张洪波
主任医师 教授
3.7
小儿外科钭金法
主任医师
3.6
小儿外科高志刚
主任医师
3.6
肿瘤外科王金湖
主任医师
3.6
小儿外科王翔
主任医师
3.5
小儿外科钱云忠
主任医师
3.5
肿瘤外科熊启星
主任医师
3.5
小儿外科章跃滨
副主任医师
3.5
小儿外科陈锐
副主任医师
3.5
小儿外科陈青江
副主任医师
3.5
蔡多特
副主任医师
3.5
小儿外科章立峰
副主任医师 副研究员
3.5
小儿外科潘涛
副主任医师 讲师
3.5
新生儿外科吕成杰
副主任医师
3.4
小儿外科薛佳金
主治医师
3.4
小儿外科金益
主治医师
3.4
小儿外科张正敏
主治医师
3.4
小儿外科韩一江
主治医师
3.4
小儿外科赵晓霞
主治医师
3.4
小儿外科王鹏
主治医师
3.4
胡书奇
主治医师
3.4
小儿外科陈肯
医师
3.4
小儿外科陈益
医师
3.4
小儿外科王林燕
医师
3.4
小儿外科罗文娟
医师
3.4
肿瘤外科蔡嘉斌
主治医师
3.3
脐膨出的产前评估和咨询要点一、疾病概况脐膨出是一种严重并且常见的先天性腹壁缺损,缺损通常位于脐环,膨出脏器常见为胃、小肠、结肠,35%伴有肝脏,表面有囊膜覆盖,脐带连接于囊膜的顶部。囊膜分为三层:外层为羊膜层,中层为华通胶状物(Whartonjelly)层,内层为腹膜层。囊膜起保护脏器的作用,10-20%的囊膜可能在产前破裂。脐膨出发生率约为1-2.5/10000活婴,若将选择性流产或胎儿死亡考虑在内,其发生率约为1/3000-4000,我国尚缺大样本统计资料。脐膨出发生的确切机制尚不明确,但普遍认为是在孕10-11周左右腹壁发育停顿导致,以及生理性中肠疝未能回纳入腹腔所致。脐膨出在孕前肥胖及高龄产妇(≥35岁)中常见,但更多证据提示与遗传因素有关,目前尚无定位染色体或基因。脐膨出合并畸形发生率高,有报道称可高达75%,主要包括:心脏缺陷(7~47%),染色体缺陷病(3~20%),胃肠道畸形(3~20%),泌尿生殖系统畸形(6~20%),肌肉骨骼畸形(4~25%),神经系统畸形(4~30%)等。脐膨出按腹壁缺损部位可分为脐上部型,脐部型和脐下部型,按腹壁缺损大小可分为小型脐膨出和巨大脐膨出。巨型脐膨出的定义目前无法达成共识,但近期一项大型系列研究将巨型脐膨出定义为腹壁缺损>5cm,肝脏疝入囊膜的部分>50%。脐膨出患儿的预后很大程度上取决于是否合并畸形及其严重程度,若无合并染色体异常和/或严重心肺畸形,存活率可高达97%,且生活质量类同正常儿童。当合并一种或多种畸形时,存活率显著降低。由于脐膨出患儿多合并畸形,因此总体死亡率在25%-35%。二、产前评估产前筛查脐膨出及合并畸形是十分重要的。胎儿脐膨出的首选检查是超声,超声表现为:位于前腹壁中心的缺损,表面有囊膜覆盖,脐带附着在囊膜上,可有肝脏突出于腹腔。超声可以在在孕11~14周诊断脐膨出。孕32周后,需每周进行一次超声检查。母体血清甲胎蛋白(MSAFP)升高,高度提示胎儿腹壁缺损可能,有报道称90%的脐膨出胎儿MSAFP升高。由于脐膨出有非常高的伴发畸形比例,因此产前尽可能完善相关的检查,明确伴发畸形的种类。无论是小型脐膨出还是巨大型脐膨出,都需要妊娠早期或孕中期进行染色体核型分析和基因检测。如脐膨出胎儿的颈项透明层是正常的,可将胎儿染色体核型分析推迟到妊娠中期的早期。有3~20%脐膨出患儿伴有染色体异常,常见为13、18或21染色体三体。其中18三体综合征有80~90%患儿有脐膨出;Beckwith-Wiedemann综合征30~79%患儿有脐膨出。由于多达45%的患儿存在心脏缺陷,建议在妊娠中期进行胎儿超声心动图检查。同时期通过产前三维超声检查胎儿是否有肌肉骨骼、神经系统、泌尿生殖系统畸形;监测膨出大小变化,肝脏膨出的情况。