肛肠外科

很多患者患有慢性腹痛、或伴有腹胀、便秘、腹泻、黏膜液便等症状。去医院做肠镜检查，发现肠粘膜有充血水肿，肠镜诊断为“慢性结肠炎”。如果按这种诊断去治疗，可能根本治不好。这是因为这种病人可能并不是肠炎，而只是肠功能紊乱，肠镜发现的肠粘膜充血水肿只是当时作肠镜前服泻药人为所致。如果按照肠炎去治，当然治不好。碰上一些过于在意的病人，反复做肠镜，可能会反复诊断为慢性结肠炎。 这类病人到底是什么病？其实多为胃肠功能紊乱，以肚子痛为主者常为肠易激综合征，也就是肠子容易激动，容易受刺激痉挛引起腹痛，也就是过于据说的胃肠神经官能症，顾名思义也容易受情绪影响。这种腹痛部位多不定，可能移动，以下腹和左下腹多见，多于排便、排气后缓解，无进行性加重，夜间睡眠后无症状。腹泻常为少量稀散不成形便，可有排便较急迫或排便不尽感。粪便多带有黏膜液，但无脓血。部分患者腹泻与便秘交替，粪便干结，可呈羊粪状。常伴有明显的失眠、焦虑、抑郁等神经精神症状。体格检查常无阳性发现，无固定压痛，有时左下腹可触及痉挛的乙状结肠，有压痛。由于本病缺乏特异性的体格检查和生化异常的标志，反复检查患者常抱诉医生查不出病。 肠易激综合征是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的症状群，属胃肠道功能紊乱性疾病。发病多与食物、胃肠道激素、前列腺素以及肠腔扩张等各种刺激因素引起胃肠道动力异常、肠道运动的高反应性以及内脏感觉异常敏感有关[2]。此外，精神心理障碍是发病的重要因素。患者以20~40岁中青年居多，女性多见本病病程迁延反复，症状长期困扰患者，影响生活质量，造成极大的心理及经济负担。 治疗上主要是生活调理，对症处理，改善胃肠动力、解除肠管痉挛以及减少肠内产气等，同时辅以必要的心理治疗。迄今为止尚无一种方法或有肯定疗效。鉴于病因复杂, 临床表现多样, 治疗中应与患者充分沟通，并加以心理辅导以消除患者顾虑，建立良好的医患关系，提高患者对治疗的信心。强调综合治疗和个体化治疗相结合的原则，根据主要症状类型及严重程度予以分级治疗。调整生活方式，如避免过量的脂肪及刺激性食品如咖啡、酒精的摄取，经常体育锻炼，减少对各种应激的反应等就足以达到治疗目的。日常饮食中减少产气食物的摄入，如奶制品、大豆等。以腹泻为主的患者应酌情限制粗质蔬菜以及水果。以便秘为主的患者则提倡摄入富含纤维素的食品，以增加大便容积，缓解便秘，减轻腹痛。

因为炎症性肠病（包括克罗恩病和溃疡性结肠炎）是消化系统疾病，所以患者对于饮食和营养有许多需要关注的问题。您可能会觉得很奇怪，因为到目前为止还没有证据表明饮食因素在炎症性肠病的发生、发展中发挥作用，但是，一旦您已经患病，那么，关注饮食并适当调整饮食，就有可能会减轻症状，促进康复。因此，我们希望这本小册子能够给患者及家庭成员一个总体的饮食指南。这个指南是根据近些年的研究结果或目前正在进行的研究而制定的。随着临床研究的深入，我们会越来越了解营养和炎症性肠病之间的关系克罗恩病和溃疡性结肠炎是怎样影响消化的？食物的消化主要是在小肠中进行的。在小肠中，来自肝脏和胰腺的消化液和食物混合在一起，随着小肠的蠕动，混合物被不断地搅拌，最终被分解为小分子物质。随后小分子物质被小肠上皮吸收，并随血流到达身体各部需要能量的器官。水样食物残渣和分泌液通过小肠进入大肠（结肠），其中的绝大部分水分在大肠中被吸收。这个过程可以被认为是水的一种体内循环。固体的、难于消化的食物残渣则作为大便被排出体外。当小肠发炎时（这种情况常见于克罗恩病），小肠的消化和吸收功能都下降。这样，未被消化吸收的营养物质随同胆汁盐一起，被直接排至大肠。根据小肠炎症范围和程度的不同，排至大肠的营养物质的量也不同。这一点可用来解释为什么克罗恩病患者会有营养不良。此外，即使是大肠没有病变，没有被消化的食物进入大肠也会影响水的重吸收。因此，即使克罗恩病仅累及小肠，也会导致腹泻和营养不良。