【指南与共识】 中国玫瑰痤疮诊疗专家共识(2016)2017-04-05 优麦医生 玫瑰痤疮是一种好发于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病[1],曾称为酒渣鼻。2015年俄罗斯与德国联合流行病学调查显示,患病率分别为12.3%与5.0%[2],美国为2.0% ~ 2.3%[3],目前缺乏中国人群玫瑰痤疮患病率的研究。临床主要表现为面部皮肤阵发性潮红以及红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张等,少部分出现赘生物(常见于鼻部),主要累及20 ~ 50岁的成年人[4-5],但儿童[6]和老年人同样可以发病。 然而,由于过去国内教科书及很多皮肤病专著将“玫瑰痤疮”称为“酒渣鼻”,致使很多医生误认为只有“鼻部发红、肥大”的表现才是“酒渣鼻”。 根据中南大学湘雅医院数千例玫瑰痤疮临床样本分析结果显示,真正出现“酒渣鼻样改变”的玫瑰痤疮只占5%左右,大部分玫瑰痤疮患者的皮损主要发生在双颊部或口周,或只出现鼻部红斑、丘疹,并没有鼻部肥大、增生的表现。很多皮肤科医生将这种常见病、多发病误诊为脂溢性皮炎、痤疮等,甚至模糊诊断为“过敏性皮炎”,而误诊误治现象又导致了不科学、不规范的治疗,长期外用糖皮质激素(以下简称激素)治疗后又导致“激素依赖性皮炎”的产生。 谢红付教授、李吉副教授起草了《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》,然后经过中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容亚专业委员会十余位专家的广泛讨论和激烈争论,对共识的各部分提出了具体的修改意见,并由各位专家分工负责修改。后期通过邮件的形式对于各部分的内容又进行了反复沟通和修改,形成了最终版《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》。 当然,玫瑰痤疮的临床诊疗还存在许多难点和争议,有待于更多的临床科研工作者共同努力,促进《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》的进一步完善,规范玫瑰痤疮的诊疗。 一、发病机制 本病可能是在一定遗传背景基础上,由多因素诱导的以天然免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病。发生机制主要有以下几个方面。 1. 天然免疫功能异常:天然免疫反应异常激活在本病炎症形成中发挥重要作用。各种外界刺激包括紫外线、蠕虫感染等主要通过Toll样受体2(TLR2) 途径[7]及可能的维生素D依赖与非依赖通路[8]、内质网应激途径[9]等直接或间接导致丝氨酸蛋白酶激肽释放酶5(KLK5)活性增强[10],KLK5加工抗菌肽使其成为活化形式LL-37片段,从而诱导血管的新生和促进炎症反应的发生发展[11-12]。 2. 神经免疫相互作用:神经免疫相互作用是玫瑰痤疮发病的重要基础,与血管高反应性形成和炎症扩大化密切相关。多种刺激因素(如饮酒、冷热、辛辣刺激食物、过量咖啡、巧克力及甜品等)、皮肤屏障损害以及天然免疫效应分子不仅作用于皮肤神经末梢,也激活角质形成细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞等,释放大量神经介质。通过神经末梢表面的TLR及蛋白酶激活受体,又反过来促进天然免疫的激活,维持并扩大炎症过程[13]。 3. 神经脉管调节功能异常:神经脉管调节异常被认为在玫瑰痤疮发病中起关键作用。玫瑰痤疮累及的脉管包括血管和淋巴管,其异常表现为通透性增高、血管网扩大、血流增加以及炎症细胞聚集。长期的炎症因子刺激及血管生长因子(VEGF)表达增加可促进血管增生[14]。上述的血管异常是受神经介导的,多种精神因素如抑郁、焦虑及A型性格[15]以及月经周期均会引起体内激素水平变化,引起激素受体下游的相关通路变化,导致血管通透性改变,这也被认为与玫瑰痤疮的发生发展有关。 4. 多种微生物感染:大量毛囊蠕形螨可通过天然或获得性免疫加重炎症过程,特别是在丘疹脓疱型及肉芽肿型玫瑰痤疮的发病机制中起重要作用[16]。但蠕形螨与玫瑰痤疮直接的因果关系仍然存在争议。其他微生物如痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌以及幽门螺杆菌[17]都可能参与发病过程。 5. 皮肤屏障功能障碍:有研究表明,玫瑰痤疮患者面颊部皮损处角质层含水量下降,多数患者皮脂含量减少,经皮水分丢失增加[18]。导致屏障功能障碍的主要原因是慢性炎症反应。其他如慢性光损伤、皮肤滥用糖皮质激素都是重要的诱发因素。 6. 