当超声发现羊水正常但膀胱一直不显示,脐带链接部位低及骨盆异常,需要考虑膀胱外翻。如较大的腹壁缺损同时伴有腰骶椎异常、象鼻状肿块则要考虑较低中线综合征。在妊娠早期末,超声发现腹壁缺损、脊柱弯曲异常和脊髓过短,则考虑为肢体-腹壁综合征(Limb-bodywallcomplex)。超声发现腹壁缺损伴有胸骨异常,心包缺失或伴有膈疝时,要考虑上皱襞发育异常导致的Cantrell五联症。超声可能发现巨大脐膨出囊内或者腹腔内较多的腹水,这是由于肝脏膨出,肝血流异常,大量液体从肝包膜渗出所致,如脐带和心脏多普勒显示正常,可以观察,出生后会好转,极少数情况膨出肝脏会发生扭转而导致胎儿死亡。胎儿磁共振成像(MRI)对脐膨出诊断也是有价值的,有助于更好地评估腹壁缺陷损和相关畸形,不仅在巨大脐膨出时,可清晰分辨肠道和肝脏,检测肝脏突出腹腔的比例,还可估算胎儿的肺容量,评估肺发育不全的程度,计算观察/预期肺总体积(O/E TLV),更好地评估预后。尽管产前超声技术和辅助检查技术有了很大的进步,但大多数“孤立性”脐膨出病例在产后仍会诊断出其他畸形(如Beckwith-Wiedemann综合征)。幸运的是,这些畸形通常是轻微的,而且存活率很高。三、产前咨询要点脐膨出产前主要需要鉴别包括:心脏异位、膀胱外翻、泄殖腔外翻、脐尿管异常、复杂畸形(Cantrell五联征、肢体-体壁综合征/体蒂异常、OEIS)。研究表明,当合并其他畸形时,强烈提示预后不良,因此,一旦诊断为脐膨出,检查合并畸形是至关重要的,并可以有效地为家庭决策提供依据。超过孕16周,诊断合并其他畸形的可能性更高,如果检测一个主要的染色体异常和/或其他异常,产前咨询是至关重要的,因为一些父母可能选择终止妊娠。即使在染色体核型是正常的,至少50%的胎儿可能合并其他畸形(如心脏、胃肠或神经系统)。而且,相比于巨大脐膨出,小型脐膨出更易合并其他畸形。脐膨出的染色体核型正常,且没有合并其他畸形,存活率可高达97%。巨型脐膨出可合并不同程度的肺发育不全、肺动脉高压、系统性高血压、腹股沟疝、睾丸下降不全、胃食管返流和喂养困难。一旦产前诊断为巨型脐膨出,应转诊至胎儿中心进行多学科咨询,包括小儿外科,产科,新生儿科甚至包括遗传学。每四周一次产前超声检查,从孕32周开始,每周两次胎心无负荷试验或胎儿生物物理评分,从孕34 周开始进行胎儿MRI检查,测量肺总体积,以评估肺发育不全。目前脐膨出终止妊娠的比例约为50-80%,胎儿死亡和自然流产的比例约为5-10%,一旦产前确诊脐膨出,并明确腹壁缺损和合并畸形的特征,产前咨询可以帮助患儿家庭制定相关计划。连续超声检查可评估胎儿生长发育状况和羊水量,为避免早产,宫内生长受限及孕晚期胎儿死亡,建议密切随诊。如果该家庭选择继续妊娠,则需要一个涵盖产科、小儿外科和新生儿科的多学科小组,根据脐膨出的大小、膨出物的内容、伴发的畸形、囊膜是否破裂等,同时参考妊娠晚期超声检查的结果,制定一个详细的分娩方案。理想情况下,该医疗机构应具有III级或更高级别的新生儿重症监护病房(NICU),高危产科,新生儿科和新生儿外科。小型脐膨出和脐带疝可经阴道分娩,巨大型脐膨出主要考虑剖宫产,可避免囊膜破裂,难产或对肝脏造成伤害。一致的意见是应允许妊娠直至足月,除非有分娩指征或其他并发症,否则不建议提早分娩。孤立性脐膨出患者中早产预后通常是不良的。四、胎儿干预指针目前没有针对脐膨出的胎儿疗法,推荐产前检查和产科医生的密切随访。五、出生后治疗脐膨出患儿出生后的最初治疗包括:补液、胃肠减压、保护囊膜或外露肠管和脏器、保暖避免低温、必要时需要机械通气支持。产后超声心动图检查,血糖监测(Beckwith-Wiedemann综合征)。