一、胆囊癌和胆囊炎? 胆囊癌的发病跟胆囊炎或者胆囊息肉、胆囊结石是有一定关系的。 实际上,胆囊癌本身发病率并不高,在十万分之二、三左右。胆囊癌早期没有特异性临床表现,或只有慢性胆囊炎的症状。如果不积极治疗胆结石、胆囊炎,难以早期发现胆囊癌。许多胆囊癌患者,出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等症状后,才到医院就诊,此时病变已到晚期,治疗难度非常大,甚至死亡率特别高。 二.谁是胆囊癌的高危人群? 那么,哪些原因可以导致胆囊癌? 老年患者。50岁以上胆囊炎病人癌变率急剧增加。 女性患者。慢性胆囊炎患者男女之比约1:3,我们自己的统计,胆石症的发病率,不论何年龄组,女性均高于男性,进入老年组后差别尤甚。 病程长、反复发作的慢性胆囊炎。 有结石,尤其是多发型或充满型结石者。 大结石。随着胆石体积的增大,胆囊癌的发生率相应升高,直径大于3厘米结石者比小于1厘米者胆囊癌的发生率高10倍。 胆囊息肉患者:胆囊息肉大于1cm,尤其是1.5cm以上。癌变几率会大幅度增加。 有胆胰管合流异常患者。 三、如何诊断胆囊癌 1.病理与临床 胆囊癌(carcinoma of the gallbladder)是胆系最多见的恶性肿瘤,多发生于50岁以上的女性。70%~90%为腺癌,其他如鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等较少见。 肿瘤常发生在胆囊底部或颈部。70%以上呈浸润性生长,早期胆囊壁局限性不规则增厚,晚期广泛浸润形成肿块,使胆囊完全闭塞;20%呈乳头状从胆囊壁向腔内生长。肿瘤增大,可占据整个胆囊,形成软组织肿块,并侵犯周围肝组织。约70%合并胆囊结石。 临床表现右上腹持续性疼痛、黄疸、体重减轻、肝大和上腹部包块。 2.影像学表现 (1)X线表现:胆囊癌侵犯胆管,PTC可见胆管不规则狭窄、充盈缺损、胆道梗阻及梗阻以上胆管扩张。动脉造影,进展期胆囊癌可显示胆囊动脉增粗,受压移位,血管受侵不规则狭窄,甚至闭塞。可见肿瘤血管和肿瘤染色。 (2)CT表现:胆囊肿瘤表现三种类型;胆囊壁肥厚型,胆囊壁呈局限性或弥漫性不规则增厚;腔内型,胆囊腔单发或多发乳头状或菜花状肿块,肿块基底部胆囊壁增厚浸润;肿块型,胆囊腔大部分或全部被肿瘤所占据,形成软组织肿块。对比增强,肿瘤部分及增厚的胆囊壁可见明显强化。肿瘤侵犯肝脏时,可见周围肝实质出现低密度带,增强后不均匀强化。侵犯胆囊管及肝总管或淋巴结转移压迫肝、胆总管时,均可出现梗阻性肝内胆管扩张。可合并有胆囊结石及慢性胆囊炎征象。 (3)MRI表现:与CT表现相似,表现胆囊壁局限性或全部不规则增厚,胆囊内实质性肿块与增厚的胆囊壁相连。T2WI肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带,提示肿瘤侵犯肝脏。同时可显示肝内转移、邻近淋巴结转移、胆结石及梗阻性胆道扩张。 3.诊断与鉴别 超声和CT为胆囊癌最常用的影像学检查方法,MRI及MRCP可从多方位显示肿块及胆管扩张。这些检查显示胆囊壁不规则增厚、胆囊腔内大小不等的肿块及其合并症,诊断大多不难。动脉造影比较少用。已经波及周围肝实质的肿块型胆囊癌,易与肝癌混淆。一般胆囊癌引起的胆道侵犯,扩张比较明显,而肝癌引起的胆管侵犯胆道扩张较轻,肝癌容易发生门静脉侵犯和癌栓。肥厚型胆囊癌还需与胆囊炎鉴别,胆囊壁明显不规则增厚,对比增强增厚的胆囊壁明显强化,明显的胆道扩张,周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。 三、如何预防胆囊癌? 为了有效的鉴别胆囊炎和胆囊癌,建议做B超进行鉴别。胆囊炎患者预后好,基本不会威胁其生命。胆囊癌患者因早期症状、体征无特殊,诊断困难、恶性程度高、易转移,疗效及预后都差。 生活要有规律,注意劳逸结合,经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。 规律饮食:每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋,可以使胆囊定时收缩,排空,减少胆汁在胆囊中的停留时间。 