腰椎间盘突出症是骨科门诊常见病,多发病,由于人们对此疾病的发生、临床表现和诊治认识不足,门诊诊治时常常遇到一些问题。问题1:门诊上经常碰到患者来就诊,说“医生,我腰痛,腿疼,是不是得了腰椎间盘突出症?”。固然,腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因,但并不是所有的腰腿痛都是腰椎间盘突出症所致,导致症状的原因还有腰椎的炎症、结核、腰椎滑脱、肿瘤,尤其是转移瘤近年来多见。另外腰背部劳损、椎间盘源性腰痛、腰骶部肌筋膜炎等也是引起腰腿痛的原因,需要医师通过询问病史、查体和做相应的检查来确定。问题2:有时患者带着CT或MRI片报告来咨询,“医生,报告说我是腰椎间盘突出,厉害吗?”实际上,影像学上表现为椎间盘突出,患者不一定有症状,那样只是影像学上的椎间盘突出,如无腰腿痛的症状,也不能称作腰椎间盘突出症,只有有腰腿痛的典型症状并有相应的体征和影像学上的表现,才称作腰椎间盘突出症。因此说影像学上腰椎间盘突出≠腰椎间盘突出症问题3:腰椎间盘突出症不做手术或者做手术会瘫吗?这个问题我们首先要明确瘫痪的概念,老百姓认为瘫痪就是不会动了。实际上一般来说,腰椎间盘突出主要压迫单侧的腰骶神经根,因此表现为单侧下肢疼痛与麻木,如压迫时间长,可出现神经根支配的下肢肌肉肌力下降,甚至活动不能,表现为足趾或踝关节的背伸跖屈不能,通俗地讲就是支配足趾或踝关节活动的某一肌肉部分瘫痪或全瘫。部分患者椎间盘突出巨大,呈中央型突出,压迫马尾神经,如不积极治疗或经不恰当的治疗,可出现下肢部分瘫痪伴大小便功能障碍。目前手术治疗椎间盘突出症,方法手段较多,技术也很成熟,一般不会出现神经根的损伤,导致肢体瘫痪的情况。问题4:腰椎间盘突出可以手法复位,不需要手术。部分患者惧怕手术,因而有些“医生”利用患者的心理,进行手术复位。孰不知,突出的椎间盘难以复位,甚至有时候错误的手法或者暴力复位或牵引甚至导致病情加重。我的导师解放军总医院骨科张伯勋教授曾讲过,301医院70年代曾手术中试行突出椎间盘复位以验证手法复位是否可行,结果证明术中即使显露椎间盘,也难以使之复位。另外,椎间盘的突出是因椎间盘退变,包绕髓核的纤维环也发生断裂,椎间盘结构完整性丧失导致,因此试想即使手法复位也容易发生再突出。部分患者经推拿后症状缓解,原因在于可能其原发病本身不是腰椎间盘突出症,或者是由于行推拿等手法治疗后突出的椎间盘与神经根的位置关系发生改变,突出的髓核组织不直接压迫神经根,所以疼痛减轻,但并不是将椎间盘复位。问题5:椎间盘突出症一定要手术吗?腰椎间盘突出症不是一定要手术治疗,手术治疗有其适应证,大部分腰椎间盘突出症患者经正规的保守治疗可以缓解。只有保守治疗无效(一般3-6月),症状严重,影响生活,出现下肢肌力减弱的患者经专科医师评估后决定是否手术及手术方案。另外腰椎间盘突出症如果出现了马尾综合征则需积极手术。问题6:椎间盘突出会自己吸收吗?文献报道和临床实践表明,少部分椎间盘突出确实从影像上可以表现为减少和吸收,患者症状也明显缓解。椎间盘吸收的机制国内外专家认为主要与自身免疫反应、血管化因素、炎性反应、资质脱水、细胞因子间的相互作用等有关。问题7:我不做大手术,要做微创手术。微创手术是治疗腰椎间盘突出症的方式之一,并且微创治疗的方法也较多,至于是否手术或采用微创手术治疗,需要由专科医师根据患者年龄大小、身体状况、病情轻重、影像学表现等来决定。并不是所有的腰椎间盘突出症都可以采用微创手术治疗。问题8:我腰腿痛又犯了,是不是手术没做好?腰椎间盘突出症的手术方式较多,对于年轻患者,初次发病者,没用明显的椎管狭窄者,一般采取椎间孔镜手术或椎板开窗髓核摘除术或通道下的微创手术治疗。这些手术方法只是摘除了变性的髓核组织,不能完全摘除椎间盘组织,因此如果术后过早下地,不注意腰背肌功能锻炼,过早从事重体力劳动,手术节段内残留的椎间盘组织会发生再突出现象。