一肺腺癌分类肺腺癌分类:取消弥漫性肺泡癌和混合型腺癌的名称,而代之以AAH(不典型腺瘤样增生)、AIS(原位腺癌)、MIA(微浸润腺癌)和IAC(浸润性腺癌)的命名。AIS被定义为局限性,沿肺泡壁呈鳞屑样生长,无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌小于或等于3CM。MIA则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶小于或等于0.5CM的小腺癌(小于或等于3CM)。IAC被分为以附壁样(鳞屑样)、腺泡样、乳头状、实性、微乳头状生长方式为主的亚型,其中以微乳头状生长方式最为凶险。AAH和AIS合称浸润前病变,最新病理指南则定义为癌前病变,临床一般以随访观察为主,胸腔镜手术方式也一般以局部切除或段切除为主。MIA临床一般也是局部切除或段切为主。AAH、AIS及MIA不会发生淋巴转移,手术也不需做淋巴清扫。因此,在CT上准确判断肺腺癌亚型的临床意义重大。AIS和MIA通常表现为非黏液型或罕见黏液型亚型。这两类病人若接受根治性手术,则其疾病5年、10年生存率分别为100%或接近100%.二CT扫描要求1.使肺组织密度(本底密度)轻度增高;2.骨算法薄层扫描(2MM以下);3.严格深吸气末屏气扫描;4.高分辨率重建技术(MPR、SSD、MIP、 VR);5.体位要求:病灶侧位置朝上。三 CT观察内容1.大小;2.形态:圆形、椭圆形、不规则形;3.密度:纯磨玻璃、混杂磨玻璃;实体密度;CT值;4.内部:空泡、空气支气管征;5.边缘:分叶、毛刺、棘突;6.周围改变:与血管、支气管、胸膜的关系。血管集束征、胸膜凹陷征、结节(纤维灶)周围反晕征;7.随访观察病灶的变化。大小:小于1cm的多数为非浸润性病变;但是大小对于结节的定性诊断有限,需要结合病变的形态及密度改变。形态:大多数腺癌的形态为圆形、类圆形、不规则形、多角形;恶性多数为不规则形。边缘:腺癌的边缘清楚但不整齐,多有分叶、棘突。密度:腺癌的密度越高,恶性程度越高,纯磨玻璃密度结节的恶性程度低。内部结构:纯磨玻璃密度结节的恶性概率低,混合磨玻璃密度结节的恶性概率高。内部出现空泡征、颗粒征、充气支气管征、内部小支气管壁增厚、管腔不规则的恶性概率高。四 不典型腺瘤样增生AAH病例1图示:右上肺的纯磨玻璃结节,大小0.4cm,密度-773Hu,均匀。这个病人经过3年的随访,没有变化,考虑AAH。病例2图示:右肺上叶后段见一纯磨玻璃密度结节,边界清楚,密度均匀,约-865Hu,直径约0.6cm3年随访无变化。术后病理:AAH.AAH特征1.呈纯磨玻璃影,无实性成分;2.大小多在0.5cm以下,个别有达到1cm;3.密度均较低,CT值小于-700Hu;4.无恶性征象;5.通过长期随访不变(大小、形态和密度;同种机型、扫描方式、重建方式)。五原位腺癌AIS病例3图示:右肺下叶前基底段纯磨玻璃密度结节,略不均,CT值约-575Hu,边界清晰。术后病理:AIS病例4图示:男70岁,发现结节1年。左肺上叶尖后段一纯磨玻璃密度结节,边界清晰,内见血管影。术后病理:AISAIS特征1.呈纯磨玻璃影或混合磨玻璃影;2.大小多0.5cm以上,少数可达到1.5cm以上,一般集中在0.6-1.5cm之间;3.CT值-630Hu,临床把AAH与AIS称为浸润前病变,与浸润性病变的临界CT值为-529Hu;4.少数可有恶性征象,如分叶、血管集束征等;5.和AAH一样,通过长期随访不变(大小、形态和密度;同种机型、扫描方式、重建方式);6.