最近,常常有人问我:“为什么现在主张首选抗抑郁药治疗焦虑症?”“不是有抗焦虑药吗?抗焦虑药不是用来治疗焦虑症的吗?”诚然,查阅近年各国国家发表的治疗指南,都将SSRI或SNRI作为治疗若干焦虑障碍的首选药物;而把经典的抗焦虑药BDZ(苯二氮卓类)列为急性治疗的辅助用药或次选药物。而在目前的多数教科书中,SSRI和SNRI确实归类于抗抑郁药。事情还得从精神药物的分类说起。精神药物,从广义说,指一类能直接影响精神活动的药物;狭义的定义,则指可以用来治疗精神疾病或消除/减轻精神症状的药物。可以减轻或消除精神病性症状,主要用来治疗精神病性障碍的,便称为抗精神病药;可以减轻或消除抑郁症状,主要用来治疗抑郁症的,称为抗抑郁药;可以减轻或消除焦虑症状,主要用来治疗焦虑症的,便称为抗焦虑药。然而,问题并非如此简单。例如,很早便发现许多抗精神病药,在较高剂量时,具抗精神病作用;在较低剂量时,具抗焦虑作用。三十年前在美国,便流行过一种奋乃静和丙米嗪的合剂,用来治疗伴焦虑症状的抑郁症,其假设便是用低剂量米帕明抗焦虑,治疗剂量的米帕明抗抑郁。国内常用来治疗焦虑/抑郁的氟哌噻吨和美利曲辛的复合制剂—黛力新,也是同样的情况。类似的组合,近年也有。例如氟西汀和奥氮平的复合制剂,显然,其中的奥氮平起的主要作用是抗焦虑。至于,抗抑郁药具有抗焦虑作用的例子那就更多了。其实,还有许多药物并未归类于精神药物的,也有抗焦虑作用,即可以减轻或改善焦虑的精神症状或躯体症状,如抗组织胺药、β阻滞剂、硫酸镁等。但是,具抗焦虑作用是一回事,能否作为治疗焦虑障碍的药物则是另一回事。需要在临床实验中验证它们的有效性和耐受性,要权衡药物的治疗效应和不良反应;对于那些呈慢性或复发性病程的焦虑障碍而言,还要对药物的长期治疗的正反效果作出评估。现行的药物治疗适应证注册制度,有一整套相当严格的规则,要进行一系列临床试验,再经过专家评审,方能得到许可。美国的FDA是这样,中国的SFDA也是这样。经美国的FDA批准的SSRI或SNRI用于治疗焦虑障碍的适应证有:广泛焦虑障碍:艾司西酞普兰、帕罗西汀、度洛西汀、文拉法辛;惊恐障碍:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛;社交恐惧(焦虑)障碍:帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛;创伤后应激障碍:帕罗西汀、舍曲林;强迫障碍:氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林。我国SFDA批准的有:广泛焦虑障碍:文拉法辛;惊恐障碍:艾司西酞普兰、帕罗西汀;社交恐惧障碍:帕罗西汀;强迫障碍:帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林。据我所知,还有些正在报批或者正在进行申请适应证的临床试验。可以预期,将来还会有更多的“抗抑郁药”取得治疗焦虑障碍的适应证许可。以上属于适应证的当然有靠得住的证据,还有些药物由于种种原因没有申报适应证,但也有用以治疗焦虑障碍的循证医学证据。既然已有那么多SSRI和SNRI被批准用来治疗各种焦虑障碍,为什么不把它们称为抗焦虑药?我猜测,可能是因为它们在最初申报适应证时,报的是抑郁障碍,于是就被归到抗抑郁药这一类别。而它们的治疗焦虑障碍的效果是后来才证明的。其实,一种药物,在不同的药物类别中出现并不少见,例如,阿司匹林属解热镇痛药,又是抗凝血药。那么,有没有可能在抗焦虑药这一类别中,也列上SSRI和SNRI呢?我想,应该是可能的,也是合适的。这样,也就不会出现“为什么用抗抑郁药治疗焦虑症”那样的问题了。这样的建议,采纳与否,得由药物分类方面的专家来定。
3月30日是世界双相情感障碍日,说起“双相障碍”可能很多人都不了解,甚至都没听说过。其实,历史上不少政治、文化名人,如丘吉尔、林肯、梵高、海明威、玛丽莲梦露等均患有此病。双相障碍属于心境障碍的一种类型,之所以叫“双相”指的就是患者既会躁狂发作又会抑郁发作,用通俗的话来说,就是情绪忽喜忽悲,因此双相障碍也被称为“躁郁症”、“情绪的跷跷板”。什么是双相情感障碍?躁狂+抑郁双相情感障碍是指既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍。与每个人都会经历的情绪起伏波动不同,双相障碍的情绪起伏波动会更大,有严重抑郁和躁狂。