如果克罗恩病同时又累及大肠，则腹泻会更严重。溃疡性结肠炎的患者只有大肠受到累及，而小肠功能正常。因为大肠被炎症波及，水的重吸收不能正常进行，所以腹泻往往较多有没有针对炎症性肠病的患者的特殊饮食？炎症性肠病患者的饮食必须个体化：这取决于疾病的类型以及肠段的累及范围。许多人对于食物会产生不耐受，不耐受不同于食物过敏，前者更为常见。乳糖（牛奶中含有）是一种常见的不耐受食物，这和遗传有关。用“饮食排除法”可以诊断出患者哪些食物不能吃，哪些有待改进，它比普通的过敏检查或验血更有效。好多书中都提到这种“饮食排除法”的操作方法，它需要在长达几周的时间里记录饮食和症状日志。大约三分之二的小肠克罗恩病患者，远段小肠（即回肠）会发生显著的狭窄。对于这些病人，低纤维、低渣或特殊的流质饮食可以减少腹痛以及其他一些症状。通常，这些饮食方式是暂时的，一旦通过内科治疗或外科手术控制住引起狭窄的炎症，患者就可以相对正常地进食。除了营养专家的指点，患者个人的饮食经验是选择合适饮食的最重要因素。什么是低纤维、低渣饮食？高纤维食物通常包括新鲜水果、蔬菜、谷物种子、坚果以及谷物的外壳、含结缔组织多的动物跟腱、老的肌肉等，这类食物会使得较多食物残渣排入肠道形成粪便。应尽量少用这一类富含食物纤维的食物。选用的食物应细软、渣少、便于咀嚼和吞咽，如肉类应选用嫩的瘦肉部分，蔬菜选嫩叶、花果部分，瓜类应去皮，果类用果汁。低纤维、低渣饮食食物残渣的摄入量减至最低。必要时营养专家会替您订制这样的饮食。营养对于炎症性肠病患者是否特别重要？ 当然，非常重要！炎症性肠病的患者，尤其是克罗恩的患者，容易产生营养不良。原因主要如下：首先，患者胃口下降；其次，慢性的疾病状态对热量的需求增大，尤其是当炎症性肠病爆发时；最后，炎症性肠病（尤其克罗恩病）患者对蛋白、脂肪、碳水化合物、水、维生素以及矿物质的消化和吸收下降，这样食物中的大部分营养并未被人体摄入。另一方面，良好的营养状态有利于机体的自我恢复。因此，任何营养不良都需要得到纠正。恢复和保持良好的营养状态是治疗炎症性肠病的一个重要方面。病处于活动期，应该摄入何种饮食？合适的饮食应该包括所有的营养成分。蛋白质的主要来源为肉类、鱼类、禽类以及乳制品（如果能够耐受）。碳水化合物的主要来源为面包、谷类、淀粉、水果以及蔬菜。脂肪的主要来源为植物油以及动物油。你的主管医生将会帮助你建立合适的饮食方式。总的来说，如果大肠被炎症所累及（常见于溃疡性结肠炎），那么高纤维的食物，如坚果、玉米、蔬菜等应当避免。可以喝牛奶吗？不论是否患有炎症性肠病，一些人对于乳糖（牛奶中含有的一种糖）始终不能耐受。这是由于小肠上皮缺少一种消化酶——乳糖酶所致。乳糖不耐受会导致肠痉挛、腹痛、腹胀、腹泻、排气增多等症状。因为乳糖不耐受的症状和炎症性肠病的症状十分相似，因此区别两者很困难。做一个简单的乳糖耐受试验有助于解决这个难题。如果确实存在乳糖不耐受，那么就应该限制牛奶的摄入。还有一个方法是在摄入乳制品的同时服用乳糖酶的补充剂，这样也不会产生临床症状。 你的主管医生或营养专家会设法帮您每天摄入一定量的乳制品，因为它含有人体必须的营养物质，尤其是钙和蛋白质。有没有哪一种食物会加重炎症性肠病的肠道炎症？不存在这样一种食物。尽管对某个患者而言，某种食品或许会加重病情， 但目前没有证据表明任何一种卫生的食物会加重肠道炎症。但是，任何导致食物中毒或者痢疾的污染食物将加重炎症性肠病。炎症性肠病是食物过敏导致的吗？不是。虽然一些人对于某种食物过敏，但是目前没有任何一项研究及证据表明炎症性肠病和食物过敏有关。炎症性肠病的患者之所以会这么以为是由于他们把炎症性肠病的症状和饮食进行了联想。炎症性肠病患者的肠道能够正常地吸收食物吗？大多数情况下是的。如果炎症仅仅累及大肠，吸收功能通常没有障碍。但是克罗恩病的患者往往存在消化和吸收功能的不全，因为克罗恩病大多累及小肠。