2010年,英国胸科学会出版了非囊性纤维化(非CF)性支气管扩张症患者的诊治指南。2012年,大量的研究为非CF性支气管扩张症的抗生素应用提供了依据,包括大环内酯类、吸入氨基糖苷类和吸入的氟喹诺酮类抗生素。但是,这些研究尚处于初始阶段,多项3期临床研究正在对相关的抗生素在非CF性支扩中的应用的疗效和安全性进行进一步的评价。来自美国华盛顿Georgetown大学的Donnell教授撰写了一篇综述,对近期支扩抗生素治疗的用药指征和药物选择相关文献进行全面总结,发表在Curr Opin Pulm Med杂志上。概述非囊性纤维化性支气管扩张症(简称支扩),患病率日渐增高,据统计,在美国,每10万名美国人中就有52人患有此病。尽管支扩在所有年龄段、各种族和不同性别中均可发病,但其发病率随着年龄的增长而增加,且多见于女性,带来了巨大的经济负担。支扩的发病机制被认为是气道感染和炎症之间的恶性循环,从而引起气道结构性破坏,甚至会累及肺实质。全身性疾病也会引发支扩,但更多时候是由于患者早前的肺部感染导致的结构性改变或不明原因引起。部分慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者行影像学检查可发现支扩的影像学改变。支扩诊断主要依据为高分辨CT的典型影像学改变,其自然病程差异较大。提示预后较差的指标包括年龄较大、低BMI和出现铜绿假单胞菌感染。近期,Chalmers等制定了支扩严重程度指数并对其效力进行了验证,这一方法有助识别患者的死亡风险、判断是否需要住院治疗和/或是否需要频繁治疗急性加重。无论是病情稳定还是急性加重,支扩患者肺部感染的微生物种类繁多。Tunney等证实,无论是稳定期、急性加重还是急性加重缓解后,采用分子学检测方法,均可在支扩患者的痰中检测到厌氧菌和需氧菌感染,其中主要细菌为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、普雷沃菌和韦荣球菌。而采用传统的细菌培养方法则可发现卡他莫拉菌、肺炎球菌和金黄葡萄球菌。支扩治疗英国胸科学会的指南中推荐常规疗法治疗支气管扩张:患者教育,气道分泌物清除(包括运动、理疗和药物治疗),气道药物治疗(支气管舒张剂和抗炎治疗),抗感染治疗,必要时行手术切除。应依据疾病的严重程度、感染的病原菌种类、症状的发生频率、以及是否有能够治疗的合并症来实施个体化治疗。通常采用阶梯式的治疗方法。无论是慢性期还是急性加重期的治疗,抗生素都必不可少。抗感染治疗需要针对特定病原体,做到有的放矢,因此行痰标本培养来明确感染的病原体和其对相应抗生素的易感性相当重要。近期一项研究证实,支扩患者气道细菌负荷量大于气道和全身性炎症有关,短期和长期的抗生素治疗均能降低炎症指标。抗感染治疗指征多种因素决定了支扩患者初始抗生素治疗的时机。其中最重要的为患者咳嗽的严重程度和频率、痰量和痰的性状、是否出现咯血和急性加重的严重程度和频率。若患者检测到铜绿假单胞菌或非结核分支杆菌感染时,医生应该开始抗感染治疗。抗生素既可作为慢性期治疗的一部分,也可仅用于急性期治疗。也有少量文献报道,在首次检测出铜绿假单胞菌或MRSA时,即开始抗生素治疗以清除上述两种细菌的感染。抗生素用于慢性期治疗多种抗生素均可长期用于支扩治疗。1. 大环内酯类4项大型的临床研究(3项成人,1项儿童)表明,无论患者存在哪种病原菌感染,长期大环内酯类抗生素治疗均可使支扩患者获益,减少其急性加重次数,而大环内酯类药物的免疫调节作用似乎比其抗感染作用更为重要。一项旨在探讨大环内酯类药物(阿奇霉素)减少支扩急性加重疗效的研究(EMBRACE)中,141例受试者随机接受阿奇霉素或安慰剂治疗6个月,用药剂量为500mg,每周3次,结果表明,阿奇霉素组急性加重的次数减少了62%。