王春华
主任医师
科主任
耳鼻喉王振民
副主任医师
3.4
耳鼻喉范志涛
副主任医师
3.4
耳鼻喉刘朝兵
主任医师
3.4
耳鼻喉田永涛
副主任医师
3.4
耳鼻喉刘奎丰
主任医师
3.3
耳鼻喉梁华
主治医师
3.3
耳鼻喉回金泉
主任医师
3.3
耳鼻喉王建国
主任医师
3.3
耳鼻喉吴秀云
主任医师
3.3
许青云
副主任医师
3.2
耳鼻喉王亚波
医师
3.2
耳鼻喉方静蕾
医师
3.2
耳鼻喉王秀清
主任医师
3.1
耳鼻喉魏素霞
副主任医师
3.1
耳鼻喉王长起
副主任医师
3.1
耳鼻喉刘毅平
副主任医师
3.1
耳鼻喉刘江月
副主任医师
3.1
耳鼻喉辛孟芬
副主任医师
3.1
耳鼻喉李双春
副主任医师
3.1
穆副聚
副主任医师
3.1
耳鼻喉韩振强
副主任医师
3.1
耳鼻喉张安琪
医师
3.1
腺样体和(或)扁桃体肥大是儿童的常见病,阻塞口咽以上呼吸道阻塞而迫使患者张口改变呼吸模式,张口呼吸会给发育中的牙颌带来改变,如不尽早干预,最终的结果就是形成一种特定的牙颌面畸形(腺样体面容),符合手术指征经低温等离子手术治疗,术后患儿虽然气道阻塞改善,但由于长期张口呼吸改变了颞下颌关节结构和关节周肌群,部分患儿仍出现习惯性张口呼吸,仍需进行后续的行为干预及治疗。张口呼吸的判断:棉絮法或雾镜试验,闭唇或含水测试法来判断:①棉絮法或雾镜试验:用一棉絮丝或小镜子分别置于患儿鼻孔前、口腔外,看棉絮是否飘动或镜面是否有雾气,可依据棉絮飘动或镜面雾气大小情况粗略判断鼻、口呼吸状态。②闭唇测试法:用胶布完全封上清醒儿童的嘴3min,或将 熟睡儿童的嘴唇轻轻抿上并持续3min,如患儿能平静呼吸或继续安然睡眠,说明患儿呼吸道基本通畅,张口呼吸为习惯性张口呼吸;如果患儿挣扎,说明上气道有阻塞。③ 含水试验:让患儿口含约15ml的水,看呼吸状况可判断上呼吸道的通畅情况。行为干预:①闭口呼吸训练:即让患儿白日有意识的闭嘴呼吸,需要家长和老师反复提醒和督促。②唇肌功能训练:患儿的上唇上翘、下唇外翻,开唇露齿以及面部肌肉的松弛都是适应张口呼吸的改变,上呼吸道占位切除手术为纠正这种状态提供了基础。可通过训练提高口轮匝肌的功能,如抿嘴训练、吹肥皂泡、吹纸青蛙、吹口琴或管乐器等。③ 睡 眠1/2口罩或颏兜:1/2口罩即把正常口罩遮挡鼻的部份去除,口罩只遮挡口唇,让患儿带着这种特制的口罩睡觉,以助于纠正张口呼吸。开始是可用薄口罩,适应后可逐渐用加厚口罩。对于张口大的患儿,还可以用颏兜帮助闭上开口。此外需借助封闭口腔前庭的矫治器,上颌扩弓治疗等口腔正畸科专科进行后续治疗,密切追踪随访、多学科协助治疗。
1、注意口腔卫生:由于疼痛而不敢吞咽口水,会造成口咽自洁能力下降,甚至口腔内出现异味。需在餐后多用饮用温白开水漱口,保持口腔清洁有利于创面早日愈合。(可以正常刷牙,但避免深入口腔深处)。部分患者扁桃体窝的结扎线或缝线可能脱落延迟,此种情况不许处理,会逐渐脱落,必要时就诊拆除。2、进食:出院后避免刺激性及硬质食物,防止伤口继发性出血,可进食半流质或软烂食物。3、避免出血措施:避免剧烈运动、喊叫等行为、禁止咳嗽,以免引起出血。4、预防感染:预防感冒;若出现伤口疼痛加重、发热等情况,及时就诊除外伤口感染,以及避免继发的出血。5、术后伤口局部会出现反应性肿胀,所以还在可能出院后还是会感觉鼻塞、轻度打鼾;这种情况会随着伤口的恢复逐渐减轻。6、出血处理:在白色伪膜脱落过程中,可能会出现口腔分泌物中带有少许血丝,这种属于正常现象,如果出血量较大,且为新鲜血凝块,不要慌张,不断要吐出口中的血块,口含冰水、颈部敷冰袋(冰袋外包毛巾以免冻伤)可减轻出血,并到医院急诊就诊。7、合并症的处理:如合并鼻窦炎及中耳炎、过敏性鼻炎等,术后应继续用药。8、随访时间:术后1个月,患儿家长应按时带患儿返院找我复诊。根据情况,可增加随访次数。本文系范志涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