脐膨出患儿出生后需要先进行产后评估,以发现产前可能遗漏的异常情况。如肺动脉高压和肺发育不全的评估,综合征症状的评估(如舌肥大,心脏畸形等)和全面的基因检测等,因为心肺功能异常、心脏畸形和综合征的存在会影响手术修复的时间和结果。患儿出生后放置在温度控制良好的环境中,用温热的无菌盐水纱布轻柔得覆盖并包裹住囊膜,再在敷料外再敷一层无菌塑料膜作为保护。静脉补液应考虑不显性失水,新生儿体液状况,在复苏过程中,使用等渗、等张溶液。巨大型脐膨出建议经上肢补液。手术时机和方式取决于腹壁缺损的大小和患儿的稳定性/合并症的存在(即心功能或呼吸功能不全),包括一期修补术或保守治疗,一期修补术是针对中小型脐膨出,以及没有合并心脏或呼吸系统疾病的患者;保守治疗是指应用silo袋或让囊膜上皮化,延迟修补(数月至数年),尤其适用于巨大脐膨出。脐膨出伴有囊膜破裂,脏器外露的治疗原则同腹裂。保守治疗中一旦发生囊膜破裂,需要紧急手术,以重新覆盖脏器,避免体液流失,并防止感染性并发症。
各位短肠宝宝的家长们,你们好,短肠综合征本身是需要非常精细调理的疾病,包括喂养方案,喂养方式,喂养的品种,静脉营养的热卡计算等,都需要精确的计算,同时需要监测宝宝的每日体重,每日大便总量等,因此在咨询的时候,为了提高效率,请务必同时告诉我们宝宝的喂养日记。记录的方法如下:注意:体重:每天早上定时称,进食前,排出大小便,并减去衣物,这样可以减少干扰,得到净重。称体重的秤一定要适合宝宝,千万不要用成人的体重秤。奶量:是指奶粉常规冲泡法,泡好以后的奶液量,而不是水量。同时需要注明什么奶,比如母乳,早产儿奶,深度水解奶,氨基酸奶,是否有母乳添加剂,是否有加浓等。辅食:相对可以简单一点,注明种类和量。淀粉类一般是需要计干重。但有时很难做到,比如土豆泥。大便量:造瘘的宝宝大便最方便精确称重。如果是肛门排便的,男宝宝可以用2块尿不湿,一块放在前面,单纯吸尿,后面兜一块,接住大便,称重即可。女宝宝比较困难一点,只能大致估计,并建议拍照,观察排便性状。用药:可以记录日常的所有用药。也可以忽略每日必用药,如维生素,钙剂等,单纯记录胃肠道条理用药。静脉营养:需要让医生告诉你们,目前的静脉营养大致每kg体重的热卡多少? 同时还需要记录宝宝的突发情况,比如发烧,额外用药,导管感染,肝功能异常,血培养异常等。最后就是每一次的手术记录,都要详细保存,手术记录会有肠管剩余长度和肠管形态的记录,对于日后治疗都有重要的参考价值。以上数据,都是宝宝主要的治疗经历,也是医生判断病情的主要依据。如果是短肠综合征宝宝需要咨询,请务必注意尽可能准备好以上材料,精准咨询,提高效率。
新生儿坏死性小肠结肠炎导致短肠综合征的营养支持赵晓霞 钭金法新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)是新生儿期一种特有的累及肠道的炎症坏死性疾病。近年来由于早产儿出生增加,新生儿重症监护室水平提高,早产及极低早产儿存活率明显提高,与此相关的NEC患儿也有所增多。肠切除及肠造瘘术是治疗NEC的主要手术方式,部分NEC患儿因病变位置较高,需要进行高位小肠造口,形成暂时性短肠综合征(temporaryshortbowel syndrome,TSBS)。而部分NEC患儿因病变广泛,需要大量肠切除,从而导致短肠综合征(shortbowel syndrome,SBS)。儿童SBS是指由于小肠大量切除、旷置或先天性短肠等,导致小肠吸收能力受限,无法满足患儿生长发育的需求,需要肠外营养支持42 d以上者[1]。因此NEC是短肠综合征的主要原因之一,NEC术后SBS的临床表现取决于空肠和回肠的剩余长度、肠造口的存在、回盲瓣(ileocecalvalve,ICV)的存在、结肠的剩余长度等。