肺大泡是一种常见病,有先天性与后天性之分。先天性由局部肺组织发育异常引起;后天性通常继发于严重的肺部炎症和哮喘、“老慢支”等病变。目前临床所用的肺大泡一词,事实上包括两种不同病理类型的肺内病变——Bleb:胸膜下大泡或肺小泡;Bulla:肺实质内大泡或肺大泡。如果简单的归纳一下两者的特点,前者往往好发于肺尖部,为内层光滑而无小梁的气囊样结构,在大泡基底部可有若干相通的支气管,可以单发也可以多个大泡呈簇状分布,是引起自发性气胸最常见的原因;而后者往往体积较大,位于肺实质内,囊内可见残留的小梁和结缔组织,往往形成临床常见的巨型肺大泡。左侧自发性气胸的X线片,图中箭头所指为肺尖部孤立的肺大泡影(图中红色箭头所指为压缩的肺组织边界,蓝色箭头所指为肺大泡边界)。右侧巨型肺大泡,占据整个右侧胸腔,右肺正常肺组织被挤压于肺门部术中在肺尖部切除的较为典型的胸膜下肺大泡,很象“鱼鳔”。术中切除之巨型肺大泡,表面可见明显血管等脉络组织。胸膜是一层薄而光滑的浆膜,可分为互相延续、移行的内、外两层,内层被覆于肺的表面,叫做脏层胸膜;外层衬于胸壁的内面,叫做壁层胸膜。这两层胸膜间存在一个潜在的腔隙,叫做胸膜腔,胸膜腔内正常时是负压状态,可以保证肺的膨胀。各种原因导致的肺大泡的破裂,同时会造成被覆在肺表面的脏层胸膜的破裂,充斥在肺内的空气随之漏入胸膜腔,使的胸膜腔内的负压状态消失甚至变成正压,导致病变侧的肺组织被压塌,从而形成气胸并出现临床症状。因而所谓的自发性气胸,真正病因应该是肺大泡的破裂导致肺组织的漏气所致。称其为自发性是因为其往往没有明确的诱因,多数患者在发病时是在用餐、看书、休息等,而并非象有些患者想象的应该是在剧烈运动或者工作时。正常情况下双肺完全膨胀充满整个胸腔,胸膜腔是一个潜在的密闭的腔隙,其内是负压状态。肺尖部的破口导致气体漏入胸膜腔,改变了胸膜腔内的负压状态,导致病变侧肺组织的塌陷。
【病历摘要】 患者女性,73岁,2001年体检时行胸部CT发现右肺中叶不规则磨玻璃影,大小约2×1.5cm(图1), 当地医院诊为“慢性炎症”,经抗炎治疗后,复查发现病灶未见明显缩小。患者考虑手
病例摘要: 患者老年男性,体检时行胸部CT发现左肺上叶结节,结节大小为1.0cm,从CT上看,结节位于左肺上叶后段,实性,类圆形,形态规则、边界清楚,无毛刺及分叶,从影像学上看,结节的表现很倾向于良性,由于患者思想压力较大,手术切除意愿强烈,入院后完善检查及术前准备后,行胸腔镜左肺上叶结节楔形切除术,术中观察结节所在位置处脏层胸膜没有皱缩,触诊结节边缘比较光滑,活动度大,楔形切除剖开结节肉眼观仍然倾向良性,但术中快速冰冻回报示恶性肿瘤,但由于细胞分化差,无法鉴别为小细胞癌还是鳞癌,在于患者家属充分沟通后,进一步为患者行左肺上叶切除及纵隔淋巴结清扫术。术后石蜡病理回报:(左肺上叶)肺楔形切除标本:肺组织中可见肿瘤细胞呈巢片状浸润,细胞呈短梭形,可见核分裂像,可见灶片状坏死,符合小细胞癌,1.1cm×1.2cm×1 cm,未侵及肺膜,支气管断端未见癌侵犯,支气管周围淋巴结未见癌转移(0/1);(左肺上叶)肺组织近肺膜下可见纤维囊壁组织,部分区域可见上皮被覆,少量淋巴细胞浸润,符合肺大疱;(4组、5组、7组、8组、9组、10组、11组、12组、13组)淋巴结未见癌转移(0/3、0/2、0/1、0/1、0/1、0/2、0/2、0/2、0/2)。肺癌TNM分期:小细胞癌,T1aN0M0,IA期。 分析讨论: 肺部小结节是胸外科常见又较难确诊的疾病,它的诊治一直是临床上的难点、讨论的热点,其病因复杂,临床表现缺乏特异性,诊断有一定的难度,易误诊和漏诊。简单通俗的讲,良性结节影像学上通常表则密度均匀,边缘光滑;而恶性结节则边缘不规则,有时会伴有有又短又细的毛刺。然而,并不是所有良性结节都会有良性的表现,当然,也并不是所有恶性结节都会有恶性的表现,正如本例患者,结节的术前评估很倾向于错构瘤等良性结节,然而最终病理却证实为小细胞癌。这就提示我们,对于肺结节的评估,要综合患者本身及结节众多因素的影响,在亚洲,因为良性疾病(如肺结核)的发生率较高,连续影像学监测发现结节大小改变,并不能很自信地诊断其为恶性病变。对于怀疑为恶性的结节,手术切除仍然是诊断的金标准。在结节性质未明的情况下,性质临床医生需要根据患者的意愿,充分评估患者健康状况和适用程度推荐患者行手术治疗。外科手术推荐微创的胸腔镜手术以减低术后并发症。
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