摘要麻黄附子细辛汤,出自伤寒论少阴篇第301条,其文曰:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。为少阴病兼表证而设,治疗太少两感症,功效卓著。笔者秉承中医辨证论治的思想将其灵活运用于皮肤病的治疗中,收效颇好。现将验案总结如下,供同道参考。关键词麻黄附子细辛汤湿疹寻常型银屑病神经性皮炎麻黄附子细辛汤原方为麻黄二两,附子一枚,细辛二两。方中麻黄辛温,发汗解表,为君药。附子辛热,温肾助阳,为臣药。麻黄行表以开泄皮毛,逐邪于外,附子温里以振奋阳气,鼓邪达外。细辛归肺,肾二经,芳香气浓,性善走窜,通彻表里。既能祛风散寒,又可鼓动肾中真阳之气。协附子温里,为佐药。三药并用,补散兼施,使外感之邪得以表散,在里之阳气得以维护[1]。张仲景在伤寒论中记载但见一症,便可用其方,不必诸症悉俱。根据这个理论基础,后人将其灵活运用于临床各科疾病的治疗,笔者运用麻黄附子细辛汤加减治疗一些顽固性皮肤疾病,取得了较好的效果,举例如下。1、病案举例1、1湿疹患者,李某,男,26岁,2013年6月1日初诊,患者头面部起密集丘疱疹,有大量渗出,伴瘙痒,易腹胀,眠可,舌暗,苔白厚腻,脉沉。辨证属脾虚湿蕴。麻黄9g、附子6g、细辛3g、防风12g、地肤子30g、白鲜皮30g、白蒺藜20g、首乌10g、茯苓15g、生薏苡仁30g、泽泻6g、黄芩15g、甘草6g。七剂,日一剂水煎400ml,分两次服。配合西药依匹斯丁片,一次一片,一日一次。二诊,无渗出,瘙痒明显减轻,原方七剂。按语:《难经》云:人头者,诸阳之会也。诸阴脉皆至颈胸中而还,独诸阳脉皆上至头耳。风为阳邪,易袭阳位。该病人素体脾阳不足,寒湿内停,湿郁久化热。风挟湿热上扰而发本病。麻黄、防风发散风寒,使邪从外出,附子、细辛温阳散寒,茯苓、生薏苡仁,健脾利湿,黄芩清热燥湿,泽泻利水渗湿。四组药分工合作,为邪气找出路。地肤子、白鲜皮、白蒺藜、制首乌祛风止痒。1、2寻常型银屑病患者岳某,35岁,2013年9月9日初诊,全身出点滴状鳞屑性红斑十年余,加重一个月。丘疹色红,上覆银白色鳞屑。患者体胖,纳可,眠可,大便溏泄,月经正常,白带多,易感冒。自感胸中常有气上冲,舌淡胖,苔薄白,脉弦。证属阳虚外寒,治应温阳散寒。麻黄3g、附子6g、细辛3g、桂枝12g、白芍10g、干姜3g、丹参20g、鸡血藤30g、枳壳10g、茯苓20g、陈皮12g、泽泻6g。七剂,日一剂,水煎温服。二诊,鳞屑明显减少,色变淡。诉胸中气上冲的症状改善不明显,在原方的基础上柴胡12g,七剂。一个月后三诊,诉胸中之气上冲的症状明显改善。皮损变平,色转暗,继续服用初诊方。该病人因经济因素不能坚持服药,皮肤症状消失就停药,两个月后四诊,又有少许新疹出现,继续服用初诊方。按语:银屑病在中医学上称之为白疕。中医工作者们多从血论治,按血瘀、血热、血虚三型辨证。大家多运用清热凉血,活血化瘀类药物治疗银屑病。该患者皮损色红,如果单纯看皮损,为热相,但病人舌淡,体胖,且易腹泻,仔细分析病情,该病人病情复杂,绝非单纯的血热。辨证应属阳虚外寒。运用麻黄附子细辛汤加减治疗该患者,一边给大气运转助力,一边开窍散肌肤瘀热。加辅以丹参、鸡血藤活血散瘀,茯苓、陈皮、泽泻健脾利湿。桂枝、白芍调和营卫。诸药相合,温阳散寒,活血化瘀,有散有收,祛邪而不伤正。1、3神经性皮炎患者,朱某,55岁,2013年9月25日初诊,背部及双下肢起苔藓样丘疹。