本综述结合文献资料,讨论分析NEC导致的不同类型SBS的肠适应及营养支持等特点。1 NEC所致SBS特点1.1 分型特点 SBS一般分为3种类型,Ⅰ型:空肠造口型;Ⅱ型:小肠结肠吻合型,包括ⅡA型(空肠为主型)和ⅡB型(回肠为主型);Ⅲ型:小肠小肠吻合型,包括ⅢA型(空肠为主型)和ⅢB型(回肠为主型)。因NEC的好发部位为末端回肠回盲部及结肠,严重者可累及近端空肠,因此,导致的SBS以ⅢA型为常见,其次为Ⅰ型。大量肠管切除后能否存活的关键在于剩余肠管的适应能力。治疗的重点即是促进剩余肠管的肠适应,从而脱离肠外营养(parenteral nutrition,PN)。1.2 肠适应 肠适应是指肠切除后肠道结构和功能发生改变,通过增加肠道吸收表面积和吸收功能以满足机体代谢和生长的需要[2]。结构改变,例如肌肉肥大(肠管直径和肠壁厚度增加)、黏膜增生(细胞增殖增加)和血管生成(新血管形成)[2],可以促进黏膜生长,从而增强吸收功能。功能上的变化是指转运蛋白和营养/电解质交换剂的表达增加,隐窝细胞分化加速,转运时间缩短,从而导致营养和液体吸收增加[2]。其适应的程度取决于残余肠管的长度以及残余肠管的类型和质量。有研究表明,与其他原因引起的SBS患儿相比,NEC引起的SBS患儿脱离PN的可能性更高[3]。NEC术后,剩余肠管长度和结构成为疾病严重程度的主要决定因素[4]。剩余肠管长度与PN持续时间和病死率均呈反比[5-7]。尽管没有明确的阈值,但数据表明,在有或没有ICV的情况下,>40 cm的剩余小肠长度(small bowel length, SBL)与改善预后相关[5]。对于<15 cm的患者,ICV的存在对肠适应非常重要。Goulet等[6]对87名SBS儿童进行了分析,PN依赖组中的所有患者的SBL均<40cm和/或没有ICV,脱离PN的患者的SBL为(57±19)cm。考虑到胃肠道的节段性功能,肠管切除的部位对长期营养支持的需求有重要的影响[8]。NEC导致的SBS中最常见的3种手术方式是空肠造口术、空结肠吻合术和空回肠吻合术。这些解剖与消化和吸收能力的可预测结果有关。空肠造口和空肠直肠吻合术(即Ⅰ型SBS)是最严重的吸收不良型,需要长期PN支持的可能性最高[9]。除了存在回肠切除的特殊问题外,该人群还缺乏完整结肠的吸收、消化和能量再次吸收[8]。由于肠道激素环境变化而导致的胃排空和肠道转运加快,进一步减少了营养与空肠黏膜的相互作用。高位肠造口排出量和电解质的净损失通常超过患者的摄入量,因此需要补充PN和静脉输液[10]。空肠结肠吻合术(多数是回肠切除,ⅡA型SBS)通常较难处理,因为空肠缺乏远端小肠的强大适应能力[10]。由于近端剩余肠管的液体吸收率下降,并且缺乏ICV,小肠内容物快速进入结肠,使肠内液体量超过了结肠的吸收能力,出现严重腹泻从而导致水和电解质丢失[8]。此外,回肠是维生素B12和胆盐吸收的主要部位。随之而来的肠肝循环破坏导致脂肪吸收不良、脂肪泻、维生素缺乏和肾草酸盐结石[10]。此外,回肠切除会导致肠胰高血糖素和YY肽(peptide YY,PYY)的失调而影响局部激素对肠蠕动的控制[8]。ICV可以延长小肠运转时间,防止小肠细菌过度生长。回结肠切除后,当剩余的近端SBL<60 cm时,PN依赖性会明显升高[8]。行空肠回肠吻合术(多数为空肠切除)的患者脱离PN的可能性最高。该近端切除术可保留回肠,而回肠具有最强的结构和功能适应能力[9]。此外,回盲瓣的存在和完整的结肠可能会减慢肠道运输时间和减少过多的液体丢失[8]。尽管行空肠回肠吻合术的患者肠道适应能力强,但由于空肠内分泌素(胆囊收缩素、促胰液素、血管活性肠肽和血清素)的丧失,该人群可能会出现胃酸分泌过多。