施红旗
主任医师 教授
科主任
肝胆外科张启瑜
主任医师 教授
3.8
肝胆外科单云峰
主任医师 副教授
3.8
肝胆外科杨文军
主任医师 副教授
3.7
肝胆外科屠金夫
主任医师 副教授
3.7
肝胆外科陈钢
主任医师 副教授
3.7
肝胆外科俞富祥
主任医师
3.6
肝胆外科孙运鹏
副主任医师 讲师
3.6
肝胆外科田新
主任医师 副教授
3.6
肝胆外科金约朋
副主任医师
3.6
宋其同
主任医师
3.6
肝胆外科余正平
主任医师
3.6
肝胆外科郑亦胡
主治医师 讲师
3.6
肝胆外科陈宗静
主任医师 讲师
3.6
肝胆外科陈云志
副主任医师
3.6
肝胆外科钱岩法
主任医师
3.5
肝胆外科徐正铿
主任医师
3.5
肝胆外科孙洪伟
副主任医师
3.5
肝胆外科朱椰凡
副主任医师
3.5
肝胆外科朱千东
副主任医师 讲师
3.5
陶崇林
副主任医师
3.5
肝胆外科蔡华杰
副主任医师
3.5
肝胆外科唐银河
副主任医师
3.5
肝胆外科曾其强
主治医师 讲师
3.5
肝胆外科李劲节
主治医师
3.5
肝胆外科李军建
主治医师
3.5
肝胆外科王维明
主治医师
3.5
肝胆外科徐博
主治医师
3.5
肝胆外科庄磊
主治医师
3.5
肝胆外科张谊
医师
3.4
何瀚
医师
3.4
肝胆外科徐克育
医师
3.4
肝胆外科胡炳仁
医师 讲师
3.4
肝胆外科郑孺
医师
3.4
肝胆外科季晓克
医师 讲师
3.4
肝胆外科王锰
医师
3.4
肝胆外科张杰
医师
3.4
无论是在日常的医疗工作中,还是在网络微博世界中,经常会有人问我:医生,我身上长了个瘤子,是不是癌啊?长了瘤子是不是就是得了癌症?大家仍普遍“癌”和“瘤”不分,对基本概念仍是一笔糊涂帐,由此带来的后果就
其实无痛胆囊结石的最大危害在于“无痛”,为什么这么说呢?因为无痛,所以你会不予重视,任由其疾病在无声无息中发展。最近在门诊遇到两位患胆囊结石十余年的患者,一直无痛且未予重视,现就诊时已属胆囊癌晚期,甚为可惜。那胆囊结石继发胆囊癌的概率有多大呢?据统计,约为1-2%,虽然这样的概率大家不必引起恐慌,但也应该足够重视。另外,无痛性胆囊结石并不是长期无痛,无症状的胆囊结石患者约有30%在10年内出现症状,严重者会继发急性胆囊炎、胆囊坏死,急性胰腺炎等危及生命的并发症。所以无痛胆囊结石就像体内的一颗定时炸弹,我们应该在合适的时机将其排除,不应任由其发展变化。那么,哪些无痛性胆囊结石需要手术治疗?以下是无痛胆囊结石手术指征的专家共识。1、结石大于2cm;2、合并需要开腹的手术;3、伴有胆囊息肉;4、胆囊壁增厚;5、胆囊壁钙化或者瓷性胆囊;6、儿童胆囊结石;7、合并糖尿病或有心肺功能障碍;8、边远或者交通不发达地区、野外工作人员;9、发现胆囊结石10年以上。以上是教科书式的专家认识,虽然基本正确,但难免过于笼统,现在我对以上各点作精细解读:1.越是大结石越不会引发腹痛,因为大的结石不容易嵌顿,但其会对胆囊产生长期的刺激,最终胆囊发生癌变的几率较高。2.合并需要开腹手术的病人,如果同时存在胆囊结石,则同时作胆囊切除术。但这有种“顺手牵羊”的感觉,不能一概而论,需要全面评估手术的必要性和风险性,也就是权衡利弊,比如肝硬化的病人做胆囊切除则存在较大的风险。3.不是说所有胆囊结石合并胆囊息肉就需要立即作胆囊切除,这需要分析胆囊息肉的性质和大小,如果考虑为腺瘤性息肉或大于1.0cm的息肉,建议手术切除。4.胆囊壁增厚是长期胆囊结石或慢性胆囊炎引发的结果,其结果会导致胆囊失去收缩功能甚至癌变。但胆囊壁增厚到什么程度需要手术尚无定论,一般认为胆囊壁增厚达3mm并有消化道症状、或达5mm需要考虑作胆囊切除术。5.何为瓷性胆囊?就是胆囊壁钙化成陶瓷一样,这无需犹豫,尽早手术切除,因为这种胆囊癌变几率太高。6.儿童一般发生胆囊结石的概率很低,而一旦发生,则提示存在先天性的胆囊收缩或排泄畸形,或先天性胆固醇代谢障碍,此些原因为不可逆,故应尽早切除胆囊,以避免进一步发展成严重并发症。