混合磨玻璃影中的实性成分大多为血管影、肺泡塌陷、纤维灶、淋巴组织增生等原因,实践工作中要注意与癌性浸润灶区别。AIS演变成为MIA预判AIS会不会变成MIA?具体多少的比例?这些没有统计过。我猜总会变成MIA,只是时间问题。临床上后来发展为MIA的情况:1.有肿瘤家族史,特别是肺癌家族史;2.本身已经有变化成MIA的,而且有过手术证实的;3.乳腺癌做过放疗,肺部的磨玻璃结节。六微浸润腺癌MIA病例5图示:混合磨玻璃密度结节,病灶形态不规则,有分叶及毛刺,密度-508Hu,大小0.9cm。术后病理:MIA。病例6图示:混合磨玻璃密度结节,内部有空泡,也有散在的实性成分,有收缩力(叶间裂牵拉),整体密度达不到IAC的程度。微浸润和浸润的实性成分分为4型,这个病例属于散在型,每个实性成分达不到5mm。MIA特征1.以混合磨玻璃结节为主,少数有纯磨玻璃影,但是密度一般较高,实践工作中要注意癌性浸润灶与肺泡塌陷、血管等鉴别。典型病变表现为纯磨玻璃影中出现小于5mm的实性成分,薄扫加三维重建是诊断的关键;2.大小多在1cm左右,平均大小会比AIS多1-2mm左右;3.CT值在-450Hu左右;4.可有1-2个恶性征象(分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空气支气管征等);5.如果怀疑MIA,不建议长期随访。七浸润性腺癌IAC病例7图示:左肺上叶尖段一分叶状混合磨玻璃密度结节,边缘有胸膜凹陷,MIP图像后发现中央一大于5毫米的实性成份,周围环绕磨玻璃影。有恶性征象:空气支气管征、分叶、胸膜凹陷等,说名是IAC。病例8图 示:(a)右肺下叶上段层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示一个高度可疑(较大、磨玻璃样外观和实性形态)的部分实性结节(箭头)。(b)3 个月后的 CT 随访图像显示,实性成分的大小逐渐增加。手术显示为浸润性腺癌。IAC特征1.几乎呈混合磨玻璃影,罕见有纯磨玻璃影;2.大小多在1cm以上;3.CT值在-300Hu左右,甚至更高;4.1个恶性征象要怀疑诊断,2个以上者要考虑诊断(分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空气支气管征等);5.病理特点:以附壁样(鳞屑样)、腺泡样、乳头状、实性、微乳头状生长,其中以微乳头状生长方式最为凶险,以附壁成分生长为主者预后良好。
低剂量CT可以比较清楚地显示5mm以上的肿瘤。而对于肺癌来说,2cm以内基本都可以认为是早期。2011年,美国在全国范围内进行了一项被普遍认为很严谨的国家肺癌筛查试验。此后,全世界的指南,包括中国的专家共识,都把低剂量CT作为肺癌早期筛查的第一选择。2013年4月13日有幸参加在北京由中国健康教育中心、卫生部新闻宣传中心、中华医学会放射学分会举办的“携手同行,共筑诊疗新长城”活动,就是宣传用低剂量CT做肺癌筛查,当天中央新闻联播就提倡低剂量CT体检。可到现在还有好多医疗机构仍用X线平片来筛查肺部肿瘤。一、为什么需要做肺癌低剂量CT筛查WHO权威数据显示世界范围肺癌的发病率及死亡率均位于恶性肿瘤的前列,2012年全球肺癌死亡病例数约为160万(中国约60万),占全部恶性肿瘤死亡的19.4%,肺癌已经成为我国第一大癌症。肺癌的治疗效果与病变的发现早晚密切相关,晚期肺癌5年生存率小于20%,早期肺癌5年生存率接近100%。肺癌如果能在早期阶段(尤其是Ⅰ期)手术切除,预后将显著改善。