遗传因素:部分玫瑰痤疮患者存在家族聚集性,GSTM1和GSTT1基因被发现与玫瑰痤疮的风险增加相关,提示遗传因素也可能是其发病的原因之一。 二、临床特点 玫瑰痤疮多发于面颊部,也可见于口周、鼻部,部分可累及眼和眼周,根据不同部位、不同时期、不同皮损特点,玫瑰痤疮可以分为四种类型[19],但两种以上型别可相互重叠: 1. 红斑毛细血管扩张型:此型玫瑰痤疮多数首发于面颊部,少数首发于鼻部或口周。首发于面颊部患者,最初一般表现为双面颊部阵发性潮红,且情绪激动、环境温度变化或日晒等均可能明显加重潮红。在潮红反复发作数月后,可能逐步出现持续性红斑或毛细血管扩张,部分患者可出现红斑区肿胀。面颊部常常伴有不同程度的皮肤敏感症状如干燥、灼热或刺痛,少数可伴有瘙痒,极少数患者还可能伴有焦躁、忧郁、失眠等神经精神症状。 首发于鼻部或口周患者,最初一般无明显阵发性潮红,而直接表现为持续性红斑,并逐步出现毛细血管扩张,随着病情发展,面颊部也可受累,但面部潮红及皮肤敏感症状相对于首发于面颊部的患者较轻。 2. 丘疹脓疱型:在红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮的患者中,部分患者可逐步出现丘疹、脓疱,多见于面颊部;部分患者可同时出现红斑、丘疹、脓疱,多见于口周或鼻部。 3. 肥大增生型:此型多见于鼻部或口周,极少数见于面颊部、前额、耳部。在红斑或毛细血管扩张的基础上,随着皮脂腺的肥大,可能逐步出现纤维化,表现为肥大增生改变的皮损(鼻部的肥大改变皮损亦称为“鼻瘤”)。 4. 眼型:很少有单独的眼型,往往为以上三型的伴随症状。此型的病变多累及眼睑的睫毛毛囊及眼睑的相关腺体,包括睑板腺、皮脂腺和汗腺,常导致睑缘炎、睑板腺功能障碍、睑板腺相关干眼和睑板腺相关角膜结膜病变,表现为眼睛异物感、光敏、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒的自觉症状。 三、诊 断 诊断玫瑰痤疮的必备条件:面颊或口周或鼻部无明显诱因出现阵发性潮红,且潮红明显受温度、情绪及紫外线等因素影响,或出现持久性红斑。次要条件:①灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状;②面颊或口周或鼻部毛细血管扩张;③面颊或口周或鼻部丘疹或丘脓疱疹;④鼻部或面颊、口周肥大增生改变;⑤眼部症状。排除明显诱因例如口服异维A酸胶囊或化学换肤或局部外用糖皮质激素引起皮肤屏障受损而导致的阵发性潮红或持久性红斑,必备条件加1条及以上次要条件即可诊断为玫瑰痤疮。 四、鉴别诊断 1. 痤疮:痤疮与玫瑰痤疮都可能出现丘疹、脓疱,但痤疮常有粉刺,而玫瑰痤疮有阵发性潮红及毛细血管扩张。另外,玫瑰痤疮与痤疮重叠存在的情况并不少见, 2. 面部脂溢性皮炎:脂溢性皮炎与玫瑰痤疮都可出现红斑和光加重现象,但皮损发生部位不一样,脂溢性皮炎一般发生于前额部、眉弓、鼻唇沟或下颌部等皮脂腺丰富的部位,而玫瑰痤疮一般发生于面颊部、鼻翼或口周;脂溢性皮炎表现为黄红色斑片,玫瑰痤疮有阵发性潮红和毛细血管扩张。 3. 接触性皮炎:有明确的接触药品或化妆品病史,起病突然,瘙痒明显,红斑表现为持续性,无明显阵发性潮红现象。 4. 激素戒断性皮炎(或称激素依赖性皮炎):可出现玫瑰痤疮样皮损,是因长期外用糖皮质激素或含糖皮质激素的护肤品后形成的一种激素依赖状态,在停用后3 d左右出现明显的灼热、干燥、瘙痒等“难受三联症”(主观评分 ≥ 7分)。而玫瑰痤疮不会出现“难受三联症”,灼热、干燥常见,偶见瘙痒,但玫瑰痤疮患者长期误用糖皮质激素治疗可逐步出现激素戒断性皮炎的症状。 5. 颜面粟粒性狼疮:皮损特点为面颊部、鼻部或眼周圆形坚硬的丘疹或结节,呈半透明状,表面光滑,无阵发性潮红,无毛细血管扩张,用玻片按压时,呈苹果酱色。病理诊断可鉴别。 6. 红斑狼疮:表现为持续性红斑或红斑块,无阵发性潮红。血清自身抗体检测或皮损组织病理检查可进一步鉴别。 五、治 疗 (一)局部治疗 1. 一般护理:修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗。经临床验证,对皮肤屏障具有修复作用的医学护肤品,不仅可以缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状,而且能减轻阵发性潮红等临床表现。无论哪种类型玫瑰痤疮,均应使用保湿润肤制剂,防晒(戴宽檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防晒霜),避免理化刺激(含碱性、乙醇的洗护用品,冷热,风吹,大量出汗),减少紧张等情绪波动。 2. 局部冷敷或冷喷:使用普通冷水湿敷;也可使用冷喷仪。每次冷敷或冷喷15 ~ 20 min,适用于红肿灼热难受的红斑毛细血管扩张型患者。 3. 外用药物治疗: (1)甲硝唑:具有杀灭毛囊蠕形螨的作用,外用甲硝唑对中重度红斑及炎性皮损有较好疗效,但对血管扩张无效。