应: a完全反应 HBV-DNA检测不到,HBsAg发生血清学转化到HBsAb。 b 病毒学反应 HBV-DNA检测不到,HBsAg仍为阳性。 c 局部病毒学反应 HBV-DNA降低超过101数量级维持6个月以上。 d 病毒学突破 对于原先不能检测到HBV-DNA的患者来说,HBV-DNA增加超过101数量级。这种情况一般与HBV发生耐药有关。 e 主要治疗药物抵抗 通过药物治疗3个月后HVB-DNA为下降超过 101数量级。这种情况是与患者感染的乙肝病毒为耐药病毒有关。局部病毒学反应、病毒学突破、主要治疗药物抵抗可能会被错误的认为是病人没有按照规范的服用。 治疗失败或者类似物(NA)抵抗患者的管理: 如果聚乙二醇α-2a干扰素治疗24周后显示无效,类似物(NA)的治疗应该立即开始。在确患者对主要的类似物(NA)抵抗时,应该先确定患者是否按规定使用药物。如果患者不按规定服药的原因被排除,应该进行病毒的耐药性实验。然而,应该除外使用阿德福韦酯(ADV)的患者,对于使用阿德福韦酯的患者来说,无效的原因主要是服用剂量的不足,而不是药物的抵抗。如果证实患者对服用的药物抵抗,应该更换药物。以下的类似物(NA)替换方案,被推荐: a 拉米夫定(LMV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF); b 恩替卡韦(ETV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF); c 阿德福韦酯(ADV)、替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)应该替换为恩替卡韦(ETV)。 对于使用单药治疗的患者,如果二线药物也发生抵抗或者发生局部病毒学反应,应该再次检查患者服药的依从性,以及检查患者是否合并HDV的感染。如果NA药物被按规定使用而无效,应该替换为其他药物。 a 拉米夫定(LMV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF); b 恩替卡韦(ETV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF); c 替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)应该替换为恩替卡韦(ETV); d阿德福韦酯(ADV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)、恩替卡韦(ETV),特别是对于最先使用拉米夫定(LMV)治疗的患者来说。 对于发生局部病毒学反应的患者来说,增加一种类似物(NA)治疗,二联治疗应该被考虑。对于高HBV-DNA的患者来说,恩替卡韦(ETV)联合替诺福韦酯(TDF)的治疗也是被推荐的。 加用聚乙二醇α-2a干扰素治疗也是可以的,当患者对首选或二线药物抵抗、发生局部病毒学反应或者病毒突破时。 在患者使用NA治疗期间,检测到较低的HBV-DNA<100IU/ml时,应该继续治疗。 这是非常重要的,终止NA的治疗,可能带来疾病的恶化。所以当停药后,患者的临床情况,ALT水平、HBV-DNA、HBsAg等应该至少6个月检查1次。 对HBV感染合并肝硬化或者肝癌患者的治疗: 如果患者已经存在肝硬化,无论ALT等指标如何,应该立即使用恩替卡韦(ETV)(0.5mg)、替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)治疗。患者在接受肝移植前后应该使用恩替卡韦(ETV)(1mg)或者替诺福韦酯(TDF)。在用药期间应该检测患者的各生化指标,从而监测可能的并发症的发生。 对于肝功能失代偿期(child-pughB级、C级)的患者,已经曾经发生过过失代偿期,曾经行肝移植的患者(HBV-DNA可被检测到),无论他的ALT水平如何,都应该长期的使用恩替卡韦(1mg)、替诺福韦酯(TDF)治疗。