另有研究表明,每日服用阿奇霉素250mg,持续1年,也可减少急性加重次数,还能够提高支扩患者的生活质量,使其圣乔治呼吸问卷(SGRQ)得分得到改善。而低剂量琥乙红霉素(含有250mg红霉素),也能够在48周的治疗期内减少支扩患者急性加重次数。一项针对 1-8岁支扩或其他化脓性肺部疾病患儿的研究表明,接受每周1次阿奇霉素(30mg/kg)治疗12-24个月,会减少患儿急性加重次数,但会引起阿奇霉素耐药菌的增加。大环内酯类药物在非-CF性支扩患者中的应用也有众多禁忌。耐药菌的出现(包括耐药的肺炎球菌和NTM),潜在不良反应(如对心脏和听力的影响),均会限制大环内酯类药物的应用。现有的研究中最长的观察时间为12个月,更长时间应用大环内酯类药物可能会引起其他未知的并发症。因此,长期的大环内酯类药物治疗或对每年有至少2次急性加重且无用药禁忌症的支扩患者具有较好的疗效。所有考虑采用长期大环内酯类药物治疗的患者均应行痰分枝杆菌培养,以排除NTM感染。同时,应通过病史和心电图检查来排除QT间期延长的心脏疾病。如上所述,大环内酯类药物可能是通过其免疫调节作用来发挥疗效,但此类药物的抗感染活性也是非常明确的。新型大环内酯类药物的研发或可部分消除大家应用该药的担忧。2. 靶向口服抗生素临床上普遍采纳的是序贯或长期使用口服抗生素的治疗方案,但这一做法却缺乏相关的证据支持。一项回顾性研究表明,多次定期循环使用口服抗生素,包括喹诺酮类,6-84个月,可以使疾病的影像学改变不出现进展。而另一项纳入了10例患者的研究则显示,长期口服环丙沙星(至少90天)可减少急性加重次数,但其中两例患者出现了耐药。因此标准化的口服抗生素维持治疗并不推荐用于支扩患者。3. 吸入抗生素吸入性抗生素作为支扩抗生素维持治疗的用药,或许能发挥一定疗效。其理论上的优势包括抗生素在气道的浓度更高,减少全身的吸收和全身不良反应。多项研究均探讨了吸入抗生素在支扩患者中长期应用的疗效。一项1999年发表的研究表明,与常规治疗相比,吸入头孢他啶(1000mg,每日2次)和妥布霉素(100mg,每日2次)可减少支扩患者的住院次数。有研究证实,周期性吸入妥布霉素可降低微生物负荷,但该研究并未评估其临床疗效。值得注意的是,上述研究中的部分受试者出现呼吸道不良反应,如咳嗽和喘息。近期一项为期1年的,旨在观察庆大霉素(80mg,每日2次)疗效的临床研究发现,该药能够减少急性加重次数,延长两次发作的间期,改善患者的生活质量,并且无明显不良反应。一项II期临床研究发现,连续28天应用环丙沙星干粉吸入剂(32.5mg,每天2次),能够显著降低细菌负荷,且耐受性良好。双效释放环丙沙星雾化吸入,其抗铜绿假单胞菌的活性可显著增强,且无显著不良反应。多年来,在多个欧洲国家中,吸入粘菌素一直被用于支扩治疗。Haworth等发现,患有慢性铜绿假单胞菌感染的患者在急性加重后接受雾化吸入粘菌素治疗,尽管其两次急性加重间期并未延长,但依从性好的患者还是有临床获益。两项大型的3期临床研究表明,氨曲南溶液吸入对慢性革兰氏阴性菌(G-)感染的患者无临床疗效,接受氨曲南治疗的患者不良反应明显增多。总而言之,吸入抗生素作为存在G-菌感染的支扩患者的长期治疗前景光明,或可对特定患者有显著疗效。一系统综述的结果表明,吸入抗生素治疗达到疗效的同时,安全性较好。但由于文章发表时间较早,氨曲南并未纳入研究。因此,必须对接受吸入抗生素治疗的支扩患者进行密切和谨慎的随访。现已发现,氨曲南和氨基糖苷类药物吸入治疗,会引起气道和全身不良反应。若条件允许,应将符合条件接受吸入抗生素治疗的支扩患者纳入临床研究,如正在进行的环丙沙星的相关研究。4. 静脉用抗生素长期治疗对重症的和频繁出现急性加重的支扩患者,也应该间断静脉(i.v)使用抗生素治疗。