雾化吸入治疗在国内外均被广泛应用于内科、儿科、耳鼻喉科、外科(围手术期的气道管理)、孕产妇等专业。与口服、肌肉注射、静脉滴注等给药方式相比,雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官,具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势。 随着人们经济生活水平的提高,且雾化吸入治疗具有操作简单、给药简便、安全有效等特点,家庭雾化吸入治疗同时具有避免交叉感染、节省反复去医院的时间、降低就医成本、患儿在熟悉的家里环境中避免紧张哭闹等优势,越来越多的人都购买了雾化器在家行雾化吸入治疗。 而现实中,不仅是普通人,甚至仍有很多医务人员因为“先入为主”式的经验、“以讹转讹”的跟风做法,雾化吸入治疗依然存在着许多不规范之处和错误的认识,进而影响疗效,甚至是无效,让美好的雾化变成了“没好”的“误化”。今天,我就来帮大家一团团的拨开那些云“误”。 首先,让我们来了解什么是雾化吸入治疗? 雾化吸入治疗主要是指气溶胶吸入疗法,是应用雾化装置将药液分散成悬浮于气体中的细小雾滴或微粒以气雾状喷出,经鼻或口吸入呼吸道和(或)肺部,从而达到呼吸道局部治疗的目的。治疗作用主要包括消炎除肿、解痉平喘、控制感染、稀化痰液、帮助祛痰等。 雾化吸入的治疗效果和驱动动力、有效雾化颗粒、单位时间的释雾量、靶部位的吸收、肺内的沉降率、正确的呼吸方式等因素紧密相关。 有效雾化颗粒直径 有效雾化颗粒直径是指能沉积于气道和肺部并有治疗价值的雾化颗粒直径,应在0.5~10.0μm,以3.0~5.0μm为佳。 不同直径的颗粒沉积于呼吸道各部分的能力不同,雾化颗粒直径>10μm往往只停留在口腔、鼻腔和咽部内,5~10μm可到达前6级支气管,1-5μm则可深入至肺部的末端。 最简便的判断雾化有效颗粒的方法是,拿一张纸对着气雾,能使纸张变湿的是水雾(对支气管和肺部来说,不达标),不能使纸张变湿的是气溶胶颗粒——即达到了下呼吸道吸入颗粒要求。 目前临床上常用的雾化器主要有喷射雾化器、超声雾化器及振动筛孔雾化器三种。 其中喷射雾化器在临床应用最为广泛。因为超声雾化释出的颗粒较大,很多时候达不到理想要求,且超声的成雾过程中易导致药物变性、药物浓度变化、以及让人吸入过多的水分等不利因素限制了自身在临床上的应用。振动筛孔雾化器因为其耐久性尚未确认,且可供选择的设备种类较少,在临床上也相对少应用。 接下来,我们就来说说雾化吸入治疗中的那些常见误区。 1.雾化治疗前的常见误区 ■ 雾化治疗前,不注重及时清除口腔分泌物及食物残渣 口腔分泌物、食物残渣会增加阻力和妨碍雾滴深入,导致药物更多的潴留在口腔内,可增加药物相关副作用,同时还可能因为口腔的不清洁,在雾化过程中,将口腔内的菌带入下呼吸道内继发或加重呼吸道感染,所以,治疗前须充分清除气道分泌物,以利于气溶胶顺利进入下呼吸道和肺内沉积。有鼻腔分泌物较多者,可以先将鼻腔冲洗再雾化。 ■ 雾化治疗前,不注重清除痰液和肺不张等因素 气管黏膜的肿胀、痉挛、分泌物潴留等病变导致气道阻力增加,狭窄阻塞部位近端的药物沉积可能会增加,远端的药物沉积减少,使吸入的药物在呼吸道分布明显不均一,以及在下呼吸道和肺内沉积量明显减少,从而使临床疗效下降。 当患者呼吸道分泌物多时,可先拍背咳痰,必要时吸痰以清除,让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍,这样才能提高雾化治疗的效果。 ■ 不注意药液的温度 雾化之前需要注意给药液适中的温度和湿度,药液温度太低时,释出的气雾容易刺激引起气道高反应、气管支气管收缩痉挛而加重病情。 ■ 进行雾化治疗前没有常规洗手 加药者在加药前及帮助患者完成雾化吸入治疗后均要洗手,以免药物污染及减少患者间病原菌的传播。 ■ 没有注意雾化前和进餐时间的关系 如果无特殊情况,建议治疗前30分钟尽量避免进食,以免因雾化过程中气雾刺激出现恶心、呕吐等症状导致误吸,特别是小儿和老年人。 ■ 雾化治疗前有抹油性面膏 特别是小儿和女性患者,要特别提醒,治疗前不要涂抹油性面霜,因其可能会在雾化治疗过程中造成更多的药物被面部吸附,从而增加不必要的副作用。 2.雾化治疗过程中的常见误区 ■ 雾化全过程,刻意用力呼吸 患者的认知和配合能力决定了是否能有效地运用雾化器,而患者的呼吸模式影响着药物在下呼吸道的沉积量。雾化治疗前,应安抚患者紧张的情绪和顾虑的心理,教会患者正确的吸入方法,嘱患者不必要刻意去用力呼吸,只需正常呼吸,间断配以深而慢的吸气即可,就足以使药液充分达到支气管和肺内。 因为用力呼吸会引起吸气流量过快,局部易产生湍流,促使气溶胶互相撞击并沉积于口腔、咽部和大气道,且用力呼吸不仅加重本来就不佳的肺功能,也导致吸入的药物还没得及深入就已经被呼出,从而导致肺内沉积量显著下降。 因此,应当多鼓励患者雾化时多采用正常呼吸并间断配以深而慢的呼吸更有利于气溶胶在目标气道的沉积。 ■ 封住空气端口 很多人担心药物流失过多,在雾化时故意封住雾化器上的空气端口,其实这是错误的做法。以硫酸沙丁胺醇为例,其气雾剂为100 μg/揿,临床上,成人一般每次两揿(200ug),而用于做雾化的“吸入用硫酸沙丁胺醇溶液”,成人一般每次5mg。 从中我们可以明显看出雾化剂用的5mg,是气雾剂(喷剂)200μg的25倍剂量——其实,这个雾化用的剂量就是已经算它做雾化过程中会正常丢失的那部分在内了,封住空气端口反而可能使吸入药量增加,同时也可能增加药物的副作用,还可能被雾所呛而不舒服。 雾化吸入治疗的初衷本来就是让病人舒适的去完成,封住了空气端口不仅引起上述的问题,还可以使病人呼吸起来更难受更复杂。 ■ 不注意体位和雾化罐的“姿势” 雾化吸入治疗时,最好选择坐位保持上半身直立,不能取坐位者,可以取半坐卧位,因为这样的体位更有利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡。躺着做雾化,效果相对差。 另外,喷雾器(雾化罐)应保持与地面垂直,避免喷雾的药液倾斜流出去。 ■ 氧气的流量调节过小。 很多人经氧源气流驱动做雾化治疗时,调节的气流过小(
一名51岁的糖尿病男性患者,颈部疼痛,疼痛放射到右上肢,持续6个月。使用非甾体类镇痛药治疗,情况未见改善,并持续恶化。一般体格检查均表现正常,除了下颌下区域呈局部压痛。血常规、尿常规检查均提示正常。颈椎侧位片怀疑患者茎突过长(Elongatedstyloid process)(图1)。 在CT扫描中,右侧茎突(55 mm)比左侧茎突(52 mm)稍长(图2)。并发现柱状韧带钙化(如箭头所示)。病人被转诊于医院耳鼻喉科。局部注射类固醇和利多卡因后,症状完全缓解。 茎突长度超过30 mm被称为Eagle综合征,其临床症状通常归因于茎突过长导致咽、颈神经或血管相互作用。这些症状是非特异性的,可以与多种疾病混淆,包括面部神经痛、口腔、耳、颞下颌关节和脊椎疾病等。临床上触诊茎突尖端可加重现有症状的表现,但三维CT扫描是茎突综合征最有价值的诊断工具。 在对茎突综合征(Eagle's syndrome)进行了一定的了解以后,接下来简要的介绍和学习一下茎突综合征(Eagle's syndrome)相关内容。 茎突综合征(Eagle's syndrome)是因茎突长度过长或位置、形态异常,或茎突舌骨韧带发生钙化、骨化,压迫和刺激邻近血管、神经而引起的咽部异物感、咽痛、反射性耳痛、颈部疼痛、头晕、偶有伴发晕厥和流涎增加等症状的总称。当头颈部转动或作吞咽、发音等动作时,其症状会诱发或加重。 茎突综合征常见于成年人,是耳鼻咽喉科常见病之一,其临床症状表现较为复杂,易与慢性咽喉炎、咽异感症、舌咽神经痛、咽部及舌根早期肿瘤等疾病相混淆。对于茎突综合征的诊断主要依靠患者主诉、临床触诊和影像学手段三种方式来完成。 对于临床医生来说,掌握除仪器检查以外的体格检查能力是具有一定意义的,而针对茎突综合征患者临床的触诊是需要了解的。对此做一下简单的介绍:嘱咐被检查者保持正坐位,头略上抬,操作过程中操作者戴无菌手套,以右手食指触右侧扁桃体窝,左手食指触诊左侧扁桃体窝。触诊扁桃体的前、后、上、下四个部位,如触到坚硬条索或骨性刺状突起,并且患者感受此处为不适之处,可诱发导致咽痛或咽痛加重,即为过长的茎突。操作过程中要防止患者受刺激后,闭合口腔造成损伤,可以在触诊前对所检查的患者咽部喷以1%利多卡因以减轻咽部刺激性反射,注意操作前与患者做好沟通交流工作。 茎突综合征的影像学方面内容,主要包括X线和CT两种常用检查方法。其中针对茎突综合征的诊断,较常用的是X线法。但X线分辨率较低,加上颈部及颅底解剖结构较复杂、茎突形态个体的差异性较大,使拍摄角度不宜掌握,致使数据测量的准确性受到影响,造成诊断符合率偏低。而CT检查尤其是CT三维重建技术,能够测量得出茎突长度、前倾角度及内倾角度,更为准确反映其特征。CT检查缺点就在于价格较高。影像学诊断,需要熟知茎突长度、形态、位置等内容,这对于耳鼻喉科医生来说较困难,但熟悉茎突的长度测量是一种较为简单的方式,国内一般以自茎突尖端至茎突根部中点的连线超过25mm,可以考虑茎突综合征的可能。 茎突综合征的非手术治疗方法一般采用镇痛或局部注射类固醇,但目前普遍认为茎突过长主要的治疗方法为截短茎突。 茎突截短术有两种手术径路,口咽径路和颈外径路两种。 1、口咽径路适用于扁桃体窝内触及茎突的患者,其优点为寻找茎突容易,损伤小,出血少,伤口愈合程度与扁桃体手术相似; 2、口外径路一般从下颌角下方处作切口,茎突及周围组织结构可以充分暴露,易在上颌动脉和颞浅动脉的分叉部找到茎突的准确位置,且术后并发症相对较少。 另外中医药治疗也是一种有效的方法,在减轻疼痛和不适感方面具有疗效。但如果茎突综合征导致的临床症状反复发作,手术治疗是唯一方法。