对于这些患者不能使用干扰素治疗。HCC患者如果HBV-DNA可被检测到,应该立刻开始使用恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)治疗。 对急性重症乙型肝炎的治疗: 目前仍没有NA治疗急性重症乙型肝炎的对照试验的明确结果。肝移植仍然是最佳的选择方案,NA治疗只是一个可选择的方案。治疗应该先从NA开始(恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)),因为具有较高的抗病毒效果和较高的基因屏障。但是治疗应该朝向肝移植进行。另外,这是非常困难的,区分急性、超急性肝炎以及慢性肝炎的活化。在以上这些情况NA应该立即开始使用,虽然NA对于降低早期死亡率几乎没有作用。 对儿童慢性乙型肝炎的治疗: 随着乙肝疫苗被列入免费的计划疫苗,儿童以及小于18岁的青少年感染乙型肝炎的情况越来越少。对于年龄超过14岁的青少年,治疗原则与成年人相同。聚乙二醇α-2a干扰素(PegIFNa-2a)对于儿童同样有很好的效果。然而在波兰唯一可以报销的是重组干扰素α-2b。试验表明,替诺福韦酯(TDF)在青少年中对抑制病毒的复制以及ALT正常化有很好的效果。替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)已经被批准用于体重超过35kg、年龄在12-18岁的青少年。恩替卡韦(ETV)多于2-18岁的患者也具有较高得安全性,已经在欧洲被批准使用,治疗代偿期肝病。 对于2-18岁的患者,抗病毒治疗的适应症是ALT的升高,以及高的HBV血症,而ALT正常者,不论HBV-DNA浓度如何,都不被推荐抗病毒治疗。 对于年龄小于14岁的乙肝感染者的管理: a 测定HBV-DNA和qHBsAg水平,来鉴定是否为活跃的乙肝传播者。 b 每6个月检查一次ALT、HBV-DNA浓度、AFP、肝脏B超来监测发现早期肝癌。如果ALT大于正常、AFP>10ng/ml、HBV-DNA>2000IU/ml、肝脏发生组织病理学上的改变、有肝病的家族史,是抗病毒治疗的适应症。 对于儿童开始抗病毒治疗,特别应该考虑的情况是: a 肝功能损害。 b 肝硬化。 c HBV相关性肾小球肾炎。 d 肝移植术后HBV再感染。 e 受体接受HBcAb阳性的肝移植供体。 f 接受化疗或免疫抑制治疗。 g HBV/HIV, HBV/HCV, HBV/HDV同时感染。 h 家族肝细胞肝癌(HCC)病史。 HBV感染不是母乳喂养的禁忌症。 抗病毒治疗对于准备妊娠的妇女: 在妊娠之前感染HBV,应该咨询感染病科的专业医生来确定是否需要抗病毒治疗,以及妊娠的安全性。 每一个妊娠期的妇女都应该检测HBsAg,如果结果为阴性,在妊娠晚期(分娩前)在检测一次。如果为HBsAg阳性应该立即进行HBV-DNA的检测。 对于一个准备近期需要妊娠的妇女,如果她没有达到晚期(F3、F4)的肝纤维化,应该推迟抗病毒治疗,直到孩子出生。如果准备妊娠的妇女,为进展期肝纤维化的患者,应该先使用聚乙二醇α-2a干扰素(PegIFNa-2a)治疗,在此期间避孕。如果妇女有聚乙二醇α-2a干扰素(PegIFNa-2a)的禁忌症,应该使用替诺福韦酯(TDF)、替比夫定((LDT)治疗。 妊娠期妇女的抗病毒治疗: 妊娠是使用干扰素的禁忌症。拉米夫定(LMV)、恩替卡韦(ETV)、阿德福韦酯(ADV)对于妊娠期的妇女是没有试验依据的。替比夫定(LDT)、替诺福韦酯(TDF)只是有部分病例报道没有胎儿的毒性反应,而缺乏系统的临床试验。恩替卡韦(ETV)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)对于妊娠期妇女的副作用目前是未知的。对于妊娠期妇女,最近选择为替诺福韦艾拉酚胺(TAF),因为他的抗病毒作用好、副作用小。