一项纳入了19例每年急性加重至少5次的支扩患者的研究表明,对此类患者每隔8周行一次为期14天的靶向静脉用抗生素治疗,其急性加重次数减少,生活质量得以改善。急性加重的抗生素治疗轻-中度的支扩急性加重应针对疑似病原体行口服抗生素治疗;尽管最佳的疗程尚不清楚,多数患者的抗生素疗程为10-21天。当患者出现严重感染引起的急性加重时,明确感染的病原体尤为重要。若感染的病原体为耐药的铜绿假单胞菌或MRSA则患者需要静脉用抗生素治疗。近期缺乏随机的临床研究对急性加重期的抗生素选择最优方案进行探讨。但是,多数专家认为,急性加重期的抗生素疗程为10-14天,而不一定需要多种静脉抗生素联用。依据急性加重的严重程度和医院的状况,入院的患者应常规采用静脉抗生素治疗。对仅感染上述一种病原体或不需要辅助支持家里有条件开展相应治疗的患者,可在家里行静脉抗生素治疗。停药指标包括症状改善和痰量减少。C-反应蛋白水平也可以用于评估急性加重期的治疗效果。清除细菌的抗生素治疗英国胸科学会的指南中推荐,一旦发现铜绿假单胞菌和MRSA感染,就应尝试清除相应的病原菌。以这些病原菌为靶点的强力抗生素治疗或可清除这些病原菌,但尚无研究证实这些病原菌能够被真正地永久清除。一项纳入了30例接受单用静脉用抗生素或静脉抗生素+口服环丙沙星或口服环丙沙星+3个月的粘菌素吸入治疗的支扩患者回顾性分析表明,在24例患者体内的铜绿假单胞菌可被早期清除,但其中11例患者出现再次感染。因此,强力抗生素治疗的价值和患者接受该治疗是否利大于弊,尤其在是否会出现耐药菌感染方面,尚不明确。支扩患者非结核分枝杆菌感染的抗生素治疗美国一项纳入了15个研究中心,共2000例支扩患者的研究中,约34%的患者有鸟分枝杆菌复合菌、脓肿分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌中至少一种病菌感染。多数患者仅存在NTM感染。部分患者会同时感染G-或G+菌。应谨慎考虑患者是否需要行抗NTM治疗,并非所有感染NTM的患者均需要抗感染治疗。依据美国胸科学会/感染病学分会针对NTM感染的官方声明,在至少2次痰或肺泡灌洗液培养阳性和有确切的临床表现和影像学改变证实感染活动,才可行抗生素治疗。若患者同时感染NTM和其他细菌,医生往往很难抉择应以哪种细菌为治疗靶点;多数专家建议应优先治疗G-或G+菌感染疗程为2-3周,疗程结束后评估临床疗效。若患者症状和影像学改变均有改善,则可不必抗NTM治疗,但需要对患者进行随访观察,并评估患者是否再次感染相同的病原菌;若治疗效果不佳且提示NTM感染,则必须依据ATS/IDSA2007年发表的声明来开展治疗。现有指南中的治疗意见并未得到很好的推广,实施情况并不理想,次优的或错误的治疗往往使得患者预后不佳。要点总结抗生素的选择和适用于哪些支扩患者,均应依照现有的证据和临床指南/共识/临床综述来作出决定。抗生素治疗应该个体化、治疗方案应多元化,应对患者自身状况来选择必须的治疗方案(包括清除气道分泌物,舒张支气管,抗炎治疗),从而改善患者症状和生活质量,减少急性加重次数和尽可能延缓肺功能下降。1. 现有文献支持对频繁出现急性加重的支扩患者采用长期大环内酯类药物治疗。2. II 期临床研究表明,吸入氟喹诺酮类抗生素对支扩患者疗效较好,3期临床研究尚在进行当中。3. 部分吸入性抗生素对支扩治疗无效,最近发现的为氨曲南。4. 尚需更多的证据来明确粘菌素吸入对存在铜绿假单胞菌慢性感染的支扩患者的疗效。
咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种以咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘,于19 70年由Stanescu首次提出,1972年Gla user等将其命名为变异型哮喘。至1981年Irwin等正式提出CVA的名称。此类哮喘在儿童尤为常见,有研究表明75%的慢性咳嗽患儿为CVA,其中54%的CVA患儿最终会发展为典型哮喘。在我国,因慢性咳嗽而就诊的患儿中,有40%最终诊断为CVA[2]。其发病机制目前尚不完全清楚,可从遗传学、免疫学、神经反射等多方面研究。在CVA患者的咳嗽发生过程中,IgE介导的工型变态反应起主要作用,以嗜酸粒细胞、肥大细胞的浸润为主的慢性非特异炎症是CVA的主要病理基础,但其气道炎症严重程度及气道高反应性通常较典型哮喘患者轻,而且CVA也可出现气道重塑。其主要临床表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其主要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。随着近年来哮喘防治知识的普及,人们越来越重视哮喘的早期诊断和治疗,经常可见到一些主诉慢性刺激性咳嗽、尤其是夜间咳嗽症状而没有典型喘息症状的儿童被诊断为CVA,这部分患儿由于地方医院技术条件不足,医师对CVA认识不够深入而误诊,以及发生过度诊断,过度治疗现象。为进一步提高对CVA的认识,本文着重就CVA的诊疗现状作一综述。1 CVA的诊断1.1诊断标准为 ①慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;②支气管激发试验阳性,或呼气峰流速日间变异率>20%,或支气管舒张试验阳性;③支气管舒张剂治疗有效。1.2查体无明显阳性体征。1.3辅助检查1.3.1血液系统 由于CVA患者的病理生理变化主要是IgE介导的变态反应,部分患者可见血清中总IgE含量和特异性IgE含量增高,痰和血液标本中嗜酸粒细胞计数增多。近来有研究表明,在鉴别哮喘方面,嗜酸粒细胞脱颗粒比嗜酸粒细胞计数更重要。1.3.2影像学 胸部X线多无明显异常,部分患者可有肺纹理加重,CT可与肺问质病变及支气管扩张等相鉴别。1.3.3肺功能 ①支气管激发试验:是诊断不典型哮喘尤其是肺通气功能正常的患者的重要保障,肺通气功能在正常预计值70%以上的患者支气管激发试验后FEV1%pred下降≥20%,为激发试验阳性,近年来有试验显示,在美国,接受甘露醇激发试验将完善目前存在的评估气道反应性的方法,同时尽可能的改善患者医疗护理。但激发试验阳性在许多疾病中都可出现,如慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症、过敏性肺炎、感染等,吸烟者甚至正常人也可有程度不同的变化,因此有气道高反应性的不一定都是CVA或哮喘。应谨慎过度诊断现象。②支气管舒张试验:如在肺通气功能检查或支气管激发试验的过程中患者出现喘息发作、FEV1<70%的正常预计值则改行支气管舒张试验,研究发现,采用200 μg沙丁胺醇的剂量可以充分发挥其舒张支气管的良好效能,增加剂量对其阳性结果差异无统计学意义,以FEV1%pred增加≥12%,绝对值增加>200 ml为阳性,阳性者可基本确定哮喘的诊断,但阴性者不能排除哮喘,需结合患者病史、临床表现综合考虑,避免漏诊。③PEF变异率:是一种简易便携式的肺功能动态监测方法,连续3d监测患者的PEF昼夜变化,若PEF变异率≥20%,提示存在可逆的气道阻塞,考虑我国国情,此种方法经济适用,操作简单,推广后町有助于提高哮喘诊断的阳性率,且便于哮喘患者病情的监测。1.3.4试验性治疗对主诉顽固性阵发性咳嗽,夜间为甚,常规抗生素治疗无效者,可试验性给予支气管舒张剂治疗,如β2受体激动剂、茶碱类、白三烯受体拮抗剂等,若咳嗽症状减轻,则支持CVA的诊断。