奇痒无比。舌淡黯,脉弦。辨证属阳虚外寒兼有瘀血。麻黄6g、附子12g、细辛3g、干姜3g、防风12g、茯苓15g、生薏苡仁30g、泽泻6g、地肤子30g、白鲜皮30g、当归10g、白蒺藜20g、制首乌10g,5剂,日一剂,水煎400ml,分两次服。二诊,患者诉瘙痒感明显减轻,舌尖红,初诊方加生地6g,七剂。三诊,皮疹已消失大半,患者诉口干,二诊方生地加为9g,其余药不变,七剂。四诊,皮疹已全部消失,偶有瘙痒感。三诊方七剂,巩固疗效。按语:该患者素体阳虚,水湿运化失常。湿聚阻碍气血运行,日久成瘀。方中麻黄、防风,开毛窍,附子、干姜温阳散寒,茯苓、生薏苡仁、泽泻健脾利湿,地肤子、白鲜皮、白蒺藜、制首乌,当归祛风止痒。全方共奏温阳散寒,祛风止痒之功。方义与病机相应,故能收到较好效果。结语:整体观念,辨证论治是中医学的精髓。同病可以异治,异病也可以同治。药证相符,即可获良效。这就要求我们中医工作者要思路开阔,不能有思维定势,要明察秋毫,仔细辨证。
在近年的皮肤科门诊,糖皮质激素依赖性皮炎患者日益增多,此病易反复,发生在面部严重影响患者心理健康。为解除病患痛苦,广大医务工作者做了很多努力。笔者查阅了近五年关于此病的文献,综述如下:一、病因1、滥用或误用激素缑玉玲[1]提出长期滥用糖皮质激素后,皮肤可出现炎性丘疹、小脓疮、红斑、潮红、水肿,皮肤干燥、脱屑,毛孔粗大,色素沉着,毛细血管扩张,表皮萎缩,反复感染等激素依赖性皮炎症状。2、化妆品使用混乱王卫华[2]提出皮肤长痘、易过敏的消费者在使用含糖皮质类激素的化妆品后见效快,皮肤明显变好,但长期使用会导致皮肤出现干燥脱皮、红血丝、色素沉着等现象,更为严重的是出现激素依赖性皮炎,对含有激素的美容化妆品产生了依赖性,用之症状好转或消失,停用后症状复发,很难治愈,给消费者带来精神和身体的严重伤害。二、发病机制1、表皮和真皮变薄潘炜华等用香猪动物建立激素依赖性皮炎模型研究发现,外用任何强度的糖皮质激素,均可能在用药35天以后出现不同程度的上皮萎缩变薄,并随用药时间的延长,上皮萎缩加重,萎缩程度和激素强度成正比[3]。2、表皮屏障功能受损KaoJs等通过电镜研究发现,即使短期应用激素3天,也可导致板层状小体的生成和分泌下降,相应分泌的表皮细胞间的胆固醇、游离脂肪酸、神经酰胺减少,细胞外薄层状的双分子层减少,这些皮肤结构的变化最终使脂类合成受抑制,并能导致角质层下层的角化颗粒减少[4]。3毛细血管扩张由于血管壁的胶原纤维间黏附力减弱可导致血管变宽,真皮胶原的减少而导致表面的血管显露。也可能由于类固醇使血管收缩而导致局部代谢产物如(NO)堆积,停药后便出现毛细血管扩张[5]。三、治疗1、西医药1.1抗组胺类药物。1.2他克莫司软膏外用。1.3免疫调节剂:如复方甘草酸苷片。2、中医药2.1专病专方治疗彭子辉[6]采用内服八生汤,外用维生素E治疗糖皮质激素依赖性皮炎,收到较好疗效。康文娣[7]采用自拟白虎清皮饮(生石膏30g,知母10g,白茅根15g,紫草15g,金银花10g,生地黄20g,牡丹皮10g,徐长卿15g,桔梗10g,薄荷6g,砂仁10g,生甘草5g)治疗面部激素依赖性皮炎,获得较好疗效。周治平[8]采用清胃散加减治疗此病也取得较好疗效。李春生[9]采用吴鞠通《温病条辨》中滋阴清热透邪之方青蒿鳖甲汤为主治疗面部激素依赖性皮炎42例,取得了较好效果。