甲状腺癌(Thyroid Cancer)是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤,也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来,全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速,据全国肿瘤登记中心的数据显示,我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。 根据肿瘤起源及分化差异,甲状腺癌又分为:甲状腺乳头状癌(PTC)、甲状腺滤泡癌(FTC)、甲状腺髓样癌(MTC)以及甲状腺未分化癌(ATC),其中PTC最为常见,约占全部甲状腺癌的85%~90%,而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌(DTC)。不同病理类型的甲状腺癌,在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和,预后较好。ATC的恶性程度极高,中位生存时间仅7~10个月。MTC的预后居于两者之间。 诊疗技术和应用 1、高危人群的监测筛查 有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌,尽早进行筛查: ①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史; ②全身放射治疗史; ③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征[如多发性错构瘤综合征(multiple hamartoma syndrome)、Carney综合征、沃纳综合征(Werner syndrome)和加德纳综合征(Gardner syndrome)]等的既往史或家族史。 2、临床表现 症状 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现,如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛,可出现压迫症状,常可压迫气管、食管,使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征(Horner syndrome),侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺,可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 体征 甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节,结节形状不规则、与周围组织粘连固定,并逐渐增大,质地硬,边界不清,初起可随吞咽运动上下移动,后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移,可触诊颈部淋巴结肿大。 侵犯和转移 1)局部侵犯:甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉,甚至可向椎前组织侵犯,向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。 2)区域淋巴结转移:PTC易早期发生区域淋巴转移,大部分PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移,其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结,然后引流至颈静脉链淋巴结(Ⅱ~Ⅳ区)和颈后区淋巴结(Ⅴ区),或沿气管旁向下至上纵隔(Ⅶ区)。Ⅵ区为最常见转移部位,随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同时,PTC淋巴结转移以多区转移为主,仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴转移少见(30mU/L)的Tg测定。为更准确地反映病情,可通过停用L-T4或应用重组人促甲状腺素(recombinant human thyrotropin,rhTSH)的方法,使血清TSH水平升高至>30 mU/L,之后再行Tg检测,即TSH刺激后的Tg测定。停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度一致性。复发危险度中、高危DTC患者,随诊复查时可选用TSH刺激后的Tg。 应注意,如果DTC细胞的分化程度低,不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷,也无法用Tg进行随访。