常用浓度为0.75%乳剂,每日1 ~ 2次,一般使用数周才能起效。 (2)壬二酸:能减少KLK5和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放,改善玫瑰痤疮炎性皮损。常用浓度15% ~ 20%凝胶,每日2次, 少部分患者用药初有瘙痒、灼热和刺痛感,但一般较轻微且短暂。 (3)抗生素:玫瑰痤疮非感染性和感染性炎症并存。部分抗生素对此两种炎症均有治疗作用。常用的有1%克林霉素或2%红霉素,可用于炎性皮损的二线治疗。 (4)过氧化苯甲酰:具有抗微生物作用,但常见红斑、鳞屑及局部瘙痒等不良反应,故仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者,点涂于皮损处。 (5)钙调磷酸酶抑制剂:具有抗炎和免疫调节作用,对红斑效果优于丘疹脓疱,对血管扩张无效[20]。建议用于糖皮质激素加重的玫瑰痤疮或伴有瘙痒症状的患者,瘙痒症状缓解后停用,此类药品不宜长期使用,一般不超过2周。注意药物最初的刺激反应。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司软膏。 (6)外用缩血管药物:α肾上腺受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌,收缩血管,减少面中部的持久性红斑,但对已扩张的毛细血管及炎性皮损无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶[20],每日1次。不良反应包括红斑或潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。 (7)其他:5%~10%硫磺洗剂对玫瑰痤疮炎性皮损有效,但应注意其对皮肤可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊维菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用[21],研究发现其对炎性皮损有较好疗效,但对毛细血管扩张无效。 (8)眼部外用药物:包括含激素的抗生素眼膏(如妥布霉素地塞米松眼膏);蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗,包括局部涂用茶树油、甲硝唑等;并发干眼时,需给予优质人工泪液及抗炎治疗。 (二)系统治疗 1. 抗微生物制剂: (1)口服抗生素:丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素0.1 g/d或米诺环素50 mg/d,疗程8周左右。美国FDA批准了40 mg/d亚抗微生物剂量多西环素用于治疗玫瑰痤疮,该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用,最大程度避免使用抗生素可导致的菌群失调和细菌耐药发生。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等。对于16岁以下及四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者,可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素0.5 g/d,或阿奇霉素0.25 g/d。 (2)抗厌氧菌类药物:可作为玫瑰痤疮的一线用药。常用甲硝唑片200 mg每日2 ~ 3次,或替硝唑0.5 g每日2次,疗程4周左右。可有胃肠道反应,偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。 2. 羟氯喹:具有抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤三重作用。对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱[22]。疗程一般8 ~ 12周,0.2 g每日2次,治疗2 ~ 4周后可视病情减为0.2 g每日1次,酌情延长疗程。如果连续使用超过3 ~ 6个月,建议行眼底检查,以排除视网膜病变。 3. 异维A酸:有抗基质金属蛋白酶及炎症细胞因子作用,可以作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗仍效果不佳者的二线选择,常用10 ~ 20 mg/d,疗程12 ~ 16周。应注意异维A酸可加重红斑、毛细血管扩张型患者阵发性潮红;还要注意致畸以及肝功能和血脂影响等。同时,需警惕异维A酸与四环素类药物合用。 