情绪因素对疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系。患者首先要有战胜疾病的信念和决心,对未来充满希望,不要被疾病吓倒。 对于高危人群:如胆囊息肉、慢性胆囊炎患者,我们建议您定期体检,做好相应的防御措施,密切关注病情的变化。 ●慢性胆囊炎和胆囊结石是胆囊癌的发病诱因,胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激,使胆囊粘膜发生癌变。 ●胆囊息肉,不论是胆固醇性息肉瘤型息肉, 其恶变率可达20%左右。 在预防胆囊癌方面,在有家族病史的时候,一定要注意改掉一些不良的生活习惯,使生活方式健康有规律,每年定期体检。如感到身体异常,应及早去医院及时检查治疗。 因此,对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石、炎症、息肉者,应进行定期B超检查,以求早日明确诊断。 四、胆囊癌患者的治疗 胆囊癌的生存率很差,总的5年生存率不足5%。主要与该肿瘤的恶性程度高,转移、扩散较早,早期确诊率和手术切除率均很低有关。 手术治疗胆囊癌可选用胆囊癌的根治手术,不过是要病变已侵犯了病人的浆膜层,有无区域性的病灶转移,还可以进行手术切除者,可考虑是否进行扩大根治性胆囊切除术。一般手术的范围包括肝部分切除、胆囊切除、淋巴结清扫。 隐匿性胆囊癌的切除手术是指病人在进行指术前或者术中均未得出诊断结果,确是在“良性”疾病进行胆囊切除术的过程中进过病理切片最终确诊胆囊癌的患者。这类病人单做胆囊切除就可以了,没有必要再进行扩大根治术。 胆囊癌晚期患者可根据病情选择是否进行姑息性手术,已经无法根治的患者,进行手术只是为减轻病人的痛苦,提高病人后期的生活质量。因此,才会采用姑息性手术。如果患者发现的早,尚可进行手术,病人应立即手术,否则病人的病情会进一步发展。 如果确诊患者是患有早期胆囊癌时,可进行手术治疗胆囊癌,改善患者的生存质量,延长病人的生存期,因此,病人需要积极的配合医生的治疗。 对于无法根治的晚期病例,手术原则为减轻痛苦,提高生活质量。
很多患者一拿到胃镜活检病理报告,看到“萎缩性胃炎伴肠化”、“中度萎缩伴轻度肠化”等字眼,就忧心忡忡,夜不能寐。 肠化到底是怎么回事?是不是就要癌变了? 1 什么是肠化? 肠上皮化生简称肠化,是指正常的胃黏膜上皮被肠型上皮所取代了。 简单地说,正常情况下,我们的器官各司其职,胃表面生长的是具有分泌胃酸功能的胃黏膜上皮细胞,肠道表面生长的是具有分泌和吸收功能的肠黏膜上皮细胞。 但当胃黏膜细胞受到比较严重的损伤后,本是同根生的胃肠黏膜上皮结构出现了一定改变,越长越像邻居家肠黏膜的孩子了。看上去,就像肠黏膜长错了地方,本该长在肠道上长的结构却出现在了胃黏膜上,就像一片草地长出了树木,树木就显得很突出。 肠上皮化生分为四种类型: ①完全性小肠化生; ②.不完全性小肠化生; ③.完全性结肠化生; ④.不完全性结肠化生。 胃镜及活检病理 A.慢性浅表性胃炎(生理性); B,慢性浅表性胃炎(HP+);C,慢性萎缩性胃炎;D,肠上皮化生 2 肠化只是一个病理学名称,不必惊慌 在慢性胃炎中,胃粘膜肠上皮化生十分常见。根据胃镜检查活检病理检查结果统计,胃粘膜肠上皮化生的发生率10%~23.6%,而发生癌变的概率低于3-5%。 50年前当纤维胃镜未使用之前,医学书上是没有胃粘膜腺体“萎缩”“肠化”之类的词句的,随着胃镜检查的普遍开展和病例的积累,才逐渐出现了胃粘膜的萎缩性胃炎和胃粘膜腺体的肠化(肠上皮化生)这些名词。 只是由于在胃癌的标本检查中发现萎缩与肠化的比例较高,于是就提出了“胃粘膜萎缩与肠化是癌前病变”的观点,并写进教科书中。此后几十年内接受医学教育和培训的医生也就自然而然地告诉病人,“肠化、萎缩是癌前病变”,于是,慢慢地被大众接受了。 由于科普的不够,才使许多人杯弓蛇影,胆战心惊。 然而,随着时间的推移,几十年过去了,当初发现的萎缩、肠化的人群,在“忧心忡忡”中渐渐变老中并没有发生胃癌。这才使得人们重新审视“萎缩、肠化是癌前病变”的观点,仅仅是一种“假说”而已。 人们发现,与胃癌有密切关系的不是萎缩、肠化,而是一种被称为“异型增生”(又称“不典型增生”、“高级别上皮内瘤变”),也就是一种胃粘膜腺体细胞的异常增生性病变。 