耳鼻喉科

儿童口呼吸分为阻塞性张口呼吸和习惯性张口呼吸。阻塞性张口呼吸是指因为口咽以上呼吸道阻塞，迫使患者张口改变呼吸模式。习惯性张口呼吸是指上呼吸道通畅，但患者依然习惯张口呼吸，通常多见于之前有上气道阻塞的患儿，如腺样体和/或扁桃体肥大患儿，虽然腺样体和/或扁桃体萎缩，但长期的张口呼吸改变了颞下颌关节结构和关节周肌群，张口呼吸已经形成常态或习惯。在治疗前期或早期阶段，建立口唇闭合的鼻呼吸功能，回复舌肌与口周肌、咀嚼肌、颈部肌的功能平衡是治疗后维持长期咬合稳定的主要因素。可通过肌功能训练促进肌肉的功能恢复，建立正常的口外肌动力平衡，扩大固有口腔，改善不良习惯，建立口唇闭合下的正常鼻呼吸功能。以下介绍几种常用的肌功能训练方法。有助于改善张口呼吸，配合矫正器效果更佳。肌功能训练不是速成的事，请长期坚持。一、舌肌训练（一）N点训练：上切牙后约5mm处，也是英语字母“N”结束时舌尖的位置，找准位置，将舌尖顶住该位置，保持小张口，唇肌无运动，保持10秒，做5次为一组，每天3组。目的：帮助患者认识正确的舌位，要告知患者平时休息位时舌尖应始终处于这个位置，帮助患者纠正低舌位的习惯。（二）口香糖咀嚼训练使用口香糖进行舌体上抬和用力咀嚼训练(少量口香糖为宜)①将口香糖嚼软后形成球状放置在舌体前部②舌尖上抬将口香糖贴附在硬腭部③舌体紧贴硬腭部的口香糖将其面积扩大④舌体压住口香糖同时做吞咽运动（吞咽后口香糖的面积呈扩大状态)(用力咀嚼训练是在上述①~④步骤后⑤用力咀嚼口香糖)应在咬合面咀嚼，防止口香糖过多地粘接到托槽。每天半小时。目的：能协调上下牙弓的形态，改善开牙合、口呼吸和控制磨牙区咬合高度。也有助于塑造更好的下巴颜形态。（三）吸腭弹舌训练：舌吸到上腭，舌体封闭硬腭后，迅速离开上腭发出弹响，像模仿马蹄“哒哒”音。每天100下，可以逐渐增加。目的：练习舌前部和中部的肌肉，帮助舌上抬，诱导形成舌腭封闭。二、唇肌训练闭唇鼓腮法:保持双唇紧闭，用力鼓起腮部,直至酸痛，如此反复，平时即可练习。目的：能起到加强口周肌力量，纠正上唇过短或外翻等问题，也可辅助内收前牙。闭唇训练:嘴唇紧闭,将嘴唇向内、向下卷即可，如此反复，平时即可练习。作用同上。三、下颌后退的训练先紧咬牙齿，后牙均匀接触，下牙缓慢向前伸，至门牙相对（切对切)，停留数秒后，继续前伸下颌，使下前牙位于上前牙的前方，保持该姿势停留数秒直至肌肉疲劳。每日反复二十至三十次。目的：有助于增强翼外肌肌力，解决下颌后退等问题。四、日常咀嚼训练良好的日常咀嚼习惯其实是形成正常口颌功能、形态的必要条件。越精细的食物对儿童或青少年面部发育越不利，这也是导致牙齿不齐等错合畸形的重要原因。矫正期间更推荐多咀嚼的食物，如牛肉，水果、蔬菜、口香糖等，切成小片食用，勿使托槽脱落即可;多咀嚼对疼痛也有一定的缓解作用。不要只吃软食，不要轻易改变自己原有的饮食结构。五、姿势训练：平卧鼓腹：腹部放置小盒子，平静呼吸，盒子有起伏，20分钟。目的：锻炼腹式呼吸。背手直立：双手背后握肘，自然直立，可抑制胸式呼吸，20分钟。各位家长，有腺样体面容的儿童尽量完成口香糖咀嚼训练、吸腭弹舌训练、闭唇鼓腮法以及下颌后退的训练。坚持每天半小时。使用口贴只是被动治疗，取下后孩子仍旧会张口呼吸，只有主动的肌功能训练和口腔矫正才能从根本上治疗口呼吸。低年龄无法进行主动肌功能训练的儿童可以使用环形口贴、口腔前庭盾、吞咽训练器、咀嚼棒来进行肌功能训练。