4. β肾上腺素受体抑制剂:卡维地洛兼有α1受体抑制和非选择性β阻滞作用,主要通过抑制血管周围平滑肌上β肾上腺受体而起到收缩皮肤血管的作用,同时可以适当减慢心率,减缓患者的紧张情绪,主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显的患者[23]。常用剂量3.125 ~ 6.250 mg,每天2 ~ 3次。尽管患者耐受性良好,但需警惕低血压和心动过缓。 5. 抗焦虑类药物:适用于长期精神紧张、焦虑过度的患者。氟哌噻吨美利曲辛片每次1片,每日早晨、中午各1次;或阿普唑仑0.4 mg/d;或地西泮片5 mg/d。一般疗程为2周。 (三)光电治疗 1. 强脉冲光(IPL,520 ~ 1 200 nm):靶目标为血红蛋白、水分子、皮脂腺,可以改善红斑和毛细血管扩张等症状,抑制皮脂分泌,刺激胶原新生[24-25]。有研究显示,IPL联合双极射频治疗对玫瑰痤疮的红斑和毛细血管扩张有显著疗效[26]。同时也可应用于丘疹脓疱型患者,但对急性肿胀期皮损应慎用。 2. 染料激光(PDL,585 nm/595 nm):靶目标为浅表毛细血管内血红蛋白,可以改善红斑和毛细血管扩张以及瘙痒、刺痛等不适[27-28]。PDL对肥大增生型患者可以通过抑制血管增生,间接抑制皮赘的形成和增长[29]。主要不良反应:紫癜和继发色素沉着。亚紫癜量PDL对玫瑰痤疮红斑和毛细血管扩张改善的临床效果与IPL无显著差异[30]。 3. Nd:YAG激光(KTP,532 nm/1 064 nm):靶目标为血红蛋白、水分子,可以改善症状,对皮损局部较粗的静脉扩张或较深的血管优势明显[31-32]。不良反应:紫癜和炎症后色素沉着,能量过高有形成瘢痕的风险。 4. CO2激光或Er激光:靶目标为水分子。通过烧灼剥脱作用,祛除皮赘等增生组织,软化瘢痕组织,适合早中期增生型患者[33]。主要不良反应:破溃结痂,误工期长,炎症后色素沉着,皮肤纹理改变。 5. 光动力疗法(PDT):疗效不肯定,相关文献较少。有限的几项研究显示,PDT对丘疹脓疱型患者的疗效优于红斑毛细血管扩张型,以PDL为光源的PDT治疗在近期疗效上优于单纯的PDL治疗,但远期疗效两者并无差异。PDT主要的不良反应是有加重玫瑰痤疮红斑的风险。 6. LED光(蓝光、黄光、红光):靶目标为原卟啉IX、血红蛋白。蓝光对丘疹脓疱有显著的改善作用;黄光可改善红斑和毛细血管扩张,但临床效果弱于IPL、PDL和KTP;红光更多结合光敏剂进行光动力学治疗。 (四)手术疗法 对于不伴丘疹、脓疱,而以毛细血管扩张或赘生物损害为主的玫瑰痤疮,药物治疗很难奏效,需酌情选用手术治疗[34-36]。 1. 划痕及切割术:适用于毛细血管扩张及较小的鼻赘损害。手术时需根据鼻部毛细血管扩张程度、局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。疗效不满意者,间隔 3 ~ 6 个月可行第2次手术[37]。 2. 切削术及切除术:对于单一或数个较大的鼻赘(鼻瘤)损害,需采用切削术或切除术治疗。术前需参考病前鼻部形态照片,作为切削塑形的依据,或根据患者鼻孔的大小、形状,粗略估计出患者大致正常的鼻部形态。 近年来亦有采用超声手术刀进行切除、切割,其切割速度快,止血好,没有过热现象,并且不影响切口组织的愈合[38]。 (五)中医中药 1. 辨证论治:①肝郁血热证:治宜疏肝解郁,清热凉血,方选丹栀逍遥散加减,或选用丹栀逍遥散等中成药;②肺经风热证:治宜疏风清热,解毒宣肺,方选枇杷清肺饮加减,或选用枇杷清肺饮冲剂、黄连上清丸等中成药;③脾胃湿热证:治宜清热解毒,健脾利湿,方选黄连解毒汤合除湿胃苓加减,或选用西黄丸、新癀片等中成药;④痰瘀互结证:治宜活血化瘀、软坚散结,方选通窍活血汤合海藻玉壶汤加减,或选用大黄蟅虫丸、海藻玉壶丸等中成药。 2. 外治疗法:①皮肤潮红、红斑、毛细血管扩张,以复方黄柏液冷湿敷或冷喷,每日1 ~ 2次;②丘疹、脓疱,以新癀片研碎,凉开水调成糊状外敷,每日1次。 六、不同类型治疗方案选择 临床上可能两种以上类型的玫瑰痤疮重叠,如毛细血管扩张基础上发生丘疹脓疱,肥大增生型也可能伴有轻度的红斑毛细血管扩张或丘疹脓疱。处理原则可以某一型别为主,根据皮损转归情况序贯采用不同的治疗方法。 (一)红斑毛细血管扩张型 1. 局部治疗:①外用药物:对红斑型可考虑外用壬二酸、菊酯乳膏或1%伊维菌素乳膏(对毛细血管扩张无效);外用这些药物应注意对皮肤的可能刺激反应;对于面部潮红或红斑明显的皮损,可使用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶;对伴有瘙痒的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司软膏;②局部冷敷、冷喷:针对皮损潮红肿胀、有明显灼热不适感的情况尤为适用;③光电治疗:在皮损稳定期,可考虑使用IPL、PDL或Nd:YAG激光治疗毛细血管增生。