2.2中药分期治疗郭亚萍[10]初期用化斑汤(生地、知母、生石膏、丹皮、茜草、连翘、菊花、金银花、赤芍、防风、荆芥、蝉蜕、牛蒡子、生甘草等),后期用润肤饮(生地、元参、当归、沙参、麦冬、丹皮、连翘、杏仁、蝉脱等),1剂/天水煎,早晚分服并每晚敷面,各7~10天为1疗程,连用1~2个疗程。结果总有效率为84.21%,愈显率为65.79%。3、外治法张晶[11]将52例面部激素依赖性皮炎患儿随机分为观察组和对照组,观察组应用中药汤剂湿敷,对照组用2%硼酸溶液湿敷,两组均口服扑尔敏片。观察皮损消退情况及随访3个月复发情况。结果 观察组总有效率93.75%,明显高于对照组70%;观察组复发率9.38%低于对照组45%,两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。得出结论:中药敷治疗小儿面部激素依赖性皮炎安全有效。李艳双[12]选耳穴中之面颊,行刺血疗法,将熏蒸于面上反被束缚于肌表的湿热之邪随恶血而出见效迅速、无副作用、疗效稳定的特点,是理想的治疗方法。4、其他治法徐圆杰[13]对17例患者在中西医结合用药的同时采用心理治疗,结果17例患者均成功戒断皮质类固醇激素依赖。从而得出结论:心理疗法有助于激素依赖性皮炎取得更佳临床疗效。张海清[14]等观察强脉冲光(IPL)治疗长期外用激素制剂所致面部激素依赖性皮炎有效率86.49%,研究证明强脉冲光对此病安全有效。四、讨论糖皮质激素依赖性皮炎是七十年代后激素类制剂广泛运用于皮肤科领域才出现的一种医源性疾病,只有广大医务工作者规范用药,才能减少此病的发生。此病西医药治疗疗效欠佳,中医药治疗此病很有优势。参考文献[1]缑玉玲.中西医结合治疗激素依赖性皮炎15例[J].光明中医,2011,6(1):128-129.[2]王卫华.化妆品中的激素及其检测[J].中国计量,2010,10,:73.[3] 潘炜华,何金,刘晓刚,等.糖皮质激素依赖性皮炎香猪动物模型的建立及其皮肤病理变化分析[J].9,2007,16(12):1694-1696.[4] KaoJS,FluhrJW,ManMQ,etal.Short-termglucocorticoidtreatmentcompromisesbothpermeabilitybarrierhomeostasisandstraturncomeumintesrity:inhibitionofepidermallipidsynthesisaccountsforfunctionalabnormalities[J].InvestDermatol,2003,120:456-464.[5]TaiA,KawasakiD,SasakiK,eta1.Synthesisandcharacterizationof6-0-acyl-2-0alpha-D-glucopyranosyl-Lascorbiacidswithabranched-acylchain[J].ChemPharmBull(Tokyo),2003,51(2):175-180.[6]彭子辉.八生汤治疗激素依赖性皮炎疗效观察[J].中国误诊学杂志,2012.12(8):1797.[7]康文娣.白虎清皮饮治疗激素依赖性皮炎50例[J].中医研究,2009,22(2):46-47.[8]周治平欧阳树孙跃民等.