过敏性鼻炎是指在患者个体接触过敏原后，身体经历了一个主要由IgE介导的多种炎性物质释放的过程，然后表现出主鼻部和鼻外症状的疾病。其中鼻部症状主要为：鼻痒、喷嚏、鼻涕、鼻塞、嗅觉减退；鼻外症状主要为：眼痒溢泪、鼻出血、晨起和夜间咳嗽。在我们小儿过敏性鼻炎中，出现频率最高的症状是鼻涕和咳嗽，其次是鼻塞和鼻出血。有时候儿童的过敏性鼻炎患儿会表现出一些和成人不同的特殊体征，这就需要接诊的医生有较为丰富的诊治经验了。根据我国于2015年在天津发布的过敏性鼻炎治疗指南，将过敏性鼻炎的治疗原则分为以下四项，我将其称为治疗过敏性鼻炎的“四连击”！下面我将站在患儿家长的角度为大家简单浅显的介绍这“四连击”。一、环境控制简单来说就是尽一切可能让孩子接触不到过敏原。非常浅显的道理，过敏性鼻炎是过敏性疾病，当孩子接触不到过敏原时自然症状就能减轻甚至完全不发生，2020年的新冠疫情期间新发的过敏性鼻炎患者明显减少，这得益于口罩的佩戴。但是通常避免接触过敏原是很难做到的，有时候家长甚至不知道自己的孩子是对什么东西过敏，这时候除了做过敏原检测外有没有什么简单易行的方法呢？当然是有的！我们要知道国内最常见的过敏原是尘螨，勤换洗衣物床单等能有效减少这类过敏原的接触。其他常见的过敏原譬如动物皮毛、花粉等对应的隔离方法就不再赘述了。二、药物治疗其实在药物治疗过程中医生和患者最在乎的永远是“安全性”“疗效”“易用性”这几点，特别是“安全性”往往备受广大家长关注。“我在XXX医院耳鼻喉科看过了，医生给开了一堆喷鼻子的激素A和B药，我看B药又不是激素，价格还挺贵，一定挺好的，就让孩子一直在用B药，但是怎么感觉效果不明显啊？”“我在XX医生那里开了喷鼻子的激素药，给孩子喷了一个星期，感觉孩子稍微好点就不敢用了，现在感觉孩子症状又加重了，有没有什么好的药推荐啊？”“我孩子11岁了，比同龄孩子矮，喷激素会不会长不高啊？”“......”只要一打开好大夫平台，咨询的问题往往绕不开这几种，我也能理解，毕竟“激素”两个字在没有医学背景的家长眼里确实像“洪水猛兽”，甚至有报道说部分医生对“激素”的使用也有恐惧心理。其实我们常用的糠酸莫米松鼻喷剂、丙酸氟替卡松鼻喷剂、布地奈德鼻喷剂等糖皮质激素类药物安全性远比我们想象的高。主要原因是这类药物的全身利用度很低（真正进入全身的量甚至可低至0.5%），而发挥作用的是局部的抗炎作用（家长们，你们没听错，激素是最有效的抗炎药之一）。对疗效的期待其实医生和家长都很殷切，家长担心药没用，医生担心药开给家长而家长不给孩子用。鼻用激素作为过敏性鼻炎的一线用药，其起效时间是在2周以后。前两周激素的抗炎效果尚未完全发挥，常常表现为疗效不明显，这时候很多家长心里最后一道防线就崩溃了。“激素那么可怕，鼓起勇气让孩子用了一个星期了，效果和我之前用盐水冲洗差不多啊！不用了~”为了弥补前两周的疗效空挡，医生常搭配一些口服或鼻用抗组胺药（如西替利嗪、盐酸氮卓斯汀等）和白三烯受体拮抗剂（孟鲁斯特等），这类药可以快速起效，迅速的减少孩子的鼻涕、鼻塞、鼻痒等症状。这些药因为用药的时间也相对较长，经过多代科研工作者的努力，安全性得到很大的提高，而副作用被降到了最低。