所以,现在的共识是,当你做完胃镜病理检查后,如果是萎缩性胃炎或/和肠化,大可不必再“忧心忡忡”,只有当发现有异常增生时,才需要高度重视,并积极进行治疗(内科、内镜、外科等)。 也就是说,100个慢性胃炎伴有肠化生的,只有不到3-5个病人会发生不好的变化。所以要克服“恐癌”现象。但如果肠化生进一步发展为“不典型增生”时,其概率就一下子提高到25%或40%(根据病理改变严重程度)。 所以一般单纯肠化生,不必过于紧张,胃镜复查一年一次,发现进展才需要积极干预。有报道称,通过中医辩证治疗,也可以逆转。 3 肠化到底会不会癌变? 教科书上一般认为, 肠上皮化生是在慢性萎缩性胃炎基础上发生的, 肠上皮化生的下一步便是朝恶性方向发展的异型增生(不典型增生)阶段。 而且,在慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎阶段根除幽门螺杆菌,胃粘膜尚可完全恢复正常或可能部分恢复,而在肠上皮化生阶段才根除幽门螺杆菌,肠上皮化生是无法或者很难逆转的。 这个理论,给胃粘膜肠上皮化生的患者带来不小的心理负担 一般地说,小肠型化生或完全性肠上皮化生,上皮分化好,见于各种良性胃病,尤其多见于慢性胃炎,且化生随炎症发展而加重,认为该型化生可能属于炎症反应性质,与胃癌关系不大。 而大肠型化生或不完全性肠上皮化生,上皮分化差,在良性胃病中检出率较低,但在肠型胃癌旁黏膜中检出率较高,说明该型化生与胃癌的发生有一定关系。仅仅是有一定关系! 可能因为了解的不多,或者医生解释的不够,不少患者会以为肠上皮化生必然往胃癌发展,其实不然。 胃癌确实有一定可能由肠上皮化生发展而来,但肠上皮化生离胃癌还有很漫长的一段距离。不要因为检查出肠化生就背上思想包袱,焦急忧虑,增加不必要的负担。 胃黏膜上皮细胞癌变并非一朝一夕的事情,并非由正常细胞一跃成为癌细胞,而是一个慢性渐进的过程,在发展成恶性肿瘤之前,肠经历多年持续的癌前变化。若能及早识别和及早干预,也是一种防止癌变的有效途径。 实际上,胃粘膜的肠上皮化生临床很常见,原因多种、类型多样、本身也不会引起任何不适感。即便是幽门螺杆菌感染或自身免疫损伤引起者,它与萎缩仍然同属一个生物学阶段,多数停滞不前,仅极个别最终发展成胃癌。 临床只需根除幽门螺杆菌,对全胃有明显萎缩的肠上皮化生患者进行定期胃镜随访,即可防患于未然,对于急于逆转的患者,也可以选择中医药治疗,效果也 不错。 4 肠化需要治疗吗? 医学上较少提到治疗肠上皮化生,但需要关注的是病理结果。 对于完全性肠上皮化生或小肠型化生,不必过分惊慌,但对于中、重度不完全性肠上皮化生或大肠型化生应高度重视,密切随访,建议每6~12个月随访一次胃镜检查,以监测病情变化。一旦进展为不典型增生,才建议手术或者镜下干预治疗。 一般肠上皮化生都是和萎缩性胃炎相伴相行,若萎缩性胃炎治疗后好转,肠化生的现象也会随着减少。因此治疗萎缩性胃炎就是治疗肠上皮化生。 肠上皮化生是继发于慢性炎症的基础上的,所以我们首先要把炎症治好,平时也要注意不要让你的胃长期处于慢性炎症状态。 如果有幽门螺杆菌感染,必须积极根除;要养成良好的生活习惯,比如不要吃刺激性食物和不新鲜的食物、不要饥饱无常等等。 专门针对肠上皮化生的药物基本没有,西药可以用一些保护胃粘膜的药,如施维舒、麦滋林等,有胆汁反流可以选择达喜。 不过,肠上皮化生的治疗需要较长的时间,换句话说,就是比较不容易消失。 总之,了解了以上的知识,我们不要因为胃镜报告有肠上皮化生过于紧张,注意治疗慢性胃炎,定期复查。
ER 雌激素受体,阳性提示预后比阴性患者要好,加号越多越好。 PR 孕激素受体,阳性提示预后比阴性患者要好。 为何ER、PR阳性预后好呢?这是因为正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR,当细胞发生癌变时,ER和PR出现部分和全部缺失。如果ER和(或)PR阳性,则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控,称为激素依赖性乳腺癌;如果ER和(或)PR阴性,则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控,称为非激素依赖性乳腺癌。 两者同时阳性预后最好,如一个阳性一个阴性中,雌激素阳性要好于孕激素阳性。