7.合并糖尿病或心肺功能障碍者应在病情平稳、无腹痛发作时作胆囊结石手术,因为这类患者如果在胆囊结石急性腹痛发作或出现并发症时再手术,则手术风险显著升高,故应在病情平稳时尽早清除这颗“定时炸弹”。8.野外或边远地区工作者,存在胆囊结石急性发作而无法及时就医致生命危险可能,故应在合适时机现作胆囊切除术。9.病史长的胆囊结石患者,特别已达10年以上,尽管无痛,但长期的胆囊壁慢性刺激继发胆囊癌的可能性明显升高,应考虑及时胆囊切除。以上几点已经基本涵盖了无痛胆囊结石的手术指征问题,但根据本人的长年临床经验,特增加以下几点。10.泥沙样结石或多发小结石,这类结石很容易堵塞胆囊管或通过胆囊管堵塞胆总管下端,导致严重的胆囊炎、胆管炎或急性胰腺炎可能,故也应早期处理。11.胆囊萎缩,充满型结石,这种情况一般不会引发腹痛发作,但继发胆囊癌可能性很大,应尽早作胆囊切除。以上几点已经全面说明了哪些无痛胆囊结石需要及时手术治疗,但也许患友对手术仍会存在顾忌。其实在现今的微创时代,胆囊切除可以更加“微创”、“安全”、“美观”的施行,一个经验丰富的肝胆外科医师,可以使腹腔镜胆囊切除术做到“零”风险。本文系陶崇林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着外科观念的改变和腹腔镜技术的成熟和完善,腹腔镜脾脏切除术(Laparoscopic splenectomy,LS)逐渐成为脾脏疾病外科治疗的一种新术式。肝硬化失代偿期常并发脾功能亢进,脾切除是治疗此类患者的理想方法之一。2003年3月至2008年6月,我们对28例肝硬化门脉高压症脾功能亢进患者行LS,现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料 28例患者中,男18例,女10例,年龄29~63岁,平均45.8岁。其中肝炎后肝硬化门脉高压症脾功能亢进患者23例,酒精性肝硬化脾功能亢进患者5例;术前肝功能Child A级 20例,B级8例。术前血小板计数均明显减少,为(11~62)×109/L,平均(38.5±20.6)×109/L,血白细胞计数(1.8~3.3)×109/L。B超检查提示肝硬化、脾脏肿大,脾脏长径 12~33 cm,其中脾脏长径≥20 cm 19例。胃镜下见食管静脉轻度曲张10例,中度曲张13例,重度曲张5例。伴食管胃底静脉曲张破裂出血史3例。合并胆囊结石胆囊炎4例。1.2 手术方法 采用四孔法进行腹腔镜脾脏切除[1-2]。麻醉采用气管插管全身麻醉。体位采用右侧斜卧位,头端略倾斜抬高,术中根据需要调整倾斜度。探查全腹腔,发现副脾首先予以切除,了解贲门周围血管曲张情况,脾脏大小,与周围粘连程度以及肝硬化程度。应用超声刀离断胃结肠韧带,在胰腺上方分离脾动脉主干,用可吸收夹闭合或丝线结扎。本组20例患者预处理脾动脉,使脾脏缩小。用超声刀依次处理脾胃、脾结肠、脾肾韧带,最后处理脾膈韧带。遇≥2 mm直径的血管,切断前用可吸收夹夹闭,胃短动脉胃端要先用可吸收夹夹闭。脾蒂的处理尽量游离脾脏周围韧带后,运用切割缝合器钉,或者解剖二级脾蒂脾叶血管,然后用可吸收夹闭合后,用超声刀离断,直至脾蒂完全被离断。食管可在腔镜下充分游离5~7 cm,以彻底离断高位食管支。切除的脾脏装入塑料袋,经主操作孔扩大为2~4 cm后将脾脏剪为小块状取出。术毕于脾窝置引流管自左侧腋前线Trocar孔引出。2 结 果 28例患者中,26例成功行LS,其中3例伴食管胃底静脉曲张破裂出血史患者同时行腹腔镜贲门周围血管离断术,4例伴胆囊结石胆囊炎患者同时行胆囊切除术;2例巨脾患者中转开腹手术,其中1例为术中大出血,另1例脾脏周围致密粘连。无手术死亡。平均手术时间(131±28)min,术中出血量(510±84)ml。术后腹腔引流管留置时间(4.1±0.5)d,术后住院时间(5.7±0.8)d。