因此,多年来国内外很多医疗或公共卫生机构致力于通过筛查来实现肺癌的早期诊断和早期治疗,并最终降低病死率。由于筛查技术的进步,先进国家肺癌确诊时有2/3可手术切除,而我国却有2/3属晚期,已无法手术。因此,迫切需要研发新的早期筛查肺癌的方法,以提高肺癌患者的生存率。二、肺癌筛查工具为啥选择低剂量螺旋CT?X线检查原是肺病初筛的首选检查方式,而且价格便宜。X线可以查出中晚期肺癌,但是表现为磨玻璃样结节的早期肺癌用X线胸片筛查会全部漏诊。癌症筛查研究报告已经证明了“采用胸片进行肺癌筛查无效”的结论。胸部常规螺旋CT是早期发现肺部病变的极佳手段,但CT的辐射剂量相对较高。低剂量螺旋CT,是指通过优化扫描参数来减低辐射剂量,仅为常规CT的26%。在疾病的检出和定性方面已能和常规剂量CT扫描一致。因此,美国预防服务工作组(USPSTF) 肺癌筛查指南推荐、唯一可以使用的早期肺癌筛查手段是低剂量CT。2010年10月我院启用的GE HD750宝石能谱CT机三、低剂量螺旋CT筛查是否有益?筛查的目的是要早发现、早诊断、早治疗,最关键的是能否降低病死率。国际早期肺癌行动项目通过低剂量螺旋CT筛查,临床Ⅰ期肺癌术后10年的生存率达88%,在诊断后1个月内手术者为92%,其中术后病理诊断也为Ⅰ期的更达94%。而同样Ⅰ期拒绝手术的8例皆在5年内死亡。如将低剂量螺旋CT筛查与普通X线检查相对照,则前者肺癌检出率是后者的10倍。四、该如何做肺部低剂量CT筛查?1.40-49岁低危人群:3年1次2.50-75岁低危人群:2年1次3.40-75岁高危人群:1年1次五、哪些人属于肺癌的高危人群?高危人群定义:至少合并以下一项危险因素1.吸烟≥30年(每天1包至少30年)或戒烟小于15年者2.长期二手烟或油烟接触史3.长期致癌物质接触史(石棉、铍、铀、氡等)4.有恶性肿瘤家族史或自身有肿瘤病史5.有慢性阻塞性肺病、间质性纤维化等慢性肺疾病史六、低剂量螺旋CT的优缺点优点:低剂量螺旋CT就是比传统螺旋CT射线剂量低,射线剂量相当于一次常规CT的1/5到1/10左右,对人体的伤害几乎可以忽略不计。而与胸片相比,低剂量螺旋CT的分辨率和灵敏度大大提高,能够发现直径<5mm的微小病灶。缺点:除了操作相对复杂、价格贵之外,低剂量螺旋CT虽能发现肺上的小结节,但却无法区分良、恶性,这给被筛查者造成困扰和心理负担。七、注意事项1、社会团体查体,均需要提前到查体中心预约、登记。2、肺癌筛查发现肺部病变,立即转为常规CT(靶扫描)或增强扫描。病例1:女41岁,低剂量CT筛查发现左肺上叶纯磨玻璃结节A.胸部X线平片,未见明显异常B.低剂量CT筛查,发现左肺上叶纯磨玻璃结节C.CT靶扫描,发现左肺上叶纯磨玻璃结节,最大截面径线约7mm*6mm,CT值:-481HU,手术病理:左肺上叶微浸润性腺癌。病例2:女,53岁,低剂量CT筛查发现左肺上叶混合磨玻璃结节A.胸部X线平片,未见明显异常B.低剂量CT筛查,发现右肺上叶磨玻璃结节;CT靶扫描,发现右肺上叶磨玻璃结节,最大截面径线约: 10mm*9mm,CT值:-688HU手术病理:左肺上叶浸润性腺癌。呼吸病专家指出:早期肺癌多数没有任何症状,一旦出现胸痛、呼吸困难者则多已有胸膜转移,若等到有临床表现再去检查,往往为时已晚。不能指望任何一个"神医"仅靠望、触、叩、听就能发现肺内的小结节,就连普通X线检查的作用也十分有限。低剂量螺旋CT检查对于胸部病变特别是小结节的发现,有其不可替代性。对这一突破性的先进技术,我们没有理由不去充分利用。肿瘤并不可怕,贵在早期发现、早期诊断、早期治疗。谈癌无需色变,及早发现肿瘤的蛛丝马迹,让每个人远离癌症。低剂量CT肺癌筛查将成为最有效的肺癌二级预防手段。