注意这些治疗方法能降低皮肤屏障功能,可能会诱发玫瑰痤疮红斑、丘疹或脓疱。 2. 口服药物:羟氯喹、抗微生物类药物(如多西环素或米诺环素,甲硝唑或者替硝唑等)。对于皮损潮红明显、灼热感强烈的患者,可服用卡维地洛;对有明显焦躁、忧郁、失眠等的患者,可短期服用抗抑郁药物。 (二)丘疹脓疱型 1. 局部治疗:①外用药物:甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊维菌素乳膏、1%克林霉素或2%红霉素。对口周以及鼻部丘疹、脓疱患者,可考虑选用过氧苯甲酰凝胶,但面颊部慎用;②光电治疗:LED光(蓝光)、IPL,光动力治疗可慎重选用。 2. 口服治疗:①抗微生物类药物,首选多西环素和米诺环素,次选克拉霉素、甲硝唑或替硝唑;②异维A酸胶囊:在抗微生物类药物无效的情况下,可次选异维A酸胶囊;③羟氯喹:对同时伴有明显红斑或毛细血管扩张的患者可与抗微生物类药物联合使用。 (三)肥大增生型 1. 局部治疗:①对伴有丘疹、脓疱者,可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊维菌素乳膏、1%克林霉素或2%红霉素;②对伴有毛细血管扩张者,可采用PDL、IPL、或外科划痕术;③对形成结节状肥大者,可采用CO2激光、Er激光治疗或外科切削术及切除术。 2. 口服治疗:首选异维A酸胶囊,但必须配合使用保湿润肤制剂。伴有丘疹、脓疱,可同时选用抗微生物药物。 (四)眼型 如果并发明显干眼症状,给予优质人工泪液;睑板腺相关角膜结膜病变时,外用含激素的抗生素眼膏、人工泪液等。 七、患者教育 1. 防晒、防过热因素:以打遮阳伞、戴墨镜、戴帽子等物理防晒措施为主,皮损基本控制后可考虑试用温和的防晒霜,尽量不用过热的水洗脸。 2. 心理安慰及睡眠:放松心情,避免紧张、焦虑或情绪激动,有利于病情康复。少数患者具有焦躁、忧郁、失眠等症状,可选用抗焦虑类药物。 3. 饮食:清淡饮食,忌烟酒及咖啡或过冷过热饮食,避免辛辣、油腻。 4. 护肤:患者需长期使用保湿护肤品以保护皮肤的屏障功能,减少该病的复发或加重,慎用BB霜、隔离霜及各种彩妆。选择护肤品时应咨询医生,必要时进行化妆品过敏试验。中重度患者建议护肤简单化,如面部干燥者,仅外用保湿护肤品。 5. 月经期加重的患者:必要时排除内分泌及生殖系统疾病。经前注意饮食、睡眠及心情调节,有助于防止玫瑰痤疮复发。 八、疾病转归及预后 玫瑰痤疮一般经过3个月左右的治疗可以得到基本控制或明显好转;多数患者在数年或数十年内有反复发作性,需反复间断治疗;特别是阵发性潮红症状容易反复发作。 参加制定共识专家(以姓氏汉语拼音为序) 高兴华(中国医科大学附属第一医院皮肤科)、郝飞(第三军医大学西南医院皮肤科)、何黎(昆明医科大学附属第一医院皮肤科)、鞠强(上海交通大学附属仁济医院皮肤科)、李吉(中南大学湘雅医院皮肤科)、李利(四川大学华西医院皮肤科)、李铁男(沈阳市第七人民医院皮肤科)、刘玮(空军总医院皮肤科)、王华(中南大学湘雅医院眼科)、项蕾红(复旦大学附属华山医院皮肤科)、谢红付(中南大学湘雅医院皮肤科)、徐宏慧(中国医科大学附属第一医院皮肤科)、杨志波(湖南省中医药大学第二附属医院皮肤科) 参 考 文 献(略) 来源:中华皮肤科杂志 执笔者:谢红付、李吉 声明:转载为学习交流之用,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们删除。内容仅供读者参考,请自行核实相关内容。 发表评论 发表 122 0 0
evans army community hospital 伊万斯陆军社区医院儿科教育讲座 A PARENT’S GUIDE TO ECZEMA 父母的湿疹指南 ※ 什么是湿疹? 湿疹这个词来源于古希腊“to boil over”,它最初是用来指发痒的疹子和疱疹,现在它常常用来描述皮肤的红且极其痒的炎症。湿疹在孩子中最常见的类型是遗传过敏性湿疹,它与哮喘、枯草热有关联。atopic eczema” 遗传过敏性湿疹 and“atopic dermatitis” 遗传过敏性皮炎是指同一件事情但不要混淆。湿疹的儿童因有敏感的皮肤而容易烦躁、易怒。※为什么我们的孩子会有湿疹?遗传过敏性湿疹是遗传性功能失调而导致敏感性皮肤,常常是家里有其他成员有湿疹、哮喘或枯草热,但这不一定是经常见到的情况,日常事务中还有许多外部的因素会影响导致湿疹。※孩子的湿疹何时好转呢?你的孩子敏感性皮肤趋势可能会延续到青少年期。无论如何,孩子的湿疹会随着年龄增长而好转。湿疹停止的年龄是完全不一样的,但许多孩子5岁时会出现明显改善,大部分孩子在青春期可能会偶尔有些症状。仅仅一小部分持续到成年期还会有讨厌的湿疹。※ 湿疹会引起过敏症吗?不会,湿疹不会导致任何特有的过敏症。 有湿疹的儿童有过敏的皮肤,可以对许多和皮肤接触的物质有反应。