若效果欠佳,可给予吸入糖皮质激素治疗,多数CVA患者可在1~2周内缓解。当客观条件有限或患者拒绝检查时诊断性治疗可作为一种替代措施,但无效者应及时到有条件的医院进行检查确诊。1.3.5痰诱导试验 可行痰细胞分类和痰内可溶性物质检测反映气道分泌物的情况,诱导痰中嗜酸粒细胞的变化可预测CVA发展成典型哮喘。1.3.6支气管肺泡灌洗和支气管黏膜活检 肺泡灌洗主要反映肺亚段以下的外周气道炎症情况,支气管黏膜活检可直接获得气道炎症的病理学证据,有助于难以确诊的患者的诊断。1.3.7 呼出气中NO(FeNO)水平 FeNO与嗜酸粒细胞的气道炎症及AHR存在相关性,CVA及哮喘患者的FeNO水平明显高于其他原因引起的慢性咳嗽。有研究表明,依靠FeNO诊断哮喘敏感性达78.6%,特异性达89.5%,与常规标准的一致性为62%,在日常实践中,靠日常症状结合FeNO水平可能明确诊断哮喘,尤其是变异型哮喘。1.3.8 呼出气中CO(FeCO)水平 研究显示,哮喘急性发作期的学龄前儿童,其FeCO水平明显高于无症状患儿、上呼吸道感染患儿及健康儿童,且用过支气管舒张剂后的急性发作期患儿其FeCO水平降低,因此FeCO收集法有助于学龄前儿童的哮喘的诊断。1.3.9 呼出气冷凝液(EBC)检测 EBC检测是近年来发展起来的一种无创检测呼吸道疾病炎症状态的方法,它是评价气道炎症和氧化应激程度的一种无创手段,具有简便、易行、重复性好等优点,可以适用于任何年龄和状态的患者,包括小孩和机械辅助呼吸的患者。可通过收集大量的氧化物、过氧化氢、前列腺素、白三烯类、氧化氮类、肽类和细胞因子等间接反映气道炎症情况,为诊断和评价治疗效果提供依据,但由于缺乏合适的评价标准,目前EBC监测仅被用于研究领域而缺乏临床实践。1.3.10 除外其他诊断 虽然CVA在慢性咳嗽患者的病因中占很大比例,但其诊断同哮喘一样属于排外性诊断,故应与其他常见引起慢性咳嗽的疾病相鉴别,如气道异物、感染、刺激性气体吸人、后鼻道滴漏、鼻炎、过敏反应、慢性支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化、先天畸形、胃食管反流、左心衰竭、肿瘤、气管一食管瘘、药物因素、心理性咳嗽等。2 CVA的治疗2.1 教育和管理 CVA是一种特殊类型的哮喘,因其可能会进展为典型哮喘,故应同对待哮喘患者一样,对CVA患者进行早期教育和管理,内容包括CVA的本质、对有效控制CVA的认识、怎样避免CVA的诱发因素(如戒烟、避免接触花粉、粉尘、动物毛发、皮屑、鱼虾、油漆等)、常用药物的吸人方法、先兆发作的征象、何时就医及相应自我处理方法等,并指导患者进行自我监测,记录哮喘日记,根据结果判定控制水平并调整相应的治疗,增加患者的依从性和自信心。2.2药物治疗2.2.1β2受体激动剂 是一种支气管舒张剂,主要通过兴奋β2受体,激活腺苷酸环化酶,增加环磷酸腺苷(cAMP)的合成,提高细胞内cAMP的浓度,舒张支气管平滑肌,稳定肥大细胞膜,减少其介质的释放。一般首选气雾剂吸入。Tamaoki等发现单用长效β2受体激动剂(LABA)对于CVA的治疗效果不如白三烯受体拮抗剂好。至于其不良反应,Sekerel等通过检测心率及心率变异性来反映福莫特罗对自主神经系统的影响发现,单一剂量的福莫特罗可增加心率但降低心率变异性。而关于应用LABA可发生发病率和病死率增加的报道,这种一部分哮喘患者不能获益的矛盾的现象提示可能存在特殊的基因型或显性因素因而导致这种异常的对LABA的反应,但迄今为止仍无可靠地证据,因此为减少LABA的用量,目前临床常将LABA与吸人性糖皮质激素(ICS)联合使用。2.2.2糖皮质激素 由于CVA存在气道炎症及气道高反应性,糖皮质激素是最有效的控制气道炎症药物,可抑制炎性因子的生成和释放,减少微血管渗漏,提高气道β2受体的反应性进而预防气道重塑。