吸收功能不全的程度与小肠炎症的严重程度及小肠被切除的长度有关。如果仅仅是回肠远端的一到两英尺被炎症侵及，那么除了维生素B12会有吸收障碍外，其他营养物质的吸收一般不受影响。如果回肠的两到三英尺被炎症累及，脂肪的吸收就会收到严重影响。如果小肠的上段被炎症累及，那么很多营养物质的吸收将会产生障碍，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素等。一些炎症性肠病的治疗药物，尤其是5－氨基水杨酸类的药物，将会影响叶酸（一种维生素）的吸收。叶酸，在抗癌和减少胎儿畸形中具有重要作用，因此，对于使用这类药物的患者，必须补充叶酸。病人需要补充维生素吗？维生素B12是在远端回肠被吸收的。因此，患有回肠炎的患者（克罗恩病可侵犯回肠）不能从食物中得到足够的维生素B12，从而需要额外地注射维生素B12。如果你是一个低纤维素摄入者，那么你需要额外的维生素C的补充（水果通常富含维生素C）。如果你是一个慢性炎症性肠病的患者，那么有规律地补充多种维生素是必要的。此外，如果你患有营养不良或曾经做过肠道手术，需要补充另外一些维生素，尤其是维生素D。维生素D的补充量一般在800U/天左右，尤其在日照少的地区。同时钙的补充也需要加强，其中柠檬酸钙适合于老年人和服用制酸药物的患者。使用类固醇激素的患者以及克罗恩病的患者容易产生骨质疏松，因此，对于这些人群，骨密度的监测是必要的。病人需要补充额外的矿物质吗？大多数炎症性肠病的患者，不需要补充矿物质。但是对于小肠广泛受累的患者或者重要肠段被手术切除的患者，补充钙、磷、镁是必要的。此外，铁剂治疗有助于纠正缺铁性贫血。但是口服铁剂会使大便变黑，有时会造成大便隐血的假阳性。病人需要关注水果摄入吗？当然需要。慢性腹泻的患者，容易造成机体脱水。如果不及时补充水果，肾功能就会受到影响。克罗恩的患者或者其他腹泻的患者容易患肾结石。此外，水分及盐类的丢失会使人感到虚弱。由于上述两个原因，炎症性肠病的患者需要摄入足够的液体，尤其在热天，这时通过皮肤人体丢失较多的盐和水分。营养会影响生长吗？在青春期以前起病的患者，生长发育将会受到影响。食物营养摄入的不足将会加重生长迟缓。因此，良好的饮食习惯及足够的热量摄入是相当重要的。.此外，疾病的控制，无论是药物治疗还是手术切除病变严重的肠段，对于生长发育而言，也是必要的。什么是营养支持？由于营养支持能够促进炎症性肠病患者的病情恢复，因此肠内营养是必要的。肠内营养的方式通常是将一根管子从鼻腔放至胃腔，然后注入配置好的营养液，一般在夜间进行。肠内营养在夜间进行的好处是：夜间病人可以一边睡觉，一边接受肠内营养；次日清晨，病人可以拔除胃管，进行他们正常的日常活动。通过这种方式，病人可以获得所需的足够营养，那么白天就可以和常人一样进行一日三餐，而不用担心营养不足的问题。肠内营养也可以通过胃造瘘的方式进行。胃造瘘即将一根管子从腹部前壁直接插入到胃腔内，从而使胃腔直接与外界相通。这种营养方式通常也是在夜间进行，但也可以在整一天中间歇性地进行。肠外营养（导管与大静脉连通后，营养液从导管内滴入）由于其不方便性，很少应用。此外，肠外营养存在许多并发症，同时又使胃肠道粘膜得不到营养，造成胃肠道功能不全。目前，营养支持有什么新进展？目前有一个新的概念，即通过饮食来促进胃肠道功能的自我恢复，很多试验正在进行当中：鱼油或亚麻油在炎症性肠病中能够起到减轻炎症反应的作用；一些复合的碳氢化合物，如欧车前，不能在小肠中被消化，却能在大肠中刺激一些细菌产生短链脂肪酸，这种脂肪酸有助于大肠粘膜功能的自我恢复；左旋的谷氨酸盐能够营养小肠粘膜，从而，从而有助于早期克罗恩病小肠功能的自我恢复。益生菌对炎症性肠病的疗效近来也得到重视。肠道中还存在着一些有益的细菌来维持肠道菌群的平衡。乳酸菌和酪酸菌正是这种细菌，它们的正常生长也有助于小肠功能的恢复。当然，为了更多地了解一些食物在炎症性肠病中的作用，目前还有许多的研究正在进行当中。如何用矿物质（硒，钙等）、维生素（叶酸等）以及药物（如5－氨基水杨酸）来预防炎症性肠病的癌变是目前正在研究的一个领域。在不久的将来会发表许多最新的研究结果。总之，食物和营养不会导致炎症性肠病，而营养均衡的饮食方式却有助于更加健康地生活。合适的营养方式取决于您患的何种疾病（克罗恩病或溃疡性结肠炎），以及受累肠段的位置。向您的主管医师咨询合理的饮食方式是非常重要的。