对超声难以确定良恶性的甲状腺结节,可进行穿刺活检,测定穿刺针冲洗液(包括囊实性结节的囊液)的Tg水平,可有助于提高确诊率;对查体可触及的以及超声发现的可疑颈部淋巴结,淋巴结穿刺针冲洗液的Tg水平测定,可提高发现DTC转移的敏感度。 MTC患者建议在治疗前同时检测血清Ct和CEA,并在治疗后定期监测血清水平变化,如果超过正常范围并持续增高,特别是当Ct≥150 pg/ml时,应高度怀疑病情有进展或复发。血清Ct和CEA检测,有助于髓样癌患者的疗效评估和病情监测。 4)用于诊断的相关分子检测:经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测,如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等,有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况,还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测,便于制订个体化的诊治方案。 4、超声检查 结节的良恶性鉴别 超声检查操作简便、无创而廉价,高分辨率超声可检出甲状腺内直径>2 mm的微小结节,清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息,是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法,推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声检查。颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否,应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系,同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。 甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为:微小钙化、边缘不规则、纵横比>1;其他恶性征象包括:实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部淋巴结异常征象主要包括:淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流,此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。 对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能力与超声医师的临床经验相关。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)对甲状腺结节恶性程度进行评估,有助于规范甲状腺超声报告,建议在有条件的情况下采用,但目前TI-RADS分类并未统一,可参考表1标准。超声造影技术及超声弹性成像可作为超声诊断PTMC的补充手段,但不建议常规应用。 超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB) FNAB利用细针对甲状腺结节进行穿刺,从中获取细胞成分,通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。US-FNAB可提高取材成功率和诊断准确率,同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿,推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。 FNAB可分为细针抽吸活检和无负压细针活检,临床工作中可酌情选择或联合使用。为提高FNAB的准确性,可采取下列方法:在同一结节的多个部位重复穿刺取材;在超声提示可疑征象的部分取材;在囊实性结节的实性部位取材,同时可进行囊液细胞学检查。 1)甲状腺结节US-FNAB的适应证:直径>1 cm的甲状腺结节,US有恶性征象者,推荐进行US-FNAB;直径≤1 cm的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检,但若存在以下情况之一,可考虑超声引导下FNAB:US提示甲状腺结节有恶性征象;伴US所见颈部淋巴结异常;童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史;18F-FDG显像阳性;伴血清降钙素水平异常升高。 2)US-FNAB的排除指征:经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节;超声检查提示为纯囊性的结节。 