随着眼科显微手术技术的进步白内障手术的手术量越来越多,白内障术后眼内炎是一极具破坏性的并发症,一旦发生对实力影响极大,在临床上已经引起了充分的重视,白内障术后眼内炎的发生率约为0.042%-0.2%。[1-2]我们回顾性分析了在我院治疗过的眼内炎病人。将我们的经验介绍如下。1、资料和方法:2003年到2009年在我院住院手术的白内障人工晶体植入术后发生眼内炎的病人12例(12只眼),其中男8例,女4例,年龄29到77岁,平均为66.37岁。有8例是亚急性眼内炎,2例是急性眼内炎,2例是迟发性眼内炎。均行三切口玻璃体切割术,并取出人工晶体,行玻璃体培养加药敏,眼内注药冲洗。术后均行硅油注入。2、结果:术后炎症控制良好。其中7例病人视力达到0.3最好视力达0.5 (占58%),3例病人视力没有提高,眼前指数,(占25%)。两例病人视力无光感。(占17%)。全部病人均保留眼球。玻璃体细菌培养微生物检查阳性9例(阳性率75%)3、讨论:白内障术后眼内炎常常对患者的视力带来致命的后果,由于其不可接受性,眼科医师在不断的努力,以期降低它的发生率,并将其危害减少到最小程度。美国眼内炎玻璃体切割研究组(endoph-than itis vitrectcm y study groin EV S[3])在一个临床研究中报道,导致眼内炎的病原体主要来源于患者的眼睑和结膜。其中最常见的是G+球菌感染,而杆菌和真菌少见。一般认为,眼内炎的病原体是通过穿透的手术切口带入眼内的,有报道[4-5]显示,白内障手术中前房水培养的阳性率平均在20%。很显然,这些污染绝大多数没有引起眼内炎,但却是观察预防效果的一个重要指标。Thomas等的一份研究报告[6]表明,对于术后眼内炎的预防没有关键步骤,只有术前的碘付消毒对预防有一定的作用,而其他报道的预防措施包括术前剪睫毛、盐水冲洗结膜囊、术前抗生素点眼、术中用含抗生素的灌注液和术后结膜下注射,都收效甚微。日前对于术前抗生素点眼和含抗生素的灌注液术中应用的预防效果尚有争议。 引发白内障术后眼内炎的危险因素很多,包括年龄、系统疾病、眼部疾病、皮质类固醇激素的使用、手术方式、切日位置、囊膜的完整性、植入材料及切口的愈合情况等等。在多项研究[5-8]显示术中后囊膜破裂是术后眼内炎的重要的危险因素之一。手术切口的形式与闭合是防止术后眼内炎的重要因素[9]。Sherwoocl等[10]指出囊外手术期间,应用荧光素于球结膜,可见其沿着抽吸管和切口随眼内灌注液进入前房,推测切日结构的根本不同可能是阻止细菌进入前房的重要因素,并使用x2检验证实5-7mm切口较12mm长切口的前房污染率明显低。Oshima[11]和Koch[12]报道,颞侧透明角膜切口和自行闭合的上方巩膜隧道切日都提供了满意的临床效果。透明角膜切口相对于其它一些技术的优点为乎术时间缩短和结膜切口瘢痕的消除,但也存在术中切口的破坏、术后伤口不稳定、角膜内皮细胞丧失和感染的危险性。而隧道式设计创造了一个自行闭合的瓣,从而阻止了前房消失和随后周围灌注液进入的可能,故被认为能增进术中的安全性和减少术后感染及并发症。玻璃体切割术联合玻璃体注药[3],是目前公认的处理白内障术后眼内炎有效的方法。白内障人工晶体术后眼内炎,一经诊断,按眼科急症处理,立即行玻璃体切割术,可清除感染的病原体及其毒素、去除渗出斑并送检(提高微生物检查的阳性率,并降低术后牵拉性视网膜脱离的发生)。我们研究认为白内障人工晶体植入术后眼内炎的治疗,一旦确诊,应该立即行玻璃体切割,并取出人工晶体,行玻璃体腔注药和冲洗,并在眼内注入硅油,眼内注入硅油,隔离了眼内细菌的传播途径。我们这组病人通过我们的治疗取得了良好的治疗效果。100%的病人保留了眼球。58%的病人视力达到了0.3以上。因此我们认为白内障人工晶体术后眼内炎应尽早进行玻璃体切割手术,并眼内注入硅油。