鼻内翻性乳头状瘤好发于鼻腔外侧壁之中鼻道区域,筛窦、上颌窦最易受累,有易复发和恶变倾向。既往鼻外进路(鼻侧切开鼻腔外壁切除术,鼻部翻揭术等)被认为是治疗鼻内翻性乳头状瘤的常规手术。二十多年来已逐渐为鼻内镜手术所代替【1、2、3、4、5】。我们自2002 年1 月至2010年12 月对23 例侵犯筛、上颌窦的鼻内翻性乳头状瘤采用鼻内镜下上颌窦(扩大)内壁切除术,病变切除彻底,疗效满意。报道如下。1. 临床资料与方法1.1一般资料 本组23例,男18例、女5例。年龄24 ~ 68岁,平均47.2岁。主要症状依次为鼻塞23例,伴有涕血3例,嗅觉减退6例,头痛2例,牙痛1例。检查肿瘤外观呈乳头状21例,息肉样1例,分叶状1例。术前均行CT、MRI以评估病变范围,肿瘤位于左侧鼻腔、鼻窦者17例、右侧者6例,未有双侧患病者。其中有骨质破坏者12例,为上颌窦内侧壁6例、后外壁骨质2例、筛窦骨间隔破坏4例。按Krouse分级系统【6】分期:Ⅱ期16例,侵及鼻腔、上颌窦内上壁及前组筛窦者9例,侵及鼻腔、上颌窦内壁及前、后组筛窦者7例;Ⅲ期7例,侵及鼻腔、前组筛窦、上颌窦内前壁者2例,侵及鼻腔、前组筛窦、上颌窦内外壁者2例,侵及鼻腔、前组筛窦、上颌窦内底壁者1例,侵及额隐窝1例,侵及蝶窦1例。术前均经病理检查确诊,伴中度不典型增生者3例。1.2手术方法:所有手术均在气管插管或喉罩全麻下进行,术中控制性低血压。主要手术器械:美敦力电动切割吸引器,带吸引电凝器、长柄电刀、长柄电钻、带吸引剥离子,360o旋转、直或角度咬切钳,髓核钳、带角度刮匙,圆、平凿及燕尾凿,0o、30o、70o鼻内镜等。1.2.1 对于KrouseⅡ期肿瘤行全筛窦切除术+上颌窦开口扩大术:术中在仔细定位出纸样板、眶底及前颅底的前提下仔细去除干净全部肿瘤组织。使用360o旋转、直或角度咬切钳将上颌窦口区向后向下尽量扩大。创面电凝炭化,骨质粗糙处电钻抛光。1.2.2 肿瘤侵及下鼻甲时加鼻内镜下上颌窦内壁切除术:自中鼻甲前端附着处,以钩突刀沿上颌嵴斜向下切开粘骨膜达下鼻甲前端,向下方分离,圆或平凿断开骨质后,剪断鼻泪管。将鼻腔外壁向内撬开移位,再沿鼻底水平凿断鼻腔外壁,断中、下鼻甲后端,分次钳断取下鼻腔外壁。此时上颌窦内侧部分暴露较好,使用30o或70o镜配合弯头切割器、弯钳或刮匙可清除上颌窦内肿瘤组织。1.2.3 对于KrouseⅢ期肿瘤侵及上颌窦外侧壁、前壁及底壁时,可加做上颌窦扩大内壁切除术:即在上颌窦内壁切除的基础上,潜行骨膜下分离后,弧形切除上颌窦前壁内侧部分,包括病变侧鼻骨、上颌骨额突,梨状孔外缘。保留眶下神经血管束以减轻术后面部肿胀。此时使用可固定的前鼻镜或拉钩开大前鼻孔,使用0o或30o镜处理上颌窦各壁病变组织。2.结果 23例均在鼻内镜下完全切除。术中出血200—600ml,仅1例输血400 ml。手术时间60—150min,平均118 min。术毕术腔创缘电凝后填以Sorbalgon涂有红霉素软膏的膨胀海绵压迫,1—2天后取出,均无活动性出血。术后面部肿胀2天后均消失。术后生理盐水冲洗,每周内镜下清理术腔痂皮,3个月内上皮化完成。随访12—96个月,平均48个月;术后仅3例于1年后复发,复发率13%。复发部位于额隐窝区,再次鼻内镜下切除,至今随访15个月未复发。术后病理均为内翻性乳头状瘤,其中3例细胞增长活跃、未见癌变,仍在密切随访中。23例均无溢泪,无面部麻木发生,2例有轻度鼻翼下陷,10例有鼻腔干燥。3.讨论随着内镜技术在鼻科的广泛应用,内镜手术的适应证也在不断地扩大。自上个世纪80年代,内镜技术进行鼻内翻性乳头状瘤的手术治疗取得了很好的疗效。手术治疗成功的关键是定位出肿瘤的基底部及肿瘤的侵及范围,并完全切除肿瘤。 术前病变范围的评估主要依据影像学检查。CT对于骨性结构显示较好,但难以区分肿瘤组织与周边的炎症组织及潴留分泌物,因而CT常导致对肿瘤范围的估计过度。一般情况下MRI在T2相上,瘤组织表现为中等信号,而瘤体周边的炎症表现为高信号。故CT结合MR检查对于肿瘤范围的评价有一定价值。手术能否彻底切除是有效避免复发的关键。鼻内镜下手术切除的范围及术式的选择取决于肿瘤基底部位置,肿瘤范围及性质(有否恶性)等情况。手术术式可分为小范围肿瘤切除、全蝶筛切除术、上颌窦(扩大)内壁切除术、Draf Ⅲ型额窦手术及鼻外进路与鼻内镜下联合进路手术等。本组为KrouseⅡ、Ⅲ期病例,均在鼻内镜下全筛窦切除术+上颌窦(扩大)内壁切除术完整切除瘤体,未行柯路氏切口,避免了面部瘢痕等。肿瘤组织以切割吸引器分块切除并创面电凝,将其基底部周围约2mm软组织去除干净。若条件允许,基底部骨质可以金刚石钻头进行抛光处理。术中尽可能多地保留肿瘤边缘的正常组织,尽可能大的开放鼻窦,以利术后随访。术中分离时用带吸引剥离子或助手辅助吸引,控制性低血压麻醉,电凝减少出血以获得良好视野。凿骨时助手固定好头位,较硬的上颌骨额突、梨状孔边缘骨质可用髓核钳、枪式上颌窦咬骨钳、燕尾凿,须准确控制凿骨方向。不同角度的内镜配合带角度刮匙可去除上颌窦各个方向的病变粘膜。