替诺福韦酯(TDF)也被推荐用于在妊娠期间才被诊断为乙肝感染的患者。 以下这几方面对患者的管理,被推荐用于在抗病毒期间怀孕的患者: 1)停止所有的干扰素治疗; 2)使用NA抗病毒的患者,应该转为使用替诺福韦酯(TDF)抗病毒治疗; 3)继续或者停止治疗的依据是,肝病分期的情况。如果肝纤维化分期为F3或F4,应该继续NA抗病毒治疗。如果肝纤维化分期F0到F2,应该再进行评估。 感染乙肝的妊娠期妇女,如果HBV-DNA<2000IU/ml,或者达不到进展期纤维化,应该停止或者不开始抗病毒治疗,直到肝脏病理证明肝脏情况恶化。 阻止乙肝的母婴传播 乙肝母婴传播的几率大概是5%-15%。主要垂直传播发生于围产期。母婴传播的高危因素是HBV的高复制水平。多于每一个妊娠期妇女在妊娠的第二、第三期都应该检测HBV-DNA水平。 以下推荐用于妊娠期HBV-DNA>2000IU/ml的妇女: 1)对于妊娠第三期的治疗,最优先使用替诺福韦酯(TDF)。 2)终止妊娠应该使用剖宫产术。 3)无论产妇的HBV-DNA浓度如何,婴儿出生后第一个12小时应该注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗,此后可于出生后1个月和6个月分别接种乙肝疫苗。如果使用4剂型的乙肝疫苗,应该于0、1、2、12个月时注射。4剂型的乙肝疫苗在新生儿体重小于2000g时被推荐使用,当新生儿达到9个月时推荐进行HBsAg,HBsAb和HBcAbIgG检测。如果婴儿对乙肝疫苗不起反应,应该使用0、1、6三剂型的乙肝疫苗,在最后一剂注射后2个月进行HBsAb检测,再评估。 肝移植术后乙肝患者的治疗: 所有的肝移植等待者都应该应该进行HBsAg,HBsAb,HBcAb的检查,所有血清学阴性的病人,在移植之前都应该进行乙肝疫苗的注射。并在进行第二或第三剂乙肝疫苗注射后进行HBsAb的检测来评估效果。若果标准的疫苗无效,非标准的疫苗应该被考虑。所有等待肝移植的患者只要有血清学方面接触HBV的证据,(即使HBsAg阴性),都应该进行HBV-DNA检查。 所有的病人只要HBV-DNA阳性,无论HBV-DNA为多少,在进行移植已经进行看面议排除之前都应该进行NA的抗乙肝治疗,即使HBsAg阴性。 为了防止乙肝的再发,只要HBcAb阳性,无论HBsAg和HBV-DNA如何,在移植无肝期应该给以乙肝免疫球蛋白注射,在使用免疫抑制剂期间无间断的进行NA治疗。如果,非乙肝患者,无论他的HBsAb如何,接受了HBcAb阳性的供肝,也应该在移植无肝期给以乙肝免疫球蛋白注射,在使用免疫抑制剂期间无间断的进行NA治疗。最佳的NA药物是恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)。 乙肝患者早期肝癌的筛查: 乙肝和丙肝是肝癌危险因素,特别是肝硬化的患者,即使在他们的感染被消除之后。只有在病毒血症被成功抑制4年以后,肝癌的风险才会降低。这就是为什么乙肝和丙肝的患者至少6个月进行一次肝脏B超的检查的原因,特别是对于肝硬化的患者。对于肝炎患者如果在肝脏上发现一个直径<1cm的不明性质的包块,应该3个月进行一次B超检查。如果包块直径增大或者性质突然发生改变,应该立即进行增强CT或MRI检查。如果每3个月检查一次包块的性质、大小不发生改变,可将检查频率变为6个月1次。如果B超发现一个直径≥1cm的包块,应该在进行增强CT或MRI检查。快进快出的征象支持肝癌的诊断。如果CT或MRI检查未能发现典型肝癌征象,特别是对于肿瘤直径1-2cm的,推荐进行肝穿活检。 对化疗和免疫抑制治疗患者的抗乙肝治疗: HBV再活化被定义为在化疗、生物治疗、抗免疫治疗后导致HBV-DNA升高100倍以上。 以下药物可能带来最高的HBV再活化可能,>10%:利妥昔单抗,乌司他莫,阿利单抗,阿仑单抗,替依莫单抗,阿霉素,表柔比星,强的松(超过10mg 每日 使用超过4周)。