两者都是阴性预后不好。阳性者可以术后或术前使用内分泌治疗。 Her-2(CerbB-2) HER-2与乳腺癌预后的关系是把双刃剑。具体原因如下:人类表皮生长因子受体2,是一种原癌基因,在正常乳腺组织中呈低表达,在乳腺癌组织中表达率可增高。其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关,过度表达即出现加号表明患者预后不好,表达率越高,预后可能也就越差。同时也提示患者易出现腋窝淋巴结转移和上述两种激素受体缺乏。 但Fish检测两个加号以上者有进行生物靶向治疗(即使用曲妥珠单抗)的可能。 三阴性乳腺癌即ER、PR、Her-2(CerbB-2)都为阴性,预后相对较差,缺乏药物治疗。具体原因请参看1,2,3条。 E-Cadherin E-钙粘附蛋白是钙粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亚型的一种,集中表达在粘着连接,对维持上皮细胞的完整性、极性、形态和组织结构起重要作用。它的高表达表明预后良好。 Ki-67index 是反应细胞增殖的一种增殖抗原,它的表达与乳腺癌发生、发展有关,是一个不良预后因素。数值越高预后越不好。 P53 是一种肿瘤抑制基因,它的突变预示预后不良。P53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。 CK5/6 一种细胞角蛋白,组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高,总的讲阳性预后差。 EGFR 表皮生长因子受体,组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高,总的讲也是阳性提示临床预后差。 VEGF 血管内皮生长因子,高表达提示预后差。 TOP-II DNA拓扑异构酶 II,高表达提示肿瘤增殖和恶性度较高。 PCNA 增殖细胞核抗原,阳性预后不好。 P170 是一种多药耐药基因,它的过度表达不利于治疗。 nm23 是一种与恶性肿瘤转移相关的基因,基因表达水平降低为乳腺癌淋巴转移的高危因素。 Her-1 和前面的Her-2类似,阳性不好。 DNA倍体 非整倍体预示肿瘤发生。 CD44V6 是一种蛋白,高表达提示预后较差。 Ck14、Ck17和CK7 与前面的Ck5/6有类似参考标准。 Bcl-2 是一种抑凋亡基因,它的阳性表达提示肿瘤分级程度高,淋巴结转移少。 PS2 在预测内分泌治疗反应方面,PS2比ER测定可能更有用,PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。 P63 P63基因本身是一个抑癌基因,P63在乳腺癌的发生、发展过程中起着重要的作用;检测可为乳腺癌的早期诊断、及时治疗及预后判断提供必要的理论依据。 Calponin 在乳腺正常组、增生组、不典型增生组中,几乎所有的肌上皮细胞表达P63、α-SMA和Calponin,而所有的腺上皮细胞3种抗体均为阴性;有助于判断浸润癌、原位癌及不典型增生。 SMA(smooth muscle actin) 平滑肌肌动蛋白是可靠的标记抗体。从乳腺正常组织、良性病变到原位癌,早期浸润和浸润性癌,它的消失是一逐渐发展的过程。 Cyclin D1 Cyclin D1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。在乳腺癌中高表达的临床意义是:Cyclin D1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。 COX-2(cyclooxygenase-2) 乳腺癌组织中存在COX-2的表达。COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。 34βE12 是一种细胞角蛋白,它的表达与乳腺癌的肿瘤恶性生物学指标相关,乳腺癌组织中34βE12阴性表达提示预后不佳,可用于乳腺癌恶性程度和预后的判断。 P120膜 在乳腺癌组织中呈异常表达,并与E-cadherin表达相关,在乳腺癌发生、发展中可能起着重要作用;P120膜与浸润性小叶癌的发生和发展更为密切。