术中膈肌破裂1例,腔镜下膈肌修补。术后并发胸腔积液3例,经胸腔穿刺抽液后治愈。并发腹腔内出血2例,1例保守治疗后治愈,另1例因术后麻醉苏醒期间腹腔引流管有较多鲜红血液排出,予以再次腹腔镜探查止血。病理报告示全部病例符合充血性脾肿大。术后5~6d 血小板平均上升至(165.7±38.7)×109 /L。随访2~20个月,28例患者脾功能亢进消失,10例患者胃镜复查见食管静脉曲张有不同程度的缓解,其中3例加腹腔镜断流术患者食管静脉曲张程度从重度改变为轻度,随访期间无上消化道出血患者。3 讨 论自从1991年开展腹腔镜脾脏切除以来,该手术方式以其手术创伤小,住院时间短,术中失血少,术后恢复快及术后生活质量良好深受好评,并得到广泛开展。早期腹腔镜脾切除术主要应用于血小板减少性紫癜患者的脾脏切除[1]。门静脉高压症施行巨脾切除术,术中常出血凶险,镜下难以控制,属高危、高难手术,一直为腹腔镜脾切除的手术禁忌证。但随着腹腔镜技术的提高和腔镜器械的改进,腹腔镜手术适应证越来越宽,几乎开腹手术的脾脏切除均可在腹腔镜帮助下顺利完成 [2-3]。本组28例肝硬化门静脉高压症脾功能亢进患者中,26例成功行LS,其中3例同时行腹腔镜贲门周围血管离断术,4例同时行胆囊切除术;2例中转开腹手术。术中膈肌破裂1例,术后5例发生并发症,无手术死亡病例。术后5~6 d 血小板升高致正常范围,随访2~20个月,所有患者脾功能亢进消失,无上消化道出血。因此,我们认为肝硬化门静脉高压症脾功能亢进施行LS(或加断流术)是安全可行的,近期疗效良好。王跃东等[4]也认为LS安全、有效,适用于有脾切除指征的各种脾疾病,肝硬化、门静脉高压症、继发性脾功能亢进和巨脾不是LS的禁忌证。Watanabe Y等[5]认为脾功能亢进患者行腹腔镜脾切除安全,术后血小板计数明显升高,血小板计数的升高与血小板相关免疫球蛋白水平和脾脏的大小有关。肝硬化门脉高压症脾功能亢进的患者脾脏常巨大,通常把脾脏长径≥20cm或重量>1000g的脾脏称为巨脾,本组巨脾19例。对于巨脾或超大巨脾的腹腔镜切除术,由于其左上腹空间的限制,脾脏与周围脏器粘连较重并伴有增粗的侧支循环血管,患者凝血功能障碍和血小板减少,术中分离脾周韧带和脾蒂时容易出血。往往给手术带来很大的难度,中转开腹率较高。本组2例巨脾患者中转开腹手术,其中1例为术中大出血,另1例脾脏周围致密粘连。国外报道腹腔镜脾脏切除的中转开腹率波动很大,从5.3%到46.7%不等,其影响因素有术者的技术、脾脏大小、基础疾病、肥胖及患者特点等有关[6]。我们认为预防术中出血、控制出血是减少LS中转开腹和严重并发症的关键。我们的体会是:(1)对每1例患者都做好充分的术前准备,选择肝功能Child A或B级病例,B超和CT检查确定脾脏的大小、形状以及与周围脏器的关系。血小板计数少于20×109/L患者术前晚输注血小板10U。(2)手术者应具备传统手术的良好素养和娴熟的腹腔镜技术,配备优良的手术器械,手术组人员相对固定,配合默契,耐心操作。(3)尽量常规结扎脾动脉,使脾体积缩小,有助于显露,降低术中大出血的危险性,同时也减少了脾血的丢失。(4)根据患者脾蒂解剖情况,运用切割缝合器钉,或者应用二级脾蒂离断法处理脾蒂。洪德飞等[7]认为完全腹腔镜下应用二级脾蒂离断法行巨脾切除不仅可以避免应用切割闭合器带来的高昂的医疗费,也可以避免应用切割闭合器潜在钉合不全,脱仓或使用不当引起大出血或胰尾损伤。 (5)术后如发现腹腔内积血或出血,而生命体征稳定者,可再次行腹腔镜探查。本组1例患者因术后麻醉苏醒期间腹腔引流管有较多鲜红血液排出,予以再次腹腔镜探查止血。(6)术中常规准备开腹器械。对于脾脏周围粘连严重或脾脏活动度较差而难以顺利的将脾脏内翻游离脾窝的,或术中出现了难以在腹腔镜下处理的并发症如大出血等,及时中转开腹应该是明智的选择。
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