这可能会暂时影响肠蠕动并增加胃排空和酸性丢失。给予H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂可能会有所抑制[10]。2 肠内营养 肠内营养在肠适应过程中起着重要作用:肠内营养物质对肠上皮细胞、营养激素的产生有刺激作用,并增加胰腺和胆汁的分泌。肠内营养不仅可以防止黏膜萎缩,还可以改善肠道屏障功能和黏膜免疫系统的功能[11]。肠内营养物刺激肠适应的机制很复杂,可分为3种:①通过直接接触上皮细胞刺激黏膜增生;②刺激营养型胃肠激素的分泌;③刺激营养型胰胆管分泌物的产生。2.1 肠内营养开始时间 对于NEC术后空肠造瘘患儿,根据其临床情况(如腹胀、感染、大便潜血及生命体征等),如无禁忌证,建议尽早开始肠内营养以促进肠道适应[12]。2.2 肠内营养物质的选择 肠内营养物质选取方面,母乳不仅包含生长因子和免疫球蛋白,还包含关键的低聚糖,低聚糖以益生元的方式刺激肠上皮细胞增殖并调节肠道微生物组,促进肠道适应,但对于Ⅰ型SBS患儿来说因其肠管较短,与肠内营养物质接触时间及接触面积均减少,且相关消化酶较正常患儿明显减少,因此往往对母乳不耐受。虽然没有确凿的证据表明水解配方奶粉优于非水解配方,但大量数据表明,SBS患者可能对水解配方耐受性更好。当母乳不可用或母乳不耐受时,多选用深度水解配方奶粉,其渗透压较低,且易消化吸收,相对容易耐受。部分SBS患儿有反复血便、湿疹,同时伴有嗜酸性粒细胞明显增高,应考虑牛奶蛋白过敏,当深度水解蛋白奶粉无效时,可选用氨基酸配方奶粉。大鼠模型中,在肠切除后的早期适应性阶段,肠上皮细胞对谷氨酰胺和总氨基酸摄取显著增加,谷氨酰胺充当肠上皮细胞的主要燃料底物,可以促进肠细胞增殖和蛋白质合成。然而在人类肠道大量切除后,加用谷氨酰胺补充肠内营养并未能改善肠道适应性,因此肠内营养添加谷氨酰胺的应用仍存在争议[13]。研究表明,营养物质的复杂性越高,所涉及的消化机制的工作量就越大,并越能够刺激肠道产生适应性改变。因此,大分子营养物质(例如整蛋白)需要更多的消化,它将引起更多的增生[14]。因此,肠内营养应该考虑饮食的组成,以平衡胃肠道耐受性和特定营养素的复杂性,从而进一步刺激肠适应过程[15]。促进肠道适应性的反应始终是术后营养支持治疗的基础。因此,在肠内营养早期,当母乳不可用或母乳不耐受时,选取水解配方奶粉以达到早期的肠耐受及肠内营养量以后,应逐渐过渡至增加非水解配方奶粉,以促进更好的肠道适应。2.3 肠内营养途径与方法 喂养途径推荐经鼻胃管、口胃管(新生儿)或胃造口(管饲>3个月者)连续输注,能增加肠道代偿,可减少渗透性腹泻。当持续滴注的肠内营养热量达到50%所需能量的情况下,可过渡至间歇喂养,包括尽早开始少量经口喂养[13],以维持患儿口腔的吸吮及吞咽功能。Ⅰ型SBS患儿因肠管短,空肠水电解质吸收能力差,往往造瘘口排出量较大,容易产生喂养不耐受,而禁食会导致肠绒毛发育不良以及肠黏膜萎缩,因此建议采用微量喂养(喂养量为每天12~25 ml/kg),早期微量喂养与住院时间和达到全量肠内喂养时间呈反比,持续滴注并以每天1 ml/h的速度递增可改善患儿对EN的耐受[16]。此外,早期肠内营养对促进肠内绒毛生长、隐窝加深、促进肠管增长,对患儿肠适应有很大益处。2.4 其他治疗 对于远端仍有肠管可利用的患儿,建议在无禁忌证的情况下,可以考虑适时关瘘,以尽快恢复肠内营养,降低PN依赖率并减少PN相关并发症。NEC患儿炎症后肠狭窄常发生在术后第4~10周左右,因此一般认为应该尽量推迟到造瘘后4~10周左右,且患儿体重约在2.5~3.0 kg,能较好的耐受手术时关瘘,可以在关瘘同时处理肠狭窄问题[17]。对于远端剩余肠管较少,仅剩部分结肠的患儿,关瘘后由Ⅰ型SBS转变为ⅡA型SBS,仍需进一步营养支持治疗。