清胃散加减治疗面部皮质类固醇激素依赖性皮炎疗效观察[J].中医临床研究,2011,3(11):44-45.[9]李春生.青蒿鳖甲汤为主治疗面部激素性皮炎42例[J].江苏中医药,2010,42(3):45-46.[10]郭亚萍.中药分期治疗面部激素依赖性皮炎38例[J].陕西中医学院学报,2011,34(6):55-56.[11]张晶.中药湿敷治疗小儿面部激素依赖性皮52例疗效观察[J].中国中西医结合儿科学,2011,3(2):156-157.[12]李艳双.耳穴刺血治疗面部皮炎1例[J].中医研究,2011,24(6):68-69. [13]徐圆杰.激素依赖性皮炎的从心论治[J].中国医学创新,2012,9(5):143-144.[14]张海清,董达科,王国江,等强脉冲光治疗面部激素依赖性皮炎的临床观察[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(8):781-782.通讯作者简介:闫爱利,女,新乡市中医院皮肤科,电子邮箱:904557635.qq.com,手机15837110598,通讯地址:河南省新乡市向阳路511号,河南省中医院皮肤科,邮编:450002。
闫爱利(河南省新乡市中医院,新乡450003)糖皮质激素赖性皮炎是一种医源性疾病,属于中医文献记载中的“面游风、药毒、粉花疮、风毒、黧黑斑”。目前对此病的研究颇多。中医治疗多是专病专方治疗,且以清热凉血为主,多投以犀角地黄汤、清胃散、银翘散之类方剂,有关此病的证候研究很少。笔者采用辨证分型治疗此病,取得较好疗效。本文中所用中药均为江阴天江药业有限公司中药配方颗粒。兹介绍验案3则,以飨同道。关键词:中医药糖皮质激素依赖性皮炎血热型上热下寒型肺阴虚型1、病案举例1、1血热型患者,梁某,女22岁,2011年10月8日初诊,主诉为面部出红色丘疹,红肿,脱屑,痒两年。患者于两年前无明显诱因出现面部痒,逐渐加重,诊治于新乡市大小医院,患者自诉长期使用某诊所外用制剂诱发。舌红,大便干,小便黄,月经正常苔薄白,脉数。诊断:糖皮质激素依赖性皮炎。辨证:血热型。方药:水牛角15g×2包、生地10g×1包、当归10g×1包、滑石10g×2包、黄芩10g×1包、黄柏6g×1包、砂仁3g×1包、肉桂3g×1包、甘草3g×1包。七付,丹皮6g×1包、浮萍10g×1包、白茅根15g×1包、防风6g×1包、蝉蜕6g×1包、僵蚕10g×1包、白术10g×1包日1付,温水冲400mL,分两次服。二诊丘疹全部消失,但仍有少量脱屑,原方7付。1个月后随访未复发。按语:隋代《诸病源候论·风毒肿候》记载“风毒肿者,先赤痛飚热,肿上生瘭浆,如火灼是也”有学者认为此病系毒热之邪蕴结面部日久,毒热邪气进入营血熏蒸面部肌肤所致[1]。本病例辩证为血热型。笔者采用犀角地黄汤加减治疗此病,水牛角、生地、丹皮清热凉血,防风、蝉蜕、浮萍、僵蚕祛风止痒,黄芩、黄柏、砂仁、甘草泻火滋阴,肉桂引火下行,滑石、甘草清热利湿,为防药物过于寒凉,加用白术顾护脾胃。诸药相合清热凉血,泻火解毒、祛邪而不伤正。药证相符,自然能迅速收效。1、2上热下寒型患者张某,33岁,2011年11月1日初诊,主诉为面部出红色丘疹,肿,脱屑,痒3年余。患者于3年前面部始出红色丘疹,痒,平素胃脘痛,大便溏泻。服用寒凉类中药即恶心,呕吐。曾多处求诊,花钱无数,用激素类药物可控制,停药即复发。