关于胃癌的发生 胃癌系指胃黏膜上皮细胞的恶性病变。胃癌的发生与遗传、环境或饮食等因素有关，其中以食物因素及幽门螺杆菌感染(Hp)较为重要。高盐摄入、腌熏食物，新鲜水果、绿色蔬菜摄入较少和食物中缺乏抗氧化维生素均与胃癌的发生有关。一般认为胃癌发生变并非是由正常细胞一跃而成为癌细胞，而是一个渐进的过程，在发展为癌变之前，常经历多年持续的癌前变化，监控癌前疾病和癌前病变可防止胃癌的发生。胃癌的癌前疾病（指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生癌的危险性）和癌前病变（指较易转变为癌组织的病理学变化）主要有慢性萎缩性胃炎、胃腺瘤、胃溃疡、残胃、恶性贫血及巨大胃黏膜皱襞症等。南方医科大学南方医院消化内科张亚历胃镜检查胃癌常见形态关于胃癌的诊断 早期癌可无症状或病人因上腹不适，纳差，疲倦等消化不良症状就诊时被发现。胃癌常见症状为上腹痛、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、呕血、黑便、恶病质等。体检时常无明显的阳性体征，若在腹部扪及肿块、腹水、左锁骨上内侧摸到肿大淋巴结则病变多已届晚期，治疗效果差。近年来由于强力抑酸药的如PPI的应用，胃癌患者也可在症状上得到一定程度的缓解而一直误以为是胃炎，延误了诊断。早期胃癌是指仅累及胃壁粘膜层或粘膜下层的癌（浅层胃癌）胃镜及病理活检能诊断胃癌但不能确定是否为早期癌，需要作超声内镜(EUS)判断在胃癌的诊断中下列几点较为重要：1. 因为早期胃癌绝大多数都可完全治愈，因此要特别注意发现早期癌2. B超、CT发现不了早期癌，有胃炎症状但从没做过胃镜检查者一定要胃镜检查3. 胃镜发现胃溃疡或萎缩性胃炎，一定要病理活检评估其细胞异型增生程度，重度异型增生者需要按早期癌进行处理4. 胃镜下发现胃溃疡或肿瘤病变，病理活检明确为胃癌，需作超声内镜和CT检查确定其是否为早期或进展期，单纯胃镜检查不能区分胃癌的早晚期。胃镜下可疑胃癌但病理活检又不能确诊，可以用超声内镜判断而不需要病人反复胃镜检查活检（反复胃镜检查不能确定是否为胃癌可用EUS可确诊）关于胃癌的治疗早期胃癌若为黏膜内癌，可行内镜下剥离切除，有黏膜下浸润或出现淋巴结转移者可辅以化疗及追加手术治疗。进展期癌强调以手术为主的综合治疗，提倡术前先行1~2个疗程的化疗，以防止围手术期患者因禁食、惊恐、外科创伤、抵抗力低下、手术挤压而可能诱发的癌细胞扩散。业已证明，采用术前化疗再行手术，再结合术后化疗的方案可以减少术后癌的复发，改善术中肿瘤的手术分期，提高患者手术切除率。晚期胃癌不能行手术切除者则以化疗和营养支持治疗为主，力争提高生存质量。对于术后是否化疗，一般按如下原则：1. 内镜切除早期癌，若切缘有癌残留或瘤细胞浸润至粘膜下需辅以化疗或追加外科手术2. 若手术切除胃癌为T1N0M0期无需化疗；3. 胃癌为T2N0M0期，可以不作化疗；但癌细胞若为低分化、淋巴管、血管、神经受侵，年龄小于50岁，则术后需辅以化疗；4. 淋巴结（N）有转移或其他器官（M）有转移需要行化疗5. 手术后化疗时间：一般在术后四周左右开始6. 术后化疗次数：如果手术能完全切除肿瘤，术后化疗要坚持4-5个疗程；如果手术不能切除肿瘤或切不干净，术后化疗应根据患者病情和状况机动掌握，以提高生活质量为主癌前病变或部分早期癌可内镜下切除病变而不用外科开刀