部分NEC双管造瘘患儿由于存在严重营养不良、肝功能不全、败血症等诸多危险因素,导致关闭造瘘口风险较高时,如通过消化道造影明确远端肠管无狭窄及梗阻,可采用肠液回输技术。由于高位肠造口患儿粪便排出物含有部分未消化的营养物质,可以被肠道再吸收利用,因此可通过收集近端造瘘口的肠液,经远端造瘘口注入远端肠管,模拟完整的消化道,对近端肠液进行再吸收,同时促进远端肠道发生适应性改变,降低PN依赖率并减少PN相关并发症,从而为进一步关瘘手术创造有利条件[18]。此外,也有报道通过向远端造瘘肠管或肛门灌注林格氏液,增加造瘘远端肠道对水、电解质的吸收,改善水电解质失衡状态,有效缩短患儿造瘘术后脱离补液所需时间,达到完全肠道营养的目的[19]。ⅡA型SBS主要见于高位空肠造瘘回纳术后或NEC一期肠切除吻合患儿。主要表现为渐进的营养不良,由于残留的部分结肠可产生高浓度的胰高血糖素样肽-2(glucagon like peptide 2,GLP-2)和PYY能提高肠适应程度,延长胃排空和肠内容物通过时间,增强空肠的吸收能力。这些改变可增加小肠的有效吸收面积,增强其吸收营养和水分的作用。ⅡB型SBS和Ⅲ型SBS在NEC患儿中相对少见。ⅡB型脱离PN的往往较快,该类型患儿保留有回肠,具有较强的结构和功能适应能力[9]。Ⅲ型SBS由于保留了完整的ICV及结肠,经有效的治疗后较容易脱离PN,因此不再单独论述。3 肠外营养NEC患儿大量肠切除后,肠内营养不能满足生长发育需要,需要通过PN来补充。剩余肠管少的患儿需要更多和更久的PN支持,一般认为脱离PN的肠管剩余长度至少15~40 cm[5-6,20-21]。由于NEC导致的SBS患儿应用PN时间较长,应用途径推荐经周围置入中心静脉(peripherally inserted central catheters,PICC)。营养液应含有各种维生素和微量元素,以及钠、钾、氯、钙、镁、磷、铁等。对于回肠末端切除的患者,应特别注意补充维生素B12和脂溶性维生素(维生素A、D、E、K)。新生儿的热量需求参考《中国新生儿营养支持临床应用指南2013版》[22],婴幼儿参见《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南2010版》[23]。然而,由于高位肠造瘘术后的患儿经肠内营养吸收的热量较正常肠功能的婴儿要低,且个体差异大,因此,PN的实际供给可能需要高于计算值,目标是保证良好的体重增长趋势[12]。由于75.0%的NEC发生在早产儿,而早产儿的肝脏酶系统发育尚不成熟,肝脏对胆盐及脂肪的摄取、处理、排泌能力弱。NEC术后感染重或肠功能未恢复,早期不能耐受肠内营养,导致胆汁在肠道停留时间延长,在肠道细菌作用下的形成石胆酸(毒性胆盐)增多,并重吸收到肝脏,对肝细胞产生毒性作用,从而易导致早产儿的静脉营养相关肝病(parenteral nutrition-associated liver disease,PNALD)。PNALD病理表现为脂肪变性、炎症细胞浸润、毛细胆管胆汁淤积、肝纤维化、肝硬化,特征性生化改变有转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素升高。尽早开始肠内营养、预防感染、合理的PN以及选择合适的脂肪乳剂对预防和治疗PNALD均有重要意义。脂肪乳(intravenous lipid emulsions,ILE)是PN的重要组成部分。PN选择ILE时应考虑几个因素:必需脂肪酸(fatty acids,FAs)的含量;多不饱和脂肪酸ω-6与ω-3的比例;α-生育酚和植物甾醇的含量。