任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液,俗称胸水。我们常说胸腔积液,实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人,每24小时亦有500ml~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类,可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液(浆液性或血性)、脓胸、血胸、乳糜胸。 病因 按照病因分类可以有: 1.感染性疾病 胸膜炎(结核病、各类感染)、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。 2.循环系统疾患 上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。 3.肿瘤 恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。 4.肺梗死 5.血管瘤破裂、胸导管受阻 6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化 7.其他疾患 黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸(伴胸膜粘连带撕裂)、外伤致胸导管破裂、丝虫病。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)累及胸膜,使其表面通透性增加,或淋巴引流受阻,或伴有阻塞性肺炎累及胸膜,均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻,形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液,或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高,或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症,胸腔积液可为漏出液。 临床表现 结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热。中老年人出现胸腔积液,应提高警惕,可能是恶性病变。 炎性积液多为渗出性,常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸。 积液量少于0.3升时症状多不明显;若超过0.5升,患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时,会发现局部叩击呈浊音,呼吸的声音减低。积液量多时,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大,使纵隔脏器受压,患者会出现明显的心悸及呼吸困难。 检查 1.外观 漏出液透明清亮,静置不凝固,比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样;乳状胸液为乳糜胸;若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能;黑色胸液可能为曲菌感染。 2.细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞,胸膜炎症时,胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或恶性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液,应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%,结核性胸液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸积液时,其胸液中抗核抗体滴度可达1:160以上,且易找到狼疮细胞。
肺间质纤维化和慢阻肺进行氧疗时最大的不同点是对氧流量的选择。肺间质纤维化是限制性通气功能障碍,表现为低氧血症,多不伴有二氧化碳潴留,故氧流 量的大小多不会导致二氧化碳潴留;而慢阻肺是阻塞性通气功能障碍,在低氧血症的基础上多伴有二氧化碳潴留。在高流量吸氧后,低氧血症在短期内得到改善,解除了缺氧对呼吸中枢的刺激作用,致使呼吸中枢受到抑制,呼吸减慢,通气量进一步降低,加重二氧化碳潴留,故慢阻肺要求低流量吸氧,一般在鼻导管吸氧的情况 下,氧流量为1~2L/min,吸氧时间为10~15h/d,目的是使患者在静息状态下达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90
1 大咯血原因 引起咯血的原因据文献报道有130多种,一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病,心脏病及某些全身性疾病。在我国临床上肺结核咯血仍是最常见的咯血原因之一,占所有咯血总数的60%~92.4% [1],可发生于肺结核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因,47例为肺结核。肺结核大咯血主要原因,一是在肺结核进展时,发生干酪坏死,组织崩溃,肺部血管受到侵蚀破坏。因支气管动脉来自体循环,血流量较小,压力较高,当其压力比肺动脉压力高出6倍时,咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托,逐渐膨出形成动脉瘤(Rasmssen动脉瘤),该动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏,脆性增加,在剧咳或过度扩胸等外因的影响下,可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂,造成致命性的大出血。