以下药物可能带来中等几率的HBV再活化可能,1%-10%:依那西普,阿巴西普,优特克单抗,mogamulizumab,那他珠单抗,维多珠单抗,伊马替尼,尼罗替尼,硼替佐米,罗米地辛,强的松(达到10mg 每日 使用达4周),阿霉素,表柔比星,环孢素,他克莫司。以下药物可能带来较低几率的HBV再活化可能,<1%:甲氨蝶呤,6-巯基嘌呤,低剂量的糖皮质激素。 化疗和免疫抑制治疗的患者在治疗前应该进行HBsAg和HBcAb的检测进行评估。HBsAg阳性的患者应该进行HBV-DNA的检查。如果HBsAg阳性,需在化疗和免疫抑制治疗期间进行NA治疗,并在化疗和免疫抑制治疗结束后继续进行6个月。如果使用的药物为可能带来最高的HBV再活化风险的药物,使用NA治疗应该持续到治疗结束后12个月。HBcAb阳性的患者,无论HBsAg是否阳性,HBV-DNA也可为阴性,如果使用高风险和中等风险可能带来乙肝再活化的药物,也应该在治疗开始之前使用NA治疗。在化疗和免疫抑制治疗期间,应该每3个月检测一次ALT和HBV-DNA。使用低风险导致乙肝再活化药物的患者,如果HBV-DNA阳性,应该开始NA的治疗。最佳的NA药物为恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)。如果HBsAb阴性的患者,乙肝疫苗注射应该被考虑。 在治疗丙肝感染期间预防乙肝的再活化: HBsAg阴性,HBcAb阴性的患者在进行抗丙肝治疗期间,发生乙肝的再活化几率是非常低的,但也不是不可能。HBsAg阳性或者HBcAb阳性的患者,在进行抗丙肝治疗之前应该进行HBV-DNA检测。在抗丙肝治疗期间应该每2到4周进行一次ALT检测。 a 对于HBV-DNA阴性、ALT正常的患者,在进行丙肝DDA治疗后出现ALT升高大于正常,应该立即进行HBV-DNA的检测,并在抗丙肝治疗的同时使用NA治疗,最佳治疗药物为恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)。 b 如果HBV-DNA阴性,而ALT正常,而且在进行DDA治疗的第一周ALT未能能恢复正常,那么应该再进行HBV-DNA检查,并在抗丙肝治疗的同时使用NA治疗,最佳治疗药物为恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)。 c 如果HBV-DNA阳性,在开始丙肝DDA治疗之前一个月,应该使用NA治疗。 d 在抗乙肝治疗的同时应该继续进行抗丙肝的DDA治疗。 乙肝暴露的预防: 易暴露乙肝的执业人员应该给予乙肝疫苗的注射。在乙肝疫苗最后一剂注射后四周应该进行乙肝疫苗注射效果的评估。管理部门应该提供安全的环境及防护设备。 乙肝暴露后预防: 乙肝暴露后预防主要依赖于暴露者的免疫状况及乙肝来源的血清学状态。当暴露后应该检查乙肝来源的HBsAg水平及暴露者的HBsAb状态。乙肝疫苗应该尽快注射,不能晚于注射后7天。同时应该给予乙肝免疫球蛋白注射,不能晚于暴露后72小时。没有接受过乙肝疫苗的暴露者应该在暴露后接受乙肝疫苗的注射和一剂乙肝免疫球蛋白注射。如果接受过乙肝疫苗者,HBsAb
原发性肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一,严重威胁人民群众的生命及健康。男性发病率高于女性,全世界每年新发肝癌患者约六十多万,居恶性肿瘤的第五位,东亚及环太平洋地区是肝癌高发地区,我国新发肝癌人数占全球人数一半以上。我国发病率高的原因在于我国乙肝患病人数多,丙型肝炎的发病率近年亦有明显的上升趋势,肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。疾病分类原发性肝癌按病理学分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。