躁狂发作时,表现为情感高涨,兴趣与动力增加,言语行为增多;而抑郁发作时则出现情绪低落,兴趣减少,疲乏,思维行为迟滞等核心症状。双相障碍一般呈发作性病程,躁狂和抑郁常反复循环、交替往复或不规则等多样形式出现,也可以出现抑郁与躁狂同时存在的混合发作。躁狂发作持续1周以上,轻躁狂发作持续4天以上,抑郁发作持续2周以上,并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响。据世界卫生组织统计,全球双相障碍的平均发病率为2%-3%,部分国家或地区可高达5%-7%。双相障碍主要发病于成人早期。综观国内外调查数据,大多数患者初发年龄在20-30岁之间,25岁以前发病更多见,发病年龄高峰集中在15-19岁。在中国,双相障碍患者占各类精神障碍患者总数的1%-1.5%。如何识别双相情感障碍?早期识别是关键早期识别双相障碍尤为重要。由于精神心理疾病的诊断不能单独借助于实验室检测,主要依赖于对病人的观察,如果发现周围人有情绪反复无常的表现,可从以下4个方面初步判断他是否有双相障碍的可能:1、有抑郁和躁狂的表现。抑郁发作时,闷闷不乐或悲痛欲绝,提不起兴趣,全身乏力,消极自卑,脑子反应迟钝等;躁狂发作时,反应敏捷,言语增多,滔滔不绝,自我感觉良好,爱管闲事,行为鲁莽冲动等。2、抑郁表现持续时间两周以上,躁狂表现持续一周以上,并且每天大部分时间都有抑郁和躁狂的表现。3、职业、社会功能明显受影响,病人感到痛苦或给别人造成麻烦。比如,难以维持学业,无法继续工作等。4、需要排除某些躯体疾病及用药、毒品等引发的情绪反常。双相情感障碍的诊断有哪些难点?症状识别+病程认识躁狂/抑郁反复、交替发作证据,是诊断双相障碍的主要依据。准确的诊断更有赖于对“心境不稳定性”本质的认识,以及对于波动性、发作性病程的深入理解。症状识别与病程认识二者同等重要。双相障碍早期识别的关键。首先是对轻躁狂发作的重视与识别。临床上许多轻躁狂发作并不是医生识别水平低,而是未予以足够的重视,在问诊时未询问或遗漏该内容的询问。其次是充分利用双相抑郁发作时的临床特征。与单相抑郁患者比较,双相抑郁患者首次抑郁发作的年龄偏低(如<25岁、抑郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴精神病性症状几率高、伴非典型抑郁症状几率高、容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂治疗中转相、自杀相对多见或严重、常共病焦虑障碍、常共病精神活性物质使用,双相障碍家族史阳性等。第三是双相障碍与共病疾病(如ADHD、焦虑障碍、人格障碍、精神活性物质滥用等)相互重叠、相互作用,增加诊断困难,混淆临床医生,造成双相障碍漏诊。第四是正确认识情感发作伴有的精神病性症状。双相障碍的诊断与治疗,总的来说要比单相抑郁要困难,一定要找专业医生就医。双相障碍是自杀率最高的精神障碍吗?据统计,双相障碍患者自杀风险是普通人群的10倍,25-50%的双相障碍患者有过自杀行为,11-19%自杀身亡,年轻患者首次诊断后的第一年尤其容易发生自杀。一项大样本临床调查发现,首次住院即确诊为双相障碍的患者中,男性自杀风险为8%,女性为5%,在所有的精神疾病中居于首位。自杀可能发生在双相障碍的各个疾病期,患者处于抑郁或混合时有较高的自杀风险,躁狂时要低一些。近几年有研究表明,当患者处于一种广义的混合状态下,即自卑、无望、过度自责、易激惹等,会导致较高的自残风险。其他重要的风险因素还包括,首次发作为抑郁相以及快速循环发作等。双相情感障碍的治疗方法有哪些?注重“三大原则”由于双相障碍是一种反复发作的疾病,所以需要强调长期预防性的治疗。首选的长期管理策略是药物与心理治疗结合。双相障碍患者治疗需要注重“三大原则”:综合原则,长期原则,以及患者与家属共同参与原则。综合原则是指采取多重手段,如精神药物、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施,综合运用以提高疗效;长期原则是指患者需要遵从医嘱长期治疗,实现与病共存,提高生活质量;患者与家属共同参与原则,即鼓励家人参与患者的治疗过程,帮助患者提高依从性,减少复发。目前,药物治疗(包括心境稳定剂、抗精神病药物、抗抑郁药物)仍是治疗双相障碍的主要方法,而心境稳定剂是国际公认的主要治疗药物,是从急性期到巩固和维持期的主要选择。另外,制作记录每日情绪状况、治疗、睡眠模式和生活事件的表格可以帮助患者及其家庭更好的理解这种疾病。这张表格也可以更有效地帮助医生追踪及治疗疾病。双相情感障碍的患者都应该接受精神科医师的指导和治疗。其他精神健康专家,如心理学家、精神科社工和精神科护士,能够帮助提供患者及其家庭额外的治疗手段。双相障碍患者需要来自家人和朋友的强烈鼓励以寻求治疗。有时,家庭成员或朋友需要带双相患者去做合适的精神健康检查以及治疗。如果在严重发作时期,患者需要住院以保证其安全并接受充分的治疗。在患者接受治疗后,持续的鼓励与支持是需要的,因为对于每个个体,可能都要花上一段时间来寻找最好的治疗方案。