3)甲状腺结节US-FNAB的禁忌证:具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低;穿刺针途径可能损伤邻近重要器官;长期服用抗凝药;频繁咳嗽、吞咽等难以配合者;拒绝有创检查者;穿刺部位感染,须处理后方可穿刺;女性行经期为相对禁忌证。 随访中的超声检查 对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。结节体积增大指结节体积增大50%以上或至少有2条径线增加超过20%(且超过2 mm),此时有FNAB的适应证;对于囊实性结节,应根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。 对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在实性占位及颈部淋巴结是否有恶性表现。超声对术床良性病变和复发病灶鉴别困难,对颈部淋巴结的评价同术前。术后可疑颈部淋巴结的穿刺指证:对于最小径>8 mm且超声提示异常的淋巴结应行细针穿刺物洗脱液检查(FNA-Tg);对于<8 mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可以不进行FNA或其他干预。 5、影像学检查 电子计算机断层成像(CT) 正常甲状腺含碘量高,与周围组织密度明显不同,CT平扫即可清楚显示甲状腺,注射对比剂后,对比度更加良好。CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值。由于甲状腺病变可侵入上纵隔或出现纵隔淋巴结肿大,故扫描范围应常规包括上纵隔。CT对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势,并可对胸骨后甲状腺病变、较大病变及其与周围结构的关系进行观察,可清晰显示各种形态大小的钙化灶,但对于最大径≤5 mm结节及弥漫性病变合并结节的患者观察欠佳。对于甲状腺再次手术的病例,了解残留甲状腺、评估病变与周围组织的关系及评价甲状腺局部及颈部的复发很有帮助。如无碘对比剂使用禁忌证,对于甲状腺病变应常规行增强扫描。薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。 磁共振成像(MRI) 组织分辨率高,可以多方位、多参数成像,可评价病变范围及与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、DWI等功能成像可对结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感,检查时间长,易受呼吸和吞咽动作影响,故甲状腺MRI检查不如超声及CT检查普及,目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。 正电子发射计算机断层成像(PET-CT) 不推荐作为甲状腺癌诊断的常规检查方法,对于下列情况,有条件者可考虑使用: ①DTC患者随访中出现Tg升高(>10ng/ml),且131I诊断性全身显像(Dx-WBS)阴性者查找转移灶; ②MTC疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶; ③甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访; ④侵袭性或转移性DTC患者进行131I治疗前评估(表现为PET-CT代谢增高的病灶摄取碘能力差,难以从131I治疗中获益)。 甲状腺癌功能代谢显像 甲状腺癌功能代谢显像原理是利用甲状腺癌细胞对一些放射性显像药具有特殊的摄取浓聚机制,将这些显像物引入体内后可被甲状腺癌组织摄取和浓聚,应用显像仪器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT进行扫描,获取病灶位置、形态、数量及代谢等信息进行定位、定性、定量分析。 在进行131I治疗分化型甲状腺癌(DTC)之前,通常需要明确DTC患者术后残留甲状腺的大小和功能情况,一般会进行甲状腺显像。甲状腺显像原理是正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓聚碘的能力,锝与碘属于同族元素,也能被甲状腺组织摄取和浓聚,只是99mTcO4-进入甲状腺细胞后不能进一步参加甲状腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短,发射140keV的γ射线,能量适中,甲状腺受辐射剂量小等,目前临床上多使用99mTcO4-进行甲状腺显像。 