大豆油(soybean,SO)的ω-6:ω-3比例为7:1,且具有高浓度的植物甾醇,会促进肝脏炎症和胆汁淤积[24-25]。鱼油(fish-oil,FO)脂肪乳剂主要由抗炎性的ω-3多不饱和脂肪酸组成,并包含少量必需的FA(亚油酸和α-亚麻酸)[26],富含α-生育酚,可清除过氧化脂质中的自由基,防止氧化脂质损伤的扩散,从而逆转胆汁淤积的发生。多种油脂肪乳(SMOF lipid, SMOF)是将豆油(30%)、椰子油(30%)、橄榄油(25%)和鱼油(15%)混合在一起的脂肪乳,SMOF可增加二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid , EPA)和二十二碳六烯酸的含量[27],从而改善胆汁淤积性黄疸患儿的肝功能。由于植物甾醇含量低和维生素E含量高,SMOF对肝脏酶具有积极影响;另外,它的使用导致脂质过氧化作用的减少和ω-3:ω-6 FA比例的改善,从而产生较少的促炎性[28]。在应用PN过程中,应严格监测患儿肝功能情况。需长期PN者建议予以非单一大豆油来源的脂肪乳剂,当肝功能受损时,建议采用含鱼油的脂肪乳剂。4 其他治疗4.1药物治疗 包括抑制分泌类药物(质子泵抑制剂、生长抑素),抗生素(抑制小肠细菌过度生长),抗腹泻药物,生长激素等,与其他类型短肠综合征治疗相同,参考《中国短肠综合征诊疗共识(2016年版)》[1]。4.2 手术治疗 NEC相关的SBS,由于肠道过短,在肠适应过程中会面临肠管扩张导致肠道瘀滞、肠蠕动过快导致肠内容物排出迅速、肠蠕动过慢导致动力性梗阻等问题,根据肠道动力和结构特点,可以通过相应的手术来改善肠道扩张、延长肠管、促进动力或延长食物停留时间等目的。目前文献报道应用较多的手术包括小肠纵向延长成形术(longitudinalintestinal lengthening and tailoring,LILT)和连续横向肠成形术(serial transverse enteroplasty,STEP),结肠间置术,小肠部分倒置术等。4.3 多学科治疗 多学科协作团队(multi-disciplinary team, MDT)是新型的团队医疗模式,是系统化、模式化临床医疗的重要方式。NEC相关SBS涉及多学科多专业的问题,因此,非常适合通过MDT模式来进行管理。MDT团队由新生儿外科、新生儿重症监护室、临床营养科、放射影像科、消化内科、康复科、内分泌科、护理等部门组成,经过充分评估患儿营养状况、消化道情况、营养通路、运动发育情况、内分泌状态、目前已经存在或可能出现的并发症,制定个体化营养方案,康复治疗方案,指导营养管理及肠道康复、运动康复等。对于NEC所致SBS患儿治疗过程中,MDT模式可制定更加规范化、个体化的治疗方案,提高了治疗效果,预防并减少患儿治疗过程中并发症的发生,更有效的实施营养管理,改善患儿预后生存质量,给患者带来最佳疗效。由于NEC是一种主要影响早产儿特别是极低出生体重儿的疾病,新生儿较年长儿有更强的肠道适应能力,因此NEC所致SBS的适应能力要强于其他SBS患者[29]。Eric等[3]对109例儿童SBS进行回顾性分析发现,不同病因导致的SBS中,NEC所致的SBS有64.9%可脱离PN,明显高于其他原因导致的SBS(只有29.2%可脱离PN),且预后相对更好。临床治疗中,应根据NEC导致不同类型的SBS选择合理的营养支持方案,并根据患儿营养实施过程中的肠适应变化及时有效调整,预防及治疗相关并发症。对于NEC导致的SBS患儿进行合理的肠内肠外营养支持治疗,多数患儿可逐渐脱离PN,从而达到完全肠适应,需对此类型患儿治疗有信心。
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