手术后椎间盘再突出的发生率文献报道一般在5-10%左右。另外部分病人可发生其他节段的椎间盘突出。问题9:手术做完了,腿怎么还有点疼,还麻木?手术后肢体残留麻木或轻微疼痛的现象的确常见,这与疾病本身的特点有关。手术前因突出的椎间盘组织压迫神经根,导致神经根缺血、水肿,发生炎性反应,因此疼痛明显,压迫时间较久的患者由于神经缺血变性,会表现为肢体麻木无力。手术只是解除了突出髓核组织对神经根的压迫,神经根内在的变性等病变需要时间和应用神经营养药物治疗来促进其恢复。另外手术操作过程中对神经根的牵拉保护也会造成术后神经根的水肿,需要一定时间来恢复。问题10:做了手术就好了吗?往往患者所认为手术后“好了”的概念同医生的认识有所不同。腰椎间盘突出症的手术治疗目的解除突出髓核组织对神经根的压迫,缓解或消除症状,并不能恢复原椎间盘正常的结构和功能。所谓的“好”,只是症状的缓解。因此术后患者仍应注意用腰卫生,加强腰背肌功能锻炼,早期避免过早过重的体力劳动,本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰椎间盘突出症是指由于外伤或退变导致椎间盘纤维环撕裂而出现的髓核膨出、突出或脱出压迫神经根,出现腰腿痛,是造成腰腿痛的主要原因之一。椎间盘突出导致腰腿痛的原因,一是突出髓核对神经根的机械压迫,二是突出髓核作为生物化学和免疫学刺激物,引起周围组织及神经根的炎性反应。腰椎间盘突出症的治疗方法较多,包括非手术治疗,介入治疗和手术治疗。非手术治疗主要有卧床休息、局部理疗、应用非甾体类抗炎镇痛药或神经营养药物。手术治疗目前根据手术方式可分为椎间融合和非融合手术。介入治疗是介于手术治疗和非手术治疗之间的治疗措施,方法也较多,臭氧注射治疗是其中的一种措施。医用臭氧(O3)治疗腰椎间盘突出症的机理主要可分为三方面:①氧化髓核内的蛋白多糖:O3能够氧化分解髓核内的蛋白多糖,使髓核渗透压降低、脱水,髓核变性、坏死,逐渐固缩,从而减轻对神经根和硬膜囊的压迫。②抗炎作用:O3具有拘抗炎症过程中免疫因子释放、扩张血管、改善微循环、减轻神经根水肿等作用。③镇痛作用:O3直接作用于广泛分布于椎间盘表面、韧带、小关节突及腰肌内的神经末梢,抑制对致炎因子等物质的作用,起到镇痛作用。可见,O3可从不同方面对椎间盘突出所致的腰腿疼进行干预治疗。哪些腰椎间盘突出症患者适合臭氧治疗,哪些又不适合呢?该技术的优缺点是什么呢?适应证:主要适用于诊断明确,经保守治疗3月以上无效的腰椎间盘突出症患者,CT/MRI示椎间盘膨出及椎间盘中度突出者。禁忌证:有下列情形者不适于臭氧注射治疗:椎间盘脱出和游离者;椎间盘严重退变,椎间盘突出并钙化、骨化,突出物压迫硬膜囊大于50%者;合并腰椎管狭窄,侧隐窝狭窄及腰椎滑脱者;合并重要器官严重疾患,手术有风险者;有心理障碍的患者。与其他介入微创技术相比,臭氧消融术的主要优势在于:①是现有微创技术中,创伤最小的、最安全的。选用21~23G细针即可,未见有穿刺相关神经血管等损伤并发症发生。②操作技术简便,影像导引,准确穿刺,整个手术过程大多在半小时完成。③术后反应少,偶有术后近期疼痛加重,大多数患者症状逐渐减轻。即使臭氧注入硬膜下腔,也不会产生严重的后果。O3具有抗炎作用,所以严格无菌操作,椎间盘感染可能性很低。④效果满意。⑤费用低廉,治疗程序简便等。臭氧消融术的不足:①禁忌证:除了以上禁忌外,对于严重甲亢和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的患者,不建议此项治疗。②影响疗效的因素:比较复杂,除了适应证的选择外,椎间盘突出的程度、病程的长短、椎间盘退变的程度等对疗效均有影响。病史长,椎间盘退变严重,突出物大的,臭氧消融效果有限。③副作用:椎间盘内大量注射高浓度的臭氧可导致终板的氧化,晚期出现严重的腰椎退变,椎间隙狭窄。所以椎间盘内注射臭氧浓度不应高于60%,用量不大于30ml。腰椎间盘突出症的治疗方法较多,其适应证也不同,每种方法也均有其优缺点。因此腰椎间盘突出症患者应该到相应的专科门诊,由专业医生根据病情及影像学检查综合考虑,选择合适的治疗方案。
