下肢深静脉血栓形成应该如何治疗? (一)治疗 少数下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞,因此治疗应包括下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生,急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种,2种方法各有特点,何种方法更优目前尚有争论。慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。 1.急性治疗 (1)一般处理:下肢深静脉一旦血栓形成,病人应卧床休息,减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会,切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过心脏平面,有利于血液回流,促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右,2周后,穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢,可加快组织消肿,减轻症状。 (2)抗凝治疗:抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法,抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解,但它能抑制血栓的蔓延,配合机体自身的纤溶系统溶解血栓,从而达到治疗的目的,同时它能有效地减少肺栓塞的发生,在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程,一般需1~2个月,部分病人可长达半年~1年,有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗:消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。 ①肝素:最常用的抗凝药物,其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性,抑制血栓形成。肝素起效快,半衰期短,在体内作用稳定。肝素水溶剂主要为12500U/支,相当于100mg。 肝素的剂量个体差异很大,因此需根据实验室监测,随时调节肝素的用量。目前最常用的肝素监测指标是部分凝血活酶时间(aPTT),用药期间aPTT控制在正常对照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次检测是在肝素6250U静脉注射后,以后每4~6小时检测1次,待稳定后可每12小时检测1次。 ②低分子量肝素:如前所述,低分子量肝素较肝素有很多优越性,由于它主要针对Ⅹa因子,因此它在抗凝的同时,出血的危险性大大降低。其良好的组织吸收性、长半衰期,使用药方法变得简单,用药次数也较肝素减少。市场上销售的低分子量肝素有几种,各种产品的成分和用法各不相同,不能一概而论。其共同点都是皮下注射为主,下肢深静脉血栓形成时,每12小时注射1次。 使用低分子量肝素一般无需实验室监测,但与肝素一样,低分子量肝素也能引起血小板减少症,虽然其发生率较肝素低,但检测血小板计数有助于早期发现此并发症。 由于低分子量肝素使用较肝素安全,因此目前其在临床上应用越来越多,并有逐渐替代肝素的趋势。 ③华法林:华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用,作为口服制剂,华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。华法林在体内起效慢,一般在服药2~3天后开始起效,因此临床上常同时将它与肝素或低分子量肝素一起使用,待华法林达到治疗作用时,停用肝素或低分子量肝素。 使用方法:首日7.5mg口服1次,第2天改为5mg口服1次,第3天2.5mg/d,口服,此剂量根据凝血酶原时间(PT)调整。一般开始每周检测PT 2次,将INR值控制在2~3,后改为每周检测1次,逐步过渡到每月检测1次。下肢深静脉血栓病人华法林的用药时间一般至少2个月,如有过肺栓塞史,华法林用药时间可延长至1年。 (3)溶栓治疗:溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原,使之变成有活性的纤溶酶,促进血栓的溶解,达到清除新鲜血栓的目的。 溶栓治疗主要有2种,即全身治疗及局部治疗。全身治疗是将溶栓药物注入静脉后随血液流遍全身,溶解血栓。而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓。由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立,溶栓药物不容易在局部浓聚,因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。静脉内有瓣膜阻挡,从健侧插管有时很难到达血栓,一般从患侧腘静脉穿刺顺行插.管至血栓内持续灌注溶栓药物。目前临床大多采用全身治疗。 溶栓治疗主要针对新鲜血栓,发病后越早使用效果越好。对于病程3天以上的病人,溶栓效果将有所降低。临床上观察到一些病程超过3天的病人,接受尿激酶治疗以后,肢体肿胀也迅速消退,可能的机制是尿激酶溶解了近端和远端继发的新鲜血栓,从而促使侧支循环产生,使肢体肿胀消退,但原发血栓往往不能被全部溶解。即使是3天以内的病人,由于血栓的范围较大,且就诊时距血栓形成大部分已超过24h,因此应用溶栓疗法,也只能溶解继发的新鲜血栓部分,一般较难全部溶解原发血栓。只有极少数非常早期的病例,血栓可能全部溶解。 溶栓治疗最常见的副作用是出血,发生率达12%~45%,出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。剂量越大、用药时间越长,出血的危险性越大,全身用药比局部用药出血的危险性大。皮肤浅表出血较容易控制,但机体深部出血尤其是颅内出血危险性很大,因此当有出血表现时应停用溶栓治疗,必要时输注新鲜血浆以补充凝血因子。溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加,放置腔静脉滤网可能是此较好的预防方法。 溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作,对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗:①体内有活动性出血者;②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;④围产期妇女;⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮);⑥严重肝、肾功能不全者;⑦未得到控制的高血压病人;⑧左心有附壁血栓的病人;⑨亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗。 溶栓治疗期间应注意实验室检测,常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等。在准备溶栓治疗时,停止抗凝治疗,并测定上述实验室指标,溶栓治疗开始后每隔3~4h重复检测。TT或APTT控制在正常对照2倍左右,纤维蛋白原浓度不应0.3。动静脉瘘口处可绕一根不吸收的2-0线,并松松地打个结,线头埋在皮下,以便日后容易辨认结扎、关闭瘘口。瘘口的关闭也可通过介入的方法插管栓塞。瘘口关闭时间一般在术后6个月。 C.血栓预防措施:如前所述抗凝药物及间歇性腿部充气压迫,能有效地预防血栓形成。手术中在旁路血管远端的静脉找1根属支,插入一细导管,另一端引出体外,术后持续滴注肝素稀释液,通过测定部分凝血活酶时间(APTT),使之不超过正常对照的2倍。48h后拔除导管,通过体表静脉继续给予肝素抗凝治疗,并逐步转为口服抗凝治疗。 D.旁路血管的密切观察:手术中当旁路血管建立后,用彩超或静脉造影检查,有助于判断吻合口的通畅情况,如发现问题及时纠正。测定远端静脉压,比较阻断旁路血管前后的静脉压的变化,了解旁路血管对血流动力学的影响。术后1天,通过静脉属支的留置导管行造影检查,可及时了解旁路血管的通畅情况。出院后定期彩超随访,一旦发现问题,尽早予以纠正。 ③手术方法: A.大隐静脉-腘静脉旁路术(May-Husni术):1954年由Warren和Thayer首先设计,但未得到推广。直到20世纪70年代由May和Husni再次介绍并加以推广。此术适用于单纯股浅静脉或近端腘静脉闭塞的病例。手术将同侧大隐静脉留作备用,显露远端腘静脉,将该处的大隐静脉切断后,与腘静脉远端行,端侧吻合。吻合时力求精细操作,尽可能不损伤血管内膜,用6-0或7-0不吸收的无损伤缝线连续缝合。暂时性的动静脉瘘可选择在踝部,将胫后静脉的一支或将大隐静脉与胫后动脉端侧吻合。由于单纯股浅静脉血栓的病人较少,且手术后旁路血管远期通畅率不高,因此本手术目前已很少进行。 B.耻骨上静脉旁路术(Palma-Dale术):1960年由 乌拉圭医师Palma首先报道,并由Dale加以推广。此手术适用于一侧髂静脉阻塞、对侧髂股静脉正常且患侧腹股沟韧带下方静脉无血栓、无下肢静脉瓣膜功能不全的病例。另外手术只选择两下肢周径差4cm以上的病例。手术选用健侧的大隐静脉作为旁路血管,大隐静脉要求周径在4mm以上,且不宜选用曲张的静脉。将健侧的大隐静脉游离一段,切断并结扎其属支,留取25~30cm,于其远端切断,将大隐静脉自耻骨上皮下隧道引至患侧股静脉处,用肝素及罂粟碱稀释液扩张大隐静脉后,将它与股静脉用5-0或6-0无损伤不吸收缝线端侧吻合。选择患侧大隐静脉或股静脉的1根属支与股动脉建立暂时性动静脉瘘,另选择1根属支插入细导管作为肝素连续灌注及术后造影的通道(图10)。如自体静脉条件不理想,也可选择8mm口径的ePTFE人工血管作为旁路血管。本手术由于远期通畅率较满意,因此目前仍在不少医疗中心得以开展。 C.股-腔静脉、髂-腔静脉、腔-房静脉人工血管旁路术:适用于无法行Palma-Dale术的单侧或双侧髂静脉血栓、下腔静脉血栓的病例。股-腔静脉旁路术选用10~12mm PTFE人工血管,且应建立暂时性动静脉瘘(图11)。髂-腔静脉旁路术选用14mm PTFE人工血管,下腔-下腔静脉旁路术或腔-房旁路术选用16~20mm人工血管,一般无需建暂时性动静脉瘘,所用人工血管应带外支撑环。由于手术较大,且远期通畅率尚不理想,因此应严格控制适应证,选择症状严重、经其他方法治疗无效的病例。山东潍坊昌邑市人民医院普外一血管外科 专家、专业咨询:王少云副主任医师,戚晓光医师 咨询电话:0536-7068505;13869608196;13780823974
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糖尿病基础上合并动脉粥样硬化闭塞症(ASO)对组织供血动脉(如腘下分支、股深和髂内动脉)的影响,比传导动脉(如股浅动脉)大,糖尿病患者截肢的危险约是非糖尿病的5倍(34%比8%,5年内),尽管这些差别许多是由于神经病变和局部感染引起。一旦出现明显的动脉闭塞疾病,患者预期寿命将大大缩短(10年内伴有糖尿病者为38%,非糖尿病者为10%),这主要是由于较大的内脏动脉受动脉硬化的累及(如:冠状动脉、颈动脉、肾动脉、肠系膜动脉疾病)。糖尿病合并动脉阻塞者由于其疾病部位多位于腘动脉水平以下,且流出道常受阻,因此,其可手术率和术后通畅率均较低。有报告显示,糖尿病截肢后5年生存率为39%(非糖尿病为75%),丧失另一条腿的危险性高达50%。因此,对于糖尿病患者来说,早期预防尤为重要,等到动脉重建术或腔内治疗(PTA)来挽救肢体,是不适宜的。治疗动脉闭塞症应选择何种手术?1:架桥是治疗动脉闭塞症应选择的手术方法。如:主动脉-双股动脉架桥,腋-双股动脉架桥,股-股动脉架桥,股-腘动脉架桥,股一胫动脉架桥。2:经皮内血管成形术(PTA)。通过介入的方法,开通闭塞的动脉。创伤小,近期效果好,是目前广泛开展起来的微创手术。可选择球囊扩张或支架置入。3:内膜剥脱术或斑块切除。适用于散在的、孤立的病变。山东潍坊昌邑市人民医院普外一血管外科 专家、专业咨询:王少云副主任医师,戚晓光医师 咨询电话:0536-7068505;13869608196;13780823974