对于一些粘膜减充血剂（鼻用羟甲唑啉等）能通过收缩血管快速的改善鼻塞症状，但因为不规范使用会有带来药物性鼻炎的风险，常不太推荐那些对过敏性鼻炎不太了解的家长使用。（但这可不代表这个药是洪水猛兽啊！药依然是好药，就是难以规范家长的使用习惯而已。）三、免疫治疗说药物治疗是针对症状的对症治疗，那么免疫治疗是真正的对因治疗。这种理念早在1911年就被提出了，2011年国内也完善出了一套相对完整的免疫治疗共识。这种治疗为何还没被普及，我认为主要原因有三：1、治疗持续时间长达数年，大多数患儿及其家长不能坚持进行规范化脱敏治疗；2、治疗的价格比药物治疗高，同时治疗原理难以被家长接受（其实有研究证明，规范有效的免疫治疗平均花费是低于常年的药物控制的）；3、国内用于免疫治疗过敏性鼻炎的标准“抗原”目前只有尘螨，而对花粉、动物皮毛等其他常见致敏物质还没有标准的“抗原”。对于免疫治疗的意义的科普还任重而道远，我也会尽努力在下篇文章介绍相关的知识，请各位家长关注。四、患者的常规化教育这一段主要是给医务工作者参考的，患者健康教育对于变态反应性疾病显得尤为重要。我认为其中主要包含以下三点：1、首诊教育：如果患者第一次就诊，医生给与一个正确的方向引导十分重要，这次的引导往往会形成根深蒂固的影响；2、强化教育 随诊教育：反复多次的强调治疗方案，跟进治疗方案随时调整用药，监督患者的执行情况都是影响患者疗效的有效方法；3、家庭和看护人员教育：主要针对像我院这种儿童专科医院，孩子对治疗没有主动性，对其监护人的教育更加重要。写到这，过敏性鼻炎的一些疑虑希望各位家长以及解决了，建议孩子在整个过敏性鼻炎的治疗过程中严格按照医生给出的建议用药，有任何疑惑都可以向医生咨询（建议长期在同一位医生手上复诊）。最后祝您的宝宝早日摆脱鼻炎困扰。

经常有家长会问我，为什么腺样体肥大用治疗鼻炎的药物。其实腺样体肥大一般都伴有鼻炎，直接用鼻炎药物治疗腺样体增生是完全正确，同时这些药物对腺样体增生有抑制作用。腺样增生体伴鼻炎的诊断也是避免部分同行同事不清楚腺样体治疗的手段，对我的处方正确性产生不必要的怀疑。 常规的门诊都会做纤维鼻咽喉镜检查，来看肥大的腺样体阻塞鼻孔到了什么程度。我个人认为腺样体大约占鼻孔70%以内的可以先选择保守治疗，先把炎症及过敏控制住，让孩子的鼻腔先保持通畅。还有就是如果孩子做了睡眠监测以后， AHI指数是轻度（1-5），家长又不太主张手术的，也可以采取保守治疗来观察看看。 保守治疗临床上最常用的是局部喷的鼻用激素（内舒拿或者布地奈德），抗组胺药物及孟鲁斯特，这几种药物的作用是减轻鼻黏膜水肿，以及消除腺样体局部的水肿。这两种药联合使用2周到一个月后，再观察一下孩子的打鼾、流鼻涕等临床症状，是否有缓解。 药物治疗腺样体肥大，就是通过减轻局部炎症，减少分泌物，消除局部的水肿来缓解临床症状的，换言之也就是减轻炎症对腺样体组织的刺激，从而使腺样体组织减小。所以通过药物治疗改善或缓解了腺样体肥大带来的症状后，预防局部炎症的反复发作才是保证治疗效果的关键。 如果治疗效果不佳，还是要建议及时手术治疗的，特别在6岁前手术不会对孩子有明显的影响。 以下是五岁儿童治疗一个月明显改善的鼻咽侧位片对比 本文系成钊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。