随着肿瘤综合治疗措施的进步,肿瘤患者的生存期不断延长,肿瘤发生远处转移的几率也随之增加。恶性肿瘤的骨转移最常累及脊柱,以胸椎最多见,腰椎和颈椎次之。脊柱转移瘤可破坏椎骨、压迫脊髓和神经,引起胸腰背部疼痛和/或不同程度的瘫痪症状,影响患者生活质量,给社会和家庭带来负担。脊柱转移瘤的治疗目的:(1)减轻疼痛,(2)维持或重建脊柱稳定性,预防或处理病理性骨折(3)改善和保护神经功能预防和减少瘫痪,(4)延长患者生命提高生活质量。对于脊柱转移瘤的治疗,一般遵循以下原则:对患者进行全面评估,包括一般情况、合并症情况、原发肿瘤的类型、转移灶的情况、生存期的预测和肿瘤解剖的分型,综合考虑,采用个体化的治疗方案。常用的生存期预测评估系统有Tokuhashi修正评分系统和Tomita评分系统。Tokuhashi修正评分总分大于等于9分者平均存活12个月以上,可进行手术治疗;总分6~8分者平均存活3~12个月;总分小于等于5分者平均存活3个月以下,宜行保守治疗。Tomita评分总分2~7分者可行不同方式的手术治疗,而总分8~10者宜行非手术治疗。治疗措施:一般分为:(1)外科治疗:如果通过对患者进行评估,患者能够耐受手术,生存期长,可采取不同的手术方式,如肿瘤椎体切除后椎体重建并联合内固定术,以达到切除瘤体,重建脊柱稳定性和避免脊髓或神经压迫的目的。对于难以完整切除肿瘤的患者,可后路姑息性椎板切除椎管减压椎体成形并内固定术。(2)介入手术:对于难以耐受手术的晚期患者,应用射频消融技术或椎体成形术治疗。(3)内科治疗:对于不适合以上措施的患者应用营养支持/化疗或放疗治疗,或作为术后的辅助治疗措施。近年来,我们应用经皮射频消融并椎体成形术治疗脊柱转移瘤,收到较好的疗效。射频消融术(RFA)是一种微创性原位灭活肿瘤靶向物理治疗技术,通过实时影像技术引导经皮向肿瘤组织内植入射频电极,通过电极针上裸露的电极丝使其周围组织产生高速离子振动和摩擦,由此产生的热量逐渐向外周传导,使局部肿瘤细胞发生变性和热凝固坏死,以最小创伤达到最大限度的杀灭肿瘤细胞的目的。其作用机理:(1)肿瘤细胞坏死可产生白介素和TNF-α,抑制破骨细胞的活性;(2)热毁损直接作用肿瘤细胞、使其周围血管组织凝固成反应带,进而阻断肿瘤血供使其坏死,防止其增大或转移。而椎体成形术用于转移瘤的治疗在于行椎体成形术后,骨水泥(PMMA)可有效增强病椎强度和刚度,防止椎体塌陷和预防脊髓神经压迫,预防瘫痪;PMMA固化过程中热损伤可进一步杀伤骨肿瘤细胞;PMMA具有组织毒性,对神经末梢的直接损失导致痛觉减弱;PMMA改变病椎血供,导致肿瘤血供减少。二者结合可有效破坏局部肿瘤组织,损伤病椎内神经末梢,改变了病椎的血供,增强椎体强度,预防椎体骨折和塌陷,缓解疼痛,提高患者生活质量。该技术的适应证:椎体溶骨性转移瘤,且Tomita评分7-8分,不适合手术切除,患者生存期在3-6月以上的患者。禁忌证:患者全身状况差,不能耐受手术,肿瘤多发转移,生存期短于3月的患者。具体操作方法为:在C臂透视下或CT扫描定位病变椎体,经皮穿刺,同时可行病变椎体活检以明确病理类型,置入射频消融针进行肿瘤病灶射频消融后行椎体成形术。该治疗手段局部麻醉下操作,操作相对简单,创伤小,安全性高。同时可达到良好的镇痛效果,能够有效防止肿瘤转移椎体塌陷,预防瘫痪,提高患者生活质量。
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