在我国,该病的主要类型是肝细胞肝癌,占原发性肝癌的90%以上。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型肝癌。肝细胞型肝癌发病原因可以说,肝癌是我们国家很重要的一种恶性肿瘤。为什么这么说呢?每年全球肝癌的新发病人数有65万左右,其中一半以上发生在我们国家。而在亚洲,我们占了每年新发病人数的80%以上。为什么会出现这样的情况呢?这得从肝癌的发病原因说起。肝癌一般都是在长期慢性肝病的基础上发生的,我在这里所说的长期慢性肝病,主要是指的肝硬化。在欧洲,主要是长期酗酒引起的酒精性肝硬化,而在我国,主要是乙型和丙型肝炎病毒感染所致的慢性病毒性肝炎后肝硬化。当然在我国南方一些地区,还有由于食用含黄曲霉毒素的霉变食物引起的肝癌,水源污染也是我国一些地区肝癌高发的一个原因。值得一提的是,各种致病因素之间可以互相协同,起到加重病情、增加肝癌发生的作用。在我国,整体上感染乙肝病毒的人群超过10%,近年来丙型肝炎病毒的感染人群也呈上升趋势。与其他类型的肝炎相比,乙型和丙型肝炎很容易转为慢性,进而一部分人会发生肝硬化甚至肝癌。临床表现得了肝癌以后,尤其是在早期,常常并没有明显的特异性症状。即使有些症状,如右上腹不适、腹胀、乏力等,也往往是肝硬化而非肝癌本身的症状。及至出现腹部摸得到的肿块、疼痛等症状,往往已经失去了最佳治疗时机。诊断鉴别1、甲胎蛋白(AFP):甲胎蛋白是目前常用的,也是最简单实用的检测技术。在病毒性肝炎基础上,出现AFP升高,特别是AFP大于400μg/L时应该高度怀疑肝癌可能,尽早完善影像学相关检查,做到早发现、早诊断、早治疗。但并不是所有肝癌患者AFP都会升高,约有 30%的肝癌病人AFP并不升高,因此对于慢性肝病患者,即使AFP正常也不能掉以轻心。2、超声:超声检查为非侵入性检查,对人体组织无任何不良影响,操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及,可用于肝癌的普查和治疗后随访。超声可显示肿瘤的大小、形态、所在部位,大医院的诊断符合率可达90%以上。此外通过超声检查还可以鉴别出肝囊肿、肝血管瘤等良性病变。近年来,超声造影技术的应用,大大提高了超声检查对肝脏肿瘤性疾病的诊断价值。3、CT(计算机X射线断层扫描):CT目前是肝癌诊断的重要常规手段。腹部增强CT扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及肿瘤与肝内重要结构的关系。对于肝脏肿瘤的明确诊断,以及与其他良性肝脏占位的鉴别诊断都有重要的意义。同时可以明确肝癌的分期,对于指导治疗及判断预后有重要意义。其次,通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建,可以精确到各肝段血管的走行,肿瘤与血管的关系,模拟手术切除平面,测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积,极大的提高了手术安全性。CT的精确度和客观性都高于超声,应用增强扫描可改善分辨率,提高诊断的准确性。4、MRI(磁共振成像):MRI能够提高小肝癌检出率,可对肝癌与一些良性肿瘤性病变,如肝脏局灶性结节样增生(FNH)、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助,临床上MRI常作为CT检查的重要补充。5、数字减影血管造影(DSA)肝动脉造影:DSA肝动脉造影是侵入性检查,可较明确地显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况,在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的。但肝动脉造影属于创伤性检查,当其他检查后仍未能确诊和准确评估病情时,才考虑采用。