其次是支气管扩张症,可分为化脓性支气管扩张和结核性支气管扩张,咯血量多少不一,少数可出现大咯血,一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状,咯血量可达300~500ml以上,主要是来自支气管动脉,因压力高,色鲜红而内科治疗难以止血,是手术治疗的适应证 [2] 。2 诊断要点 (1)明确病因,详问病史、家族史、既往咯血情况及其它临床症状等。注意咯血与呕血相鉴别。(2)在病情允许的情况下,应立即拍X线胸片或CT,以了解病变的部位和判断出血的部位。(3)记录出血流量和出血量,出血流量是指患者一次性出血量,出血量是指患者自开始咯血到记录时的总量,出血流量越快,危险性越大,死亡率越高。(4)实验室检查,在紧急处理的同时留取标本,做有关检查,如急查血型以便必要时配血备用。查血常规、出凝血时间测定等,以便复查时了解失血的情况。标本应做培养加药敏以明确病原菌,指导临床用药。(5)动脉血气分析以了解肺功能的情况。(6)持续出血来源不明者应尽早做纤维支气管镜检查。(7)考虑手术治疗适应证。 3 治疗 对大咯血病人的处理应该着重及时止血,同时注重病因治疗,并预防窒息和失血性休克等紧急情况的发生。 3.1 一般治疗 环境安静,稳定患者情绪和解除顾虑。通常取患侧卧位,以减少出血和避免血液吸入健侧肺部。如患者两肺均有病灶取半坐位效果较好。禁用安眠药和镇咳药,尤其对老年体弱及病灶广泛者,以免抑制咳嗽反射,诱发窒息。要加强监护,以防万一。 3.2 药物的应用临床上止血药物虽多,但迅速有效的仍以垂体后叶素为主,如无禁忌症可首选使用。该药能通过强烈促进全身血管收缩,而起到止血作用。特别适用于血管破裂出血的急救。立止血(巴曲酶)为一种新型的止血药,是由巴西蛇(Brorhrops atros巴西蝮蛇属)的毒液制备得到的,经过分离和提纯的血凝酶,可促进出血部位血小板聚集,起类凝血激酶的作用。每支含一个克氏单位(KU),在临床中对各种疾病引起的出血,都具有良好的止血功效。酚妥拉明是α肾上腺素受体阻滞剂,能有效地扩张血管平滑肌,降低肺循环阻力,使肺静脉、动脉压力同时降低。剂量:10~20mg+5%葡萄糖250ml或500ml中缓慢静脉滴注,适用于老年患者、高血压及冠心病患者,有时需要检测血压并保证有足够的血容量。其它如普鲁卡因、阿托品、654—2、维生素K及止血敏等药物可酌情使用。 3.3 纤维支气管镜止血 纤维支气管镜是大咯血病人处理的主要一环,除能明确出血部位,对排除可能阻塞气道的血块也是非常重要的。对反复大咯血、内科治疗失败且有外科手术禁忌证的患者,可向血管内注入可吸收的明胶海绵作栓塞治疗,能迅速有效的达到止血作用。 3.4 人工气腹 若肺野病灶顽固,出血部位不明,或无手术指征者,可酌情作人工气腹。方法:首次注气1000ml~1500ml,注气后应取半坐位,1~2天后补气500ml,必要时补气2~3次。有肠粘连、胸膜炎及胸膜膈肌粘连者忌用。 3.5 手术治疗 经上述治疗未能止血,或者一周内反复大咯血者,若出血部位明确,无手术禁忌证,可考虑外科手术切除病灶,或作肺动脉结扎止血。 3.6 治疗体会在临床中,对大咯血病人开通2~3条静脉通道给药治疗,经内科治疗观察,可以明显降低病人的死亡率。方法是:一条静脉通道给以垂体后叶素和立止血,首先静脉注射立止血1~2KU,同时肌肉注射1KU,然后以垂体后叶素10~20U加入5%葡萄糖250ml~500ml中静滴,该药量不易过大,应用3~7天后停药。由于垂体后叶素升高血压,收缩冠状血管及子宫平滑肌,故禁用于高血压、冠心病、妊娠患者。立止血不良反应发生率极低,偶见过敏样反应,可按一般抗过敏处理。第二条静脉以补充血容量来促进止血。如需要输血应根据病人的出血量估算需要量,咯血量<500ml的以补充浓缩红细胞为主,因浓缩红细胞既能满足循环血红蛋白浓度恢复的需要,又可减少由大量输入全血所引起的代谢负担 [3],一般输1~2个U(200ml全血中含浓缩红细胞1个U)。为使血流增快,加速改善微循环,纠正组织缺氧,可将浓缩的红细胞混悬于0.9%氯化钠中静脉输入 [4]。咯血量≥500ml的,可输入新鲜全血。对继续大咯血病人并不能完全依靠输入新鲜全血来抢救,应开通第三条静脉通道,同时进行病因治疗,应抗感染及对症治疗等,如确诊结核病的应在首选一线抗结核药的同时,联合应用喹诺酮类药物,以加强抗结核作用 [5],目前常用的如氧氟沙星或左氧氟沙星。若出现失血性休克按休克治疗原则进行处理。 3.7 窒息的抢救窒息是大咯血致死的主要原因之一,临床医生应熟悉大咯血窒息的抢救措施,以挽救患者的生命。(1)发生窒息的原因:①肺部病灶广泛伴有心功能不全,支气管引流不畅者;②精神紧张屏气抑制咯血,诱发声门痉挛或镇静、镇咳药用的过量;③年老体弱、久病无力咳嗽,突然咯血无力咳出者;④夜间睡眠中,反应迟钝,有时几口血就可引起窒息。(2)急救措施:①体位引流保持大气道通畅,让病人取头低脚高位,上身与地面呈45~90°,托起头撬开口腔拉出舌头,如牙关紧闭用张口器撬开,清除口咽部血块,拍击后背,促使血块排除。②经鼻插入气管吸引,以排除管腔内的堵塞,要间歇吸引(每次5~10s)。插管深度应结合病人的身高,一般女24cm,男27cm左右。③危急者应立即经直接喉镜作气管内插管,吸除堵塞的血块。以上操作同时高浓度供氧或高频通气,以改善缺氧。注射可拉明、洛贝林,注意纠正心衰。如呼吸心跳骤停即刻施心肺复苏术。大咯血窒息复苏后的一周内,约31%发生并发症,其中约47%死亡。其死亡的顺序: 心功能不全、再窒息、休克、肺不张及继发感染。因此要加强护理,加强病因治疗和对症治疗,严密观察,一旦再次发生要及时判断和抢救。
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