6、声带功能评估 术前评估 甲状腺癌患者术前因常规进行间接喉镜检查,评估双侧声带活动情况,若出现声带活动减弱甚至固定的征象,应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经,在术前做好相应的手术预案,并和患者充分沟通,告知有术后气管切开或气管造瘘的风险。如果术前间接喉镜检查不满意,可进行术前电子纤维喉镜或纤维支气管镜检查,评估双侧声带活动情况。此外,对于临床或影像学检查(如颈部CT)怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管的患者,应进行术前纤维支气管镜检查,评估肿瘤是否侵透气管全层至气管腔内,以及侵犯范围大小,是否影响麻醉气管插管等,据此来制订相应的手术方案和麻醉方案。 术后评估 术中发现肿瘤侵犯喉返神经,或术中喉返神经检测提示喉返神经功能受影响,术后可行纤维电子喉镜评估声带运动恢复情况。因双侧喉返神经受侵犯而进行的术中气管造瘘或术后气管切开的患者,可进行喉镜的评估声带活动情况,决定拔除气管套管或进行气管造瘘修补的时机。 7、甲状腺癌细胞病理诊断规范 甲状腺癌的细胞病理诊断规范由甲状腺细针穿刺(fine needle aspiration,FNA)的取材、制片和诊断报告等部分组成。 FNA的取材 甲状腺FNA的取材方法有触诊引导的FAN和超声引导的FNA两种。触诊引导的FNA仅适用于可触及的实性结节;对于不可触及的结节,囊实性结节或先前有过不满意的FNA的结节均应行超声引导下FNA。甲状腺FNA常用穿刺针的外径为22 G~27 G,对于纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针,而对于血供丰富者可选较细的穿刺针。FNA操作时可以给少量负压或无负压运针,运针应多角度、快速进行。每个结节的进针次数1~3次,视针吸物的量而定。对于囊实性结节应有针对性的取实性区。 FNA的制片 细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法,穿出的细胞直接涂在玻片上,潮干,酒精固定。如果穿出物为囊性液体,液基制片的方法会使囊液中的细胞富集,从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤,如髓样癌、未分化癌、转移性癌等最好加做细胞块,以便于行免疫细胞化学检测。常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性,有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估,以提高取材的满意率。 细胞病理学诊断报告 细胞病理学诊断报告采用TBSRTC(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)报告系统,在此报告系统中,细胞学诊断分为六级:I级,不能诊断/不满意;Ⅱ级,良性;Ⅲ级,意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变;Ⅳ级,滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤;Ⅴ级,可疑恶性和Ⅵ级,恶性。不同细胞学诊断分级的患者其恶性风险不同,临床管理措施也不同。 8、甲状腺癌组织病理诊断规范 重要性及目的 不同的甲状腺肿瘤病理类型,其生物学行为也会区别较大,从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺滤泡性肿瘤到甲状腺癌,对患者的预后、治疗都会有很重要的影响,甲状腺癌的淋巴结转移情况同样对患者治疗策略具有重要意义。为了更好地为临床医师提供为患者制订更加精准的随诊、治疗方案的依据,让不同级别的医院、不同的病理医师能够站在相同的平台进行患者诊治的交流,规范的甲状腺组织病理诊断十分重要。 术前穿刺病理诊断 术前超声定位粗针穿刺,可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断,在标本充足,形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势,组织学穿刺一般不作为常规,在部分可疑少见类型的病例可作为补充使用。 术中冰冻病理诊断 目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性,对淋巴结有无转移进行明确,以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。 送检冰冻注意事项如下: 甲状腺: 1)标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。 2)如果肿瘤结节