6、PET/CT:PET/CT扫描可以了解病人整体状况和评估肿瘤转移情况,更能全面判断肿瘤分期及预后。但价格较为昂贵,另外检查本身需要注射放射性药物,不宜作为首选检查和筛查手段。7、肝穿刺病理:病理穿刺检查有确定诊断意义,目前多在B超或CT引导下完成。但肝穿刺属于有创检查,适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。综合上述检查的优缺点,一般而言,患有慢性乙型、丙型肝炎的患者,如果可能的话应该定期查体,每半年检查AFP及腹部超声,对于AFP升高、腹部超声高度怀疑肝癌的病人,根据专科医生的意见,酌情行CT、MR等其他检查。[1]疾病治疗肝癌的治疗,主要有手术、局部消融治疗、介入治疗、放疗、药物治疗等。手术包括手术切除和肝脏移植;局部消融治疗包括常用的射频、微波、冷冻、海扶等手段;介入治疗是通过导管将药物注入肝脏,直接作用于肿瘤的一种治疗方法;而药物治疗包括靶向治疗和化疗。靶向治疗是近年来肿瘤治疗方面进展比较迅速的一个领域,在肝癌的治疗方面主要是索拉非尼,可以起到抑制肿瘤生长,从而达到延缓病情、延长生存及改善生存质量的效果。在这里要强调的是,不同于其他肿瘤的治疗,肝癌的治疗往往牵涉到肝脏基础病变和肿瘤两方面,需要协同考虑。治疗方案要求因人而异,绝不能一种模式、一概而论。同样的肿瘤,在不同的病人可能就会有不同的、更适合他的治疗方法,也就是我们常说的“个体化治疗”。此外,中医药治疗,无论是与其他治疗手段联合应用,或是单独应用,对于减轻痛苦,提高免疫功能,增强自身的抗肿瘤能力,改善症状等也有一定作用。[2][3]手术后注意的问题如其他所有恶性肿瘤一样,肝癌手术后也存在着复发和转移的问题。所以一定要遵从医生的嘱咐,定期到医院检查。一般而言,检查主要包括两部分,即超声、 CT、磁共振以及胸部X线等影像学检查和甲胎蛋白(AFP)、CA19.9、肝功能、血象等化验检查。通常在术后前两年,每三月检查一次;两年后,可根据情况改为每半年检查一次。不同于其他肿瘤的是,原发性肝细胞癌术后还需要根据肝脏功能情况和病毒检测情况,决定是否行保肝及抗病毒治疗。而这种治疗最好由肝胆外科医生与肝病科医生协作进行。疾病预后同其他肿瘤一样,肝癌的治疗效果主要取决与能否早期发现,当然恰当的、适合患者的“个体化”的治疗方案也是影响患者预后的重要因素。还应注意到,患者肝脏基础病变的程度,也是影响预后的极为重要的因素。疾病预防对于前面提到的肝癌发生的高危人群,定期检查以早期发现很重要;积极地治疗肝脏基础病变以及保持良好的生活方式,减少甚至防止肝癌的发生则更为重要。乙型及丙型肝炎病毒感染者,应积极地到肝病专科医院检查并采取必要的抗病毒、保肝治疗,防止肝脏疾病的进展;同时,保持良好的情绪、乐观的精神状态和积极的生活态度,戒除酗酒、吸烟、熬夜等不良生活方式,调整不良的饮食结构和生活规律,积极进行运动锻炼等,均对肝癌及其他一些恶性肿瘤,甚至其他很多种疾病起到积极的预防作用。胆管细胞癌在我国,原发性肝癌的主要类型是肝细胞肝癌,而胆管细胞癌仅占该病的10%左右。与肝细胞肝癌不同,胆管细胞癌常常发生于正常肝脏,没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面,甲胎蛋白(AFP)常处于正常范围,而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查,以超声、CT、MRI为主要手段,而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗,早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者,各种减黄、保肝以及对症治疗手段,可以起到改善生存质量、延长生存的作用。
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