可经静脉、口服及吸入给药,临床常用的是ICS,当吸入支气管扩张剂不能控制时通常被推荐使用,且为减少药物用量及提高疗效,临床常将ICS与LABA联合使用。而且ICS作为CVA的治疗最重要的一点是它可减轻咳嗽和降低发展为典型哮喘的风险。至于其安全性,有研究证实:治疗剂量的ICS拥有低全身性生物效用,且没有下丘脑垂体肾上腺素轴抑制作用,是安全的。而其与LABA联合治疗不但能实现很好的控制现有症状,还能延长下一次急性发作的时间,但其远期影响尚不清楚,需进一步追踪调查。2.2.3 白三烯受体拮抗剂(LTRAs) 白三烯是引发哮喘的重要炎性介质,能导致气道平滑肌收缩,黏液分泌和血管通透性增高,在哮喘的发生发展中起重要作用。LTRAs有轻度支气管扩张作用,能缓解症状减少急性发作,改善肺功能,其作为哮喘的控制药物已被当今各指南广泛推荐。研究显示,LTRAs对于嗜酸粒细胞所致的咳嗽有很好的镇咳作用,可替代ICS,产生倍量激素的效应,与β2受体激动剂联用优于单独应用LTRAs,不致精神运动性损伤,不增加胎儿致畸率,而其导致新生儿体质量减轻的作用目前尚缺乏明确的证据。亦有研究表明长期应用LTRAs其安全性没有改变。2.2.4磷酸二酯酶抑制剂 非选择性磷酸二酯酶抑制剂即茶碱类药物,能稳定和抑制支气管黏膜肥大细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞中炎症介质的释放;拮抗腺苷引起的支气管痉挛;兴奋呼吸中枢等作用。低浓度的茶碱尚有一定的抗炎作用。目前临床上常用的茶碱缓释片、多索茶碱等据有血药浓度平稳,不良反应少等特点,尤其适用于有夜间症状的CVA患者,但其作为控制药物疗效有限,可作为单独应用ICS未达到控制时的附加药物。近年来,选择性磷酸二酯酶抑制剂如ASP3258、罗氟司特和西洛司特等已被用于治疗哮喘,并证实有很好的抗炎效果,但其远期疗效及安全性仍需进一步研究。为减少其不良反应如胃肠道紊乱,特别是恶心、呕吐等,可从下列方面改善如改为吸入方式给药、混合的选择性磷酸二酯酶抑制剂或在其中加入抗胃肠道紊乱等不良反应的药物等。2.2.5其他药物 抗胆碱药物可有效地阻断大气道M受体,增高咳嗽反射阈值,减轻咳嗽症状,但对青光眼、前列腺肥大患者和妊娠3个月内的孕妇慎用。抗组胺药和稳定肥大细胞膜类药物如氯雷他定、色甘酸钠、酮替芬等可阻断变态反应发生过程、防止和消除抗原抗体反应,对CVA的治疗也有一定的临床价值。2.2.6 免疫治疗 由于CVA的主要病理生理学变化为IgE介导的Ⅰ型变态反应,故可从特异性的抗IgE的单克隆抗体类药物方面研究,亦可从特异性细胞因子抑制剂等方面研究,随着对CVA发病机制及病理生理变化的认识的深入,越来越多的新的、可靠的、不良反应少的、耐受性好的治疗方法将会被发现。3 中医学对CVA的认识及治疗众多学者均认为风邪是CVA发生、发展和演变过程中的主要致病因素。临床当遵循急则治标、缓则治本或标本兼治原则。急性期(咳嗽较重)病变脏腑在肺,治宜宣肺开闭祛外风;同时辅以润肺生津、敛肺止咳、温肺化饮、活血化瘀等,第一要务为尽快缓解咳嗽;慢性缓解期病变脏腑在肺、脾、肾,治宜培土生金、补肺健脾、益肾固本,因人而异。