你不能够期望发现一种、两种或三种导致你孩子湿疹的过敏原。此外,在孩子周围环境中移去可疑的过敏原并不能改善湿疹。虽然许多人坚信过敏原导致湿疹,他们仅是简单的相信,而并没有科学研究的证实。※过敏原实验能帮助我们的孩子吗?不能。有湿疹的孩子往往在皮肤实验上显示出多种阳性反应,而对治疗帮助不大。血液过敏原实验同样无效。※ 湿疹的治疗没有单纯的外用药能够治愈湿疹,但是无论如何对于大多数孩子来说,在医生指导下,用一些简单的治疗方法,外用药可以有效的控制湿疹。润滑剂和润滑油这些产品可以使皮肤滋润柔软,可以复原皮肤弹性和柔软性,帮助减少痒及抓痕,润滑剂是安全的,可以常用,作为第一线外用药。这阶段治疗包括每天洗澡温和的肥皂如dove(多芬),肥皂替代物如Cetaphil(丝塔芙)湿化用品如Moisturel(此产品慎用)Eucerin(优色林)可以大面积的用于干燥的皮肤,至少一天两次并尽可能多使用。您孩子的敏感皮肤需要每天湿化,近似于每天刷牙,湿化措施可以保护皮肤避免干燥从而使皮肤光滑,并且减少搔痒及红皮肤。※ 局部用激素类软膏恰当局部使用激素类软膏是安全的,也是最基本的治疗方法。油膏类,比如凡士林是灰白、稠厚的。而乳霜是白色且水分较多。在发红的炎症部位必需每天用一到两次。特别是在洗澡后,皮肤还是潮湿的时候立即用一次。激素类软膏先用,润肤膏用于无发红的皮肤部位。润肤膏不能用于激素前。温和的局部用激素软膏如1%氢化可的松,去炎松或氢化可的松-17-戊酸软膏对于大部分儿童来说足有效了。偶尔医生可能需要使用强效的激素软膏。※ 局部用免疫调节药物对于那些对温和的激素软膏无效或需要长时间使用激素的儿童就需要考虑使用局部免疫调节药物,如Elidel(吡美莫司)、Protopic(他克莫司)是两个可以用于儿童的产品。※ 抗组胺药物在上床睡觉前30-60分钟服,如苯海拉明、盐酸羟嗪、仙特明(西替立嗪),可以帮助孩子有个舒服的夜晚、睡个好觉。有些孩子服组胺药后可能会变得更烦躁、易怒,你必须告诉你的医生并终止使用该药。※ 湿敷保持宝宝的皮肤柔软可以减少瘙痒,你可以使用湿敷,下面的六个步骤是必须的:1、给孩子皮肤使用激素类软膏2、拿一个睡袋浸在温水中3、绞干睡袋直到有轻微的潮湿4、将潮湿睡袋放在宝宝身上,外面再盖上一件干睡袋。注意千万不要用塑料袋裹在外面。湿度会蒸发。5、保持房间足够温暖。6、你的孩子一开始不适应,但是很快会稳定下来。湿敷可以有很多种方法,水分稳定蒸发对温度-依赖的皮肤神经末梢可引起持续的敏感刺激。这种持续冷感觉可以阻止痒感受。湿敷也可以保持皮肤表面的湿度,并使激素软膏的作用更有效。你的孩子还可以减少接触皮肤、避免抓痕伤害。你的医生可能希望你连续地每晚湿敷5-10分钟,或者湿敷每8小时一次到24小时一次再到72小时一次。如果你孩子急性湿疹发作,用湿敷方法一到两晚就可以使发作停止。※ 激素类软膏有危险吗?答:如果不正确使用会有危险。局部激素类软膏在强度上有很大不同,在医生指导下用一些温和的、适度强度的软膏一般是安全的。家长们对用激素很焦虑,但是强度大的激素才会引起一些问题,如使皮肤变薄等,该类激素一般也不常规用于治疗儿童。局部激素药,如1%氢化可的松软膏,每天用一到两次,.长时间的使用是安全的。在小婴儿的面孔上,连续每天使用的情况下,最好不要超过两周。那些需要强度大的局部激素软膏或需要长时间使用激素软膏药的孩子就需要加用免疫调节药物。※皮肤局部用激素类软膏使用量?答:将软膏均匀、薄薄地涂抹在湿疹部位表面(红、粉红疹皮肤区域处)使晚上的皮肤有闪亮,一个指尖长度的软膏量可以涂抹整个手臂或腿部。通常用软膏或霜向后面方向在皮肤表面涂抹薄薄一层。注意不要擦掉软膏。软膏管子上写的的“谨慎”两个字会使家长担心并可能减少使用量。适当量使用激素软膏是很重要的。※ 洗澡有害处吗?答:洗澡脱衣服后,孩子会经常抓痒,故洗澡前准备很重要、然后脱衣服、迅速地把宝宝放在洗浴盆中。在准备洗澡前,没穿衣服的宝宝会乱抓皮肤引起皮肤更糟糕。洗澡可以使皮肤清洁、去死表皮、鳞屑,这对预防感染有帮助。在洗澡水中加适当的洗澡油有帮助的,可以使皮肤不干燥,浸在水里10分钟可以帮助储存水分软化皮肤。当洗澡完成后,在皮肤还是潮湿时,立刻涂上润肤霜,不要用毛巾(除了头发用)。不要用普通肥皂,因为它有刺激性、碱性且经常有香味。最好用Cetaphil(丝塔芙)清洁皮肤,这个是很耐受的且容易使用,洗澡的水温不宜太热,但室温要暖和。避免突然改变温度引起皮肤瘙痒。※ 抗组胺药物会成瘾吗?答:不会抗组胺药物不会成瘾,也没有证据提示长期使用会有危险。抗组胺药物可以减轻痒感并有镇静作用。因此晚上使用可以帮助睡眠,至少应该在睡觉前半小时到一小时给药。没有镇静作用的抗组胺药物可以在白天使用,也会有效,特别可以帮助那些夏季患有枯草热的儿童。抗组胺药物药膏或洗液不能用于湿疹,因为它们可能是导致过敏的原因。. ※ 有细菌定植在有湿疹感染的部位吗?答:是的 湿疹会引起一些细菌特别是金黄色葡萄球菌,经常在有湿疹患儿的皮肤表面存在。