近年来,随着糖尿病的患病率上升,增殖性糖尿病视网膜病变患病率也有明显增加。我们研究发现增值性糖尿病视网膜病变往往合并视网膜静脉栓塞,尤其是早期的一些病例,糖尿病视网膜病变晚期由于纤维血管增生、玻璃体出血、视网膜脱离以及严重的黄斑水肿,导致患者视力严重降低。尽管进行了全视网膜光凝,仍有20%的患者增生型病变继续加重[4]。玻璃体切割术可以有效清除玻璃体积血,缓解视网膜牵拉,减少视网膜脱离的出现,减轻黄斑水肿,为尽早全视网膜光凝创造条件,成为治疗增殖性糖尿病视网膜病变并改善视功能的有效方法[5,6]。以往糖尿病视网膜病变的手术适应症多选择Ⅴ、Ⅵ期并且病人视力很差、反复玻璃体积血以后的情况下进行,但此时病人多数出现新生血管膜、玻璃体的严重增殖、黄斑水肿甚至视网膜脱离,视功能已经严重受损,同时增加了手术难度,术后视功能恢复差,手术并发症多。为此我们回顾分析了2002年8月至2009年1月在我院就诊并接受玻璃体切割联合手术治疗的糖尿病视网膜病变病例,探讨不同时期一定视力下接受手术对病人预后的影响。国外较早进行了增殖性糖尿病视网膜病变治疗的研究。糖尿病视网膜病变玻璃体切割研究组发现早期手术治疗能维持或提高病人的有用视力,减少术后并发症,这与我们的研究结果一致[7]。而最近的研究也表明玻璃体手术可以显著提高病人与视力相关的生活质量[8]。在我们的研究中,玻璃体切割联合术后视力保持或改善者达85.34%,31.90%的患者视力提高两行或以上,显示出玻璃体切割联合手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变的效果非常明显。增殖性糖尿病视网膜病变早期行玻璃体手术与较晚期手术比较,术后视力的恢复有显著的差别,并且早期手术治疗能明显减少并发症的出现。因早期手术,膜分离较容易,并发症少,并能较早地完成患眼的全部激光治疗,从而终止PDR的进程,减轻黄斑水肿。所有接受手术的糖尿病视网膜病变患者中,随病情加重,手术中出现视网膜裂孔、术中出血、术后视网膜脱离术后出现玻璃体积血的比例明显增加。在我们的研究中,糖尿病视网膜病变、Ⅴ、Ⅵ期患者手术术后发生并发性白内障的比例分别为9.3%、15.91%和14.28%,不同时期糖尿病视网膜病变手术术后出现并发性白内障的比例差异没有显著性意义,这可能是因为并发性白内障的发生主要与手术刺激以及手术后眼内环境的改变有关,而疾病的病程对并发性白内障的发生影响相对较小。我们的研究表明玻璃体切除手术是治疗增殖性糖尿病视网膜病变并提高视力的有效方法。早期手术,以避免黄斑病变难以消退、视网膜脱离复位困难等并发症的发生,为进行后期的全视网膜光凝创造条件。虽然有的病人出现玻璃体积血,但是糖尿病的视网膜病变的分期级别并不高,而是由于静脉栓塞造成的,仍然需要提早手术,尽管有的病人处于糖尿病视网膜病变Ⅳ期,但是其视力已经很差,激光不能控制,应该及时手术,因此我们认为虽然糖尿病视网膜病变Ⅳ期的玻璃体积血都在进行手术,通过我们的研究我们发现根据现有的糖尿病视网膜病变的分期进行手术时机的选择存在一定的局限性,应该结合病人的视力情况和以前的治疗情况还有病人的血糖的控制情况和血压的情况灵活的选择手术时机,同时手术医生应根据自己手术技术能力的高低和病人视力及眼内玻璃体视网膜的增值情况,来选择手术适应证和手术时机。以免错过最佳治疗时机。