肺部健康体检现在提倡采用胸部低剂量CT检查,其清晰度高,分辨率高,检出的结节性病灶逐渐增多。结节是良性还是恶性是人们最关心的问题,现在做一简单介绍。孤立性肺结节是指直径小于3厘米的圆形或椭圆形病变,大部分为良性,如肉芽肿性病变、错构瘤等,30%~40%为恶性。支持肺结节是恶性的因素有:吸烟史、原发肺或肺外癌症恶性肿瘤病史、肺纤维化病史。图1 吸烟和吸烟之后的肺标本对鉴别肺结节是良性还是恶性来说,CT是最佳的检查技术。虽然结节有一些形态学特征必须考虑,但是CT表现与临床及其它影像检查综合分析也是极其重要的。一、肺结节的特征肺结节特征在良恶性鉴别诊断中非常重要,主要有:大小:不是一个可靠因素,但结节越大,恶性的可能性就越大,小于1厘米的,良性的可能性很大。生长速度:从发现结节到随访2年显示无变化,提示良性结节,无需进一步影像学检查。但怀疑腺癌的非实性结节随访时间要延长,因其生长速度很慢。图2 结节倍增时间:直径增加26%体积增大1倍。倍增时间100天提示恶性,400天提示良性,小于20天的是感染。边缘:边缘分叶、不规则的提示恶性,但偶尔也出现在良性病变中,如肉芽肿性病变、脂质性肺炎、机化性肺炎、进行性大块状纤维化等,边缘有毛刺与肿瘤沿小叶间隔放射状蔓延有关;结节伴有晕征、分叶在恶性结节中占重要比例。光滑的边缘不能提示良性,约1/5的恶性肿瘤边缘光滑,多是转移瘤。图3结节边缘 恶性可能性分别为18%、42%、70%、97%二、结节内部特征脂肪:局灶性的脂肪是错构瘤或脂质性肺炎的可靠指标。错构瘤内出现脂肪的几率可达50%。不过一些来源于脂肪肉瘤、肾细胞癌的肺转移结节偶可发现含有脂肪。图4 肺错构瘤钙化:当结节的横断面10%以上是钙化可诊断为良性。另外,下列钙化形式也提示良性:中心性、分层、爆米花样、实性弥漫性,恶性结节可以有钙化,但几率较小。另外类癌、转移性骨肉瘤、软骨肉瘤可以出现密集的钙化或完全钙化。图5 肺错构瘤三、结节密度纯磨玻璃密度pGGO:常代表良性过程,如炎性病变,但是也包括癌前病变(非典型瘤样增生、支气管肺泡增生)图6 肺原位癌混合磨玻璃密度mGGO:比非实性结节更可能为恶性,如微浸润腺癌、浸润性腺癌,尤其是实性成分在结节的中央、且比例较大时。图7 肺微浸润癌混合磨玻璃密度:其恶性的概率比部分实性结节、磨玻璃密度结节低。图8肺腺癌含气支气管征:支气管充气征或细支气管充气征(空泡征)在恶性肿瘤中出现的几率高于良性,常见于肺腺癌结节。图9肺腺癌空洞:良性空洞的病变通常具有较薄、光整的壁;而厚壁(15mm以上)、外缘分叶、内缘凹凸不平有壁结节、偏心、外缘强化明显的提示恶性。图10肺鳞癌四、强化特征很多结节经过最初的薄层CT检查依然不能定性,当直径大于1厘米时有可能要求进行增强扫描。如果结节强化小于15Hu强烈提示良性;如果大于20Hu,58%的结节是恶性;如果大于60Hu提示良性病变,如血管性病变、肉芽肿等。图11 肺良恶性结节的比较另外,PET在肺癌的诊断及治疗中作为一个重要角色已经确立。对于大于1cm的结节,18F-FDG PET对于鉴别良恶性很精准,总体敏感性96%、特异性88%、准确性94%。对于CT或PET表现无特异性或无法定性的结节,确诊需要经皮穿刺活检明确诊断,尤其是肺外周结节。其它可用的诊断方法包括:支气管镜活检、支气管肺泡冲洗、支气管刷检及经支气管针吸活组织检查。供稿:赵兴圣
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