皮肤上金黄色葡萄球菌并不一定是感染。只是提示有湿疹的孩子对一些细菌有高度敏感性并有可能使湿疹加重。 因为有皮肤抓痕和裂痕,湿疹的宝宝易于发生皮肤感染。急性爆发的湿疹往往与继发细菌感染有关,常需要抗生素治疗。当感染了你的宝宝会感觉很不好,如果怀疑感染,你需要及早联系医生。有湿疹的宝宝一定不要和急性感冒的人接触,避免病毒从皮肤侵入,这个是很重要的。有湿疹的孩子还容易有疣、传染性软疣,这些往往是小、白色的隆起,持续存在6-12个月,有时甚至更长时间。但最终不管治不治疗,它们都会消失。.※ 母乳喂养会更好吗?答:是的,尽可能母乳喂养。虽然还没有证据表明母乳喂养可以阻止孩子的湿疹发展,但母乳的确可以有效的保护皮肤,特别是对于生后早期严重者,因此要鼓励母乳喂养。没有任何理由需要延长母乳喂养到9个月后。※ 孩子必须规定饮食吗?一般普遍接受的观点认为有湿疹的孩子一定要特殊饮食,许多父母认为孩子湿疹是吃了什么食物造成的,常规限制饮食通常是没有帮助的。一般也不鼓励孩子父母给予豆奶喂养。※ 湿疹的孩子晒太阳?湿疹通常在太阳下明显增加,特别是外出度假时。所以孩子在热天要保持凉爽、穿宽松棉质衣服。孩子如果过热会很容易出热疹,用一些防晒产品保护皮肤对于有湿疹的孩子是可取的。有时候在大热天让孩子穿湿T恤来降低肤温、减少瘙痒是有用的。※ 游泳?答:在海里游泳比较好。在泳池里,氯会对皮肤有刺激,可以采取一些措施,用一些厚霜如提前准备凡士林、事后用油性洗澡液泡。把湿疹的孩子放在泳池中不是一个好主意。超过4岁的孩子必需鼓励游泳及参加所有的运动。.※ 免疫接种问题?答:宝宝必需像其他宝宝一样接受所有的常规免疫接种,理由还不是很清楚。有鸡蛋过敏的湿疹孩子麻腮风三联疫苗和麻疹疫苗是安全的,但在和鸡蛋密切相关的情况下,这些注射就应在当地医院医疗密切关注下进行。有时任何的免疫接种在几天后可能会激化湿疹加重,但这通常不是问题。※ 那些东西会导致湿疹加重呢?答:湿疹受很多环境因素影响,这些因素对湿疹每天管理中要考虑进去。当直接影响到皮肤表面时,这些因素就是个问题了。这些因素包括:——人造纤维或羊毛纤维。. 孩子必须穿棉质衣服或尽可能棉含量多的衣服——生物清洁剂或织物调理剂不用生物制剂类产品——刺激性食物和流口水像柠檬、番茄等水果可以导致口周湿疹,舔嘴唇、流口水会加重湿疹,在口周用用凡士林保护是有帮助的,每天2-3次,在进餐前使用。流口水的宝宝经常有口周唇、胳膊、胸部皮肤粗糙、皲裂,用软布清洁后,用凡士林或其他润肤剂涂抹在这些区域。. ——吸烟在密闭的房间里,烟雾会刺激皮肤,在房间里最好不要吸烟——狗和猫事实上,毛茸茸的宠物对湿疹孩子的皮肤都会影响,即使动物本身不在周围,但因为猫和狗会到处遗留皮屑,故孩子随时处在风险中。不要把狗和猫放在房间里,甚至是一条金鱼。※ 其他有用的建议除了上述建议外,还要注意以下方面指甲要短、避免多热、床上用品用棉的、枕头用非羽毛的、被子是棉的、良好的房间通风也是很重要的。房间的湿度也会有帮助。硬水会刺激皮肤,用软水会有些帮助。学校可能也会出现些问题,这与老师密切工作有关。最好坐在教室中间、离开门、窗、散热器远一点。在学校不要接触试验品如荷兰猪、仓鼠、兔等。他们必须带特殊的肥皂、润肤品到学校,大部分孩子早饭、午饭时用自己的奶油,但这必须要学校监管。如果适当告知,大部分学校会在这些方面合作,重要的是孩子不会因为湿疹而缺课。 肥城市中医院皮肤科咨询电话 3229540
问:湿疹怎么治?答:首先是找病因,特别是过敏原!凡事总是事出有因。有因才有果。湿疹也不例外。治疗的困难在于原因不好找。湿疹是机体对内外各类刺激的一种过敏反应。内外因素成千上万,找出原因犹如大海捞针,虽有不少检测手段,但查的品种只是沧海一束!所以,对顽固湿疹者的办法之一是记日记,详细记录下每次发作前吃的\接触的。从中分析并找出可能的原因!俗话说,久病成良医。我认为对某些慢性病如湿疹\荨麻疹,治疗最好的助手应该是自己,只有本人才最了解自己。才最有可能找出病因, 并避免之。不要过度依赖药物及化验,也不主张大把大把的服药,古人云:"三分靠药,七分靠养"。就有这份含义。人体有很强的自身修复能力,要注意保护、调动,而不要去压制这种能力!治疗原则是抗过敏、止痒、消炎!或清热除湿解毒!既有内服药,也有外用药!具体用药需视病情,因人而宜!首先要做好皮肤的护理,重点是皮肤保湿,要使皮肤润泽。洗澡以泡澡更宜,洗完即外搽润体乳,尤其是是四肢及面部!告诉患者尽量不用手抓!宁可用手拍打皮肤,使其疼痛,也不要抓痛。在日常生活中,我常告诫患者八个字:粗茶淡饭,清心寡欲!口服止痒药,主要是老一代的抗组胺药,如扑尔敏、苯海拉明、去氯羟嗪、赛庚定、羟唪(安他乐)等。以扑尔敏及苯海拉明最为常用,服法为一天三次,每次一片。这类药都有嗜睡的副作用,因此,服药后不能开车!!可口服清热凉血的中成药,如清开灵或双黄连口服液。有渗出的顽固病例可在医生指导下,点滴甘草酸单胺或美能等。