经带正常,舌淡胖,苔白腻,脉弱。诊断:糖皮质激素依赖性皮炎。辨证:上热下寒。方药:黄芩10g×2包、半夏6g×2包,党参10g×1包,甘草3g×1包,黄连6g×1包,大枣10g×1包、生地10g×1包、麦冬10g×2包、当归10g×1包、丹皮6g×2包、栀子10g×2包、生姜3g×2包。7付,日1付,温水冲服400mL分两次服。二诊,丘疹已消失大半,无红肿。初诊方继服7付。三诊,皮疹全部消退,胃痛减轻,未见新疹。四诊,无新发丘疹,舌苔转好。初诊方7付,嘱患者1付药分两日服。3个月后随访病人仍出有少许新疹,不服药,即可消退。按语:半夏泻心汤出自《伤寒论》,主治寒热错杂之痞证[2]。本病例肌肤红肿,属热,但腹泻,不耐寒凉,舌淡胖,苔白腻,证属寒热错杂。笔者采用半夏泻心汤加减治疗此病,获得了较好疗效,黄芩,黄连,丹皮、栀子清热泻火,生地,麦冬滋阴润燥,用当归有祛风先行血之意,党参、生姜、大枣、甘草培补中焦之气。本方寒热平调,泻火而不伤阴,祛邪而不伤正。用药得当,故邪祛而正安。1、3肺阴虚型患者毛某,女,48岁,2011年12月10日初诊,主诉为面部出红色丘疹,痒1年。患者于1年前无明显诱因出现面部出红斑,轻微瘙痒,自购激素类药膏外用,病情逐渐加重,见热见风加重,遇凉减轻。平素不能服用寒凉食物,服则腹泻,手足凉。睡眠可,二便调。经水已断。舌红呈牛肉色,苔剥,脉弱。诊断:糖皮质激素依赖性皮炎。辨证:肺阴虚型。方药:生地10g×1包,麦冬10g×1包,玄参10g×1包,百部10g×1包,白术10g×1包,党参10g×1包,生姜3g×2包、甘草3g×1包,黄芩10g×1包、茯苓10g×1包。三付,日一付,水冲400mL分两次服。二诊,红色丘疹消退大半。舌红,苔中白腻,方药:生地10g×2包、麦冬10g×2包、玄参10g×2包、百部10g×1包、白术10×1包、党参10g×包、生姜3×2包、甘草3g×1包、黄芩10g×2包、茯苓10g×1包。7付。三诊,红色丘疹全部消退,余红斑。二诊方加珍珠母30g×1包、生龙骨30g×1包、生牡蛎30g×1包。7付。随访患者未复发。按语:《傅青主男女科》中将咽喉口渴,干燥不吐,痰干咳嗽不已,面色日红,不畏风吹者归为燥症,方用麦冬、元参各5钱,桔梗3钱、花粉3钱、甘草各1钱、陈皮3分、百部8分。此病人之证与书中记载有相似之处,笔者采用此方加减治疗此病,生地、麦冬、玄参滋阴润燥,百部、黄芩泻肺热,党参、茯苓、白术、甘草益气健脾,与增液汤相合,培土生金,金水相生。生姜温胃散寒。诸药相合,补而不腻。药证相符,故有桴鼔之应。2、讨论个体化治疗是目前前沿的的治疗模式,我国的传统医学自开始就提出同病异治,异病同治。但见其证,便用其药。药证相符便能奏效。糖皮质激素依赖性皮炎在古书记载中无描述,如何提高中医药治疗此病的有效率是中医工作者必须思考的。笔者也是一家之言,望能抛砖引玉,能有更多的同道研究此病,用我们的中医药早日为病患解除痛苦。参考文献[1]张世萍,郭碧荣,许庆强,等.六味洗剂治疗面部激素依赖性皮炎120例[J].陕西中医,2009,30(9):1173.[2]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2003:88-90.
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