电解质、维生素类1. 维生素 C+ 钙制剂结果:形成结晶,产生副作用。分析:大剂量的维生素 C 可促使钙剂在肾脏形成结晶,产生副作用,故两者应避免联用。对于重症卧床患者,补液的时候常常输注氨基酸、维生素和一些钙剂,这样的情况下,钙剂的输液剂应于维生素类的输液剂间隔一段时间输注。2. 维生素 C+ 维生素 K1结果:产生沉淀,降低药效。分析:维生素 C 在体内脱氢,有较强的还原性,形成可逆性氧化还原系统,而维生素 K1 正好具有氧化性。维生素 C 与维生素 K1 配伍会发生氧化还原反应,产生沉淀,降低药效,产生毒副作用,存在配伍禁忌。因此,两者应该分别输注,不能在同一溶媒中混合输注。长期全胃肠外营养者需 2-5 mg 维生素 K1,一周一次,肠外营养也需要大量的维生素。此时一定要注意维生素 K1 和维生素 C 禁止在同一溶媒中配置,维生素 K1 可采取肌内注射的方式,维生素 C 可采取静脉滴注等别的方式进行补充营养。3. 门冬氨酸钾镁 +0.9% 氯化钠注射液结果:疗效降低。分析:门冬氨酸钾镁为电解质补充药,为 1- 门冬氨酸与氧化镁、氢氧化钾形成的钾镁盐,可提高细胞内钾离子浓度。常用于低钾血症,低钾及洋地黄中毒引起的心律失常、病毒性肝炎、肝硬化和肝性脑病等的治疗。镁能使钾进入细胞内,以保证细胞的正常代谢功能,生理盐水含有钠离子。钠进入细胞内,就会促进细胞内钾的外流,从而影响钾离子的吸收,并且以葡萄糖为溶媒有助于钾离子细胞内转移。因此,门冬氨酸钾镁使用时应于 5% 葡萄糖注射液 250 ml 或 500 ml 中稀释后缓慢静脉滴注。常见药物类1. 阿司匹林 + 对乙酰氨基酚结果:副作用增加。分析:阿司匹林和对乙酰氨基酚均属于非甾体类抗炎药。对乙酰氨基酚的解热镇痛作用与阿司匹林相似,但抗炎和抗风湿作用较阿司匹林弱,两者均有消化道反应的不良反应症状。阿司匹林与对乙酰氨基酚合用,后者生物利用度降低,且胃肠道不良反应增加,还会因抑制血小板聚集的作用增强,增加出血的危险。阿司匹林与对乙酰氨基酚长期大量同用有引起肾脏病变的可能。因此两者避免同服,避免毒副作用的产生。2. 氨溴索 + 奥美拉唑结果:产生沉淀。分析:盐酸氨溴索 pH 值为 5.0,盐酸氨溴索不能与 pH 值大于 6.3 的其他溶液混合。奥美拉唑 pH 10.3-11.3,因此氨溴索和奥美拉唑合用时,pH 值增加会导致产生盐酸氨溴索的游离碱沉淀,故两者避免联合使用,应该分别输注。3. 地塞米松 + 盐酸普罗帕酮结果:产生沉淀,输液变浑浊。分析:地塞米松 pH 为 7.0-8.5,呈碱性,盐酸普罗帕酮的 pH 为 3.5-5.0,呈酸性,两者合用,酸碱中和,输液剂变浑浊。因此两者严禁在同一溶媒中配伍使用,应该分开使用。4. 脱氧核苷酸钠 +0.9% 氯化钠注射液结果:失效。分析:脱氧核苷酸钠注射液为复方制剂,常用于急、慢性肝炎、白细胞减少症、血小板减少症及再生障碍性贫血等的辅助治疗。本品是一种具有遗传特性的化学物质,与蛋白质相结合成核蛋白,为生物体的基本物质,氯化钠溶液与蛋白质发生盐析,破坏蛋白质。因此,脱氧核苷酸钠应避免与氯化钠注射液配伍,应将本品加入到 250 ml 的 5% 葡萄糖注射液中,缓慢滴注(每分钟 2 ml)。5. 硫酸亚铁 + 四环素结果:影响吸收,使疗效降低。分析:硫酸亚铁为二价金属铁化合物,可与四环索类药物形成赘合物,影响了四环素类药物的吸收,使四环素的血药浓度大大下降,使疗效降低。因此,不要同时服用四环素类药物与硫酸亚铁片,应当在停用四环素类药物后再服用硫酸亚铁。如必须服用硫酸亚铁,则应把四环素类药物改为其他抗生素或磺胺类药物。抗菌药物类1. 青霉素 + 磺胺药结果:疗效降低分析:青霉素属于快速杀菌药,而磺胺类抗菌药属于抑菌药,两者合用相互拮抗,使其抗菌作用降低,疗效减少。因此这两种抗菌药物避免同时使用,应该分开使用。若两者联合,应遵循先杀后抑的顺序,达到最佳的抗菌效果,即先使用青霉素后间隔 1-2 h 后使用磺胺类药物。2. 头孢唑啉 + 华法林结果:增加出血的风险,副作用增加分析:头孢唑啉和华法令同用时可导致维生素 K 依赖性凝血因子的合成减少,可增加出血的危险性,副作用增加。因此两者避免同时服用,应当在停用头孢唑啉后再服用华法林。