对慢性病例可口服雷公屯多苷片!外用药主要有二类,一类是皮质激素,如艾洛松软膏、皮炎平软膏等,另一类为黑豆馏油软膏、糠馏油软膏、鱼石脂软膏等,二组药交替外用!待皮疹消退后,可外用氧化锌软膏、维生素E霜等巩固疗效。治疗湿疹的非激素药膏问:有什么非激素药膏可以治湿疹呢?答:湿疹的治疗,除激素外,还可以用1.焦油类药物,如黑豆馏油软膏,糠馏油软膏,鱼石脂软膏。2.氧化锌软膏或糊膏。3.护肤霜。4.中药,如冰黄肤乐膏,黄连膏等。5.色甘酸钠膏。6.非类固醇抗炎药,如氟芬那酸丁酯软膏(布特膏)。7.炉甘石洗剂。8.其他。其中有些效果并不确切。关于激素问:哪种成分算激素呢?”答:皮肤科所说的激素一般是指糖皮质激素,内服的如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等,外用药如地塞米松软膏(皮炎平)、复方硝酸益康唑乳膏(派瑞松),糠酸莫米松(艾洛松)软膏,曲安奈德软膏,复方酮康唑软膏(皮康王,含强效激素丙酸氯倍他索)中均含有激素,所以用药前一定要认真看一下说明书。若含有激素,就不应长期外用!糖皮质激素,无论是外用还是内服,都是一个好药,自从上世纪五十年代问世以来,成为治疗许多皮肤疾病不可缺少的外用药。但激素是把双刃剑!既有很好的治疗作用,长期使用也会造成严重不良反应。关键是要正确应用。对激素药膏的外用,有二种倾向,一是不敢用,害怕激素的不良反应;二是滥用,甚至将激素当成护肤品长期使用。在我国,外用激素有数十种,按作用强弱有超强\强\中\弱之分。应该针对不同皮肤病,不同部位选用不同的激素,合理使用。所有外用激素,连续外用不要超过二周,每周用量不超过100克。为避免激素不良反应,可非与激素外用药交替使用!强效及超强效的不宜用于儿童,也不宜用于面部及折皱部位!有些自制的护肤品,一定要注意有否标明成份,若不标明则应拒绝使用。因为一旦加入了激素,长期使用会造成后患,而且很难处理!问:脸上可否用激素药膏?答:可以用。面部可以用弱效至中效的激素,可连续外用二周。尤卓尔软膏及地奈德软膏属于弱至中效激素,适用于面部及儿童!有些药名很吸引人,如皮炎平、皮康王,但都含有激素,是不能或不宜外用于面部及折皱部位的。问:我的脸因为皮疹、痒,从十几岁开始用肤轻松,一直用到40多岁,几乎每天都抹。现在满脸通红,好多红血丝。怎样治疗?。答:肤轻松是中效激素药膏,是不能长期外用的。尤其是面部,长期外用可出现皮肤萎缩,毛细血管扩张(红血丝),口周皮炎,容易感染等不良反应。你目前状况是长期使用激素造成!不是药物过敏!建议去医院诊治,并设法短期内停用激素药膏!问:27岁,从初中开始胳膊肘及手背皮疹,非常痒。以前用曲安奈德新霉素(肤疾宁)贴膏管用,现在不管用了,请问还可用什么?答:改用其他激素药膏,如糠酸莫米松(艾洛松),氟氢考的松(肤轻松),丙酸倍他米松等。建义选2-3种药,交替使用,任何一个药长期外用,效果可能下降。如何作湿敷问:我患了急性皮炎,部位在大腿内侧。大夫开了硼酸粉,让我作湿敷,请问怎么做?答:湿敷的正确方法是:以毛巾浸于硼酸液(2%-4%)中,待提起不滴水后(或稍拧干)敷于患处,以冷或温湿敷为宜。每次持续20-30分钟,其间可将毛巾反复放入硼酸液中。湿敷对有红肿、渗出的急性炎症是很有效的辅助治疗手段。手脚湿疹、妊娠期湿疹的治疗问:45岁,双手皮疹6年,很痒。整个双手,皮发厚,瘙痒,用了很多药都没好转,实在不知道怎么办了,这是什么病症?如何治疗?答:手慢性湿疹。应认真找原因,接触什么过敏了,有否职业因素?应避免接触剌激物如碱性皂、洗涤剂、染发剂、辣椒、洋葱等。先以“透骨草,生艾叶各6克,黄芩,地丁,马齿苋及甘草各5克”煮水后泡手,泡足,之后外用曲安奈德膏或艾洛松膏。若合并有手癣,则外用派瑞松软膏或复方曲安奈德软膏,用药后以保鲜膜包起来,白天将保鲜膜揭去,外用黑豆馏油膏或鱼石脂软膏。问:23岁,女,怀孕四个月,手上患了湿疹,很痒,还会出水,求教授支招!答:妊娠女性患湿疹,可对症处理,外用止痒药如炉甘石洗剂,外用弱作用的激素药膏,常用的有尤卓尔及地奈德软膏。如果小面积外用,也可以选用艾洛松软膏,氟替卡松软膏等。问:妊娠期患了皮炎湿疹,可否外用药?答:可以用,包括含有激素的药膏。药物经皮肤吸收量很小,只要不是大面积病变,局部应用是可以的。至于内服,妊娠头三个月正是从受精卵成为胚胎的关键时刻,因此应慎重。若病情需要,一定要在医生指导下服。问:40岁,女,双腿膝盖后有两块湿疹,好几年了,抹上药膏就好了,但隔一段时间又起了,请问怎么治才能根除?答:治疗不彻底,过早停药,这是造成皮肤病容易复发的一个常见问题。其实,用肉眼看似好了,但在显微镜下检查,病并没有好!正确的方法是外用药看似好了以后,还需用药。先隔天、然后每周用二次,巩固一个阶段后,再试着停药。
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