总之,娴熟的内镜操作技术及准确的定位病变的能力也是手术顺利的保证。我们认为对于额窦因其气化程度的变化大,范围可能较大,则需要辅以鼻外进路或DrafⅢ术式;对于蝶窦向翼突延伸时需切除部分后鼻孔外侧壁上部。这种情况下鼻内镜手术难度加大,故手术时应做好改变术式的准备【7】。术后患者应每3—6个月进行鼻内镜随访,且要坚持终生。我们认为鼻内镜下对病变复发组织能做到早发现,可取活检病理诊断以区别肉芽或水肿增生组织,此时再行CT明确有无颅底受累。本组3例于1年内复发,病变位于隐蔽的额隐窝区,与病变切除不彻底有关。对于内镜下视野较隐蔽或重要部位(血管、神经、颅底)应小心谨慎切除。国外学者报道术后仍有12%~17%的复发率,且多出现在术后一年内[8、9、10],故坚持术后随访很有必要。故对于KrouseⅡ、Ⅲ期病例,鼻内镜下上颌窦(扩大)内壁切除术基本接近鼻侧切开的手术范围,有面部不留瘢痕、创伤小、手术视野清晰、能够准确完整地切除肿瘤、术后复发率低,值得推广和应用。对于因切除过多引起的鼻腔过度通气、干燥、头痛、结痂等缺点可通过冲洗或雾化的方法克服,此点在年龄轻者表现不明显。鼻翼下陷与邻近骨质切除过多有关。参考文献1. Kraft M,Simmen D,Kaufmann T,et al. Long-term results of endonasal sinus surgery in sinonasal papillomas. Laryngoscope,2003,113:1541-1547.2. Lawson W,Kaufman MR,Biller HF. Treatment outcomes in the management of in-verted papilloma: an analysis of 160 cases. Laryngoscope,2003,113:1548-1556. 3. 郑春泉,孙宝宾,刘颖,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(4):283-286.4. Wolfe SG,Schlosser RJ,Bolger WE,et al.Endoscopic and endoscope assisted resections of inverted sinonasal papillomas.Otolaryngol Head Neck surg,2004,131:174-179.5. Kamel R,Khaled R,Kandil T. Inverted papilloma:New classification and guidelines for endoscopic sinus surgery.Am J Rhinol,2005,19:358-364.6. Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngos-cope,2000,110:965-968.7. 王德辉,顾瑜蓉,李厚勇,等.鼻内镜手术治疗额窦内翻性乳头状瘤.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志.2006,13(9):587-589.8. Tomenzoli D,Castelnuovo P,Pagella F,et al.Different endoscopic surgical strategies in the management of inverted papilloma of the sinonasal tract:Experience with 47 patients.Laryngoscope,2004,114:193-200.9. Kaza S,Capasso R,Casiano RR.Endoscopic resection of inverted papilloma:University of Miami experience. Am J Rhinol,2003,17:185-190.10. Llorente JL,Deleyiannis F,Rodrigo JP,et al.Minimally invasive treatment of the nasal inverted papilloma . Am J Rhinol,2003,17:335-341.
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