张某,男,28岁,农民,逐渐出现失眠,表现为入睡困难,发呆、恐惧,一出门就感到周围的环境全变了,别人眼神都是针对他,村里人也看他不顺眼,在背后议论他。怀疑有人要害他,吃饭时感到全身发麻,怀疑饭里被人下毒,出门感到有车跟踪他。怀疑爱人有外遇,常常自己在家中,与爱人小声说话,怕别人听见。整天唉声叹气,认为得罪了领导,认为自己心里的事情还没说出来,别人就已经知道了。这就是精神科最常见的一种疾病-精神分裂症。精神分裂症大多在青壮年起病,起病形式缓慢,早期为敏感多疑或间伴有幻觉和妄想,幻觉大多以听幻觉为主,妄想大多以被害、关系、夸大、嫉妒、疑病或影响等妄想为主。由于妄想及幻觉而影响其言行异常,使其情感反应常与思维内容及环境不协调,病程发展较慢,早期尚能正常工作故不易被发现,常发展至影响工作生活,产生异常行为时才被发现有病。 一般人总认为,精神分裂症是心病,是“思想病”。其实不然,就像心脏病、肝炎、感冒、肺炎一样,精神分裂症也是一种“疾病”,只是其病因不清罢了。这种“疾病”表现出来的不是躯体症状,而是妄想、幻觉等心理上的症状。精神分裂症的典型表现是:妄想、幻觉、思维散漫和情感淡漠、意志衰退等症状。说得通俗些,就是无端地怀疑别人在害他,在跟踪他,在控制他。或者无中生有地,听到有人与他讲话、有人评论他的行为。 为什么会得精神分裂症?主要有内因,因为他有精神分裂症病理基因,在全世界人口中,大约1%具有这种基因,容易患上精神分裂症。所谓心理应激或打击,只是诱因。对于精神分裂症的发病,诱因是可有可无的。如果患了精神分裂症,却去费力寻找这些诱因,那是白费力气。如果诱因是失恋,就此发了精神分裂症,即使让她赶快结婚,也治不好疾病。患了精神分裂症,随你怎样疏导、设法“解开心结”,也无法治好他的疾病,因为这些都只是诱因。就像用打火机点了爆竹,即使把打火机丢了,爆竹仍会在空中爆炸。所以,我们说,想要解决内因,必须用药物或其他方法解决精神分裂症发病的内因,才能使疾病好转。 但患者对本身的疾病常毫无认识,往往拒绝就医,即使家人勉强将其带至医院,大多也不愿意接近医生,不愿意诉述自身的感觉,都认为自己没有病不需要诊治,更不需要服药或接受其他治疗。此时如果家人给以迁就,往往会使疾病拖延治疗,拖延过久不治,会反复发作或逐步发展为慢性,到了疾病的晚期则逐渐变为精神衰退,此时病者变成整日无所事事的徘徊或独坐一隅,对任何人任何事物均不感兴趣,漠不关心,不与亲人来往,学习工作上毫无要求也没有什么打算,甚至连生活上必需的吃饭、喝水、个人卫生等均需别人照料。 给家属及单位的同志带来了精力上及经济上的负担,精神上带来了痛苦。所以该疾病一但发现即应及时治疗,以减少疾病的迁延与复发。 由于目前对精神分裂症的病因和发病机理还不明确,因此,治疗主要针对的不是病因,而只是症状。一般认为不能根治本病,但治疗还是能够起到一定的、不可忽视的积极作用,如:适应环境、缩短病程、防止病情进一步恶化甚至精神衰退等。虽然很多人害怕精神分裂症患者会无故伤人,其实他们的暴力倾向不比一般人多。精神分裂症是一个较严重的病,但三分之一患者其实生活近乎正常,另三分之一患者虽然有症状却仍可以住在家中。 患有精神分裂症的患者除了常规的药物治疗外,还应特别注重家庭治疗。因为家庭是患者的生活基地,对其影响较大,所以应同时积极配合家庭治疗,这对防止病情复发和疾病恶化能起到重要作用。在常人眼中,患者可能思想和行为都古怪,但他们同样须要尊重、爱和关怀。患者家属应了解患者的病情、治疗原则及方法、预后等,更应予以同情、体贴、耐心和蔼的态度配合治疗,采取合理而切合实际的方法来处理患者与家属的个人问题。家人可以提醒病人服药,病症出现时及早就医。研究证明家庭处理好,能减少病情复发,尤其是不应该羞于让患者外出,患者愈参加社交和工作,病情也愈易稳定。
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