对于患下肢深静脉血栓的病人,抗凝治疗是最重要的治疗方法。一般的抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射,重叠使用口服的抗凝药物,通常为华法林。在抗凝治疗期间,特别要注意两个方面的问题,一个是要定期复查,另一个是不要中途自行停药。北京大学第一医院介入血管外科尹杰医生为什么要强调您定期复查呢?当您口服华法林后,一定要将体内的凝血酶原时间(PT)延长到一定的水平才能发挥抗凝作用,治疗效果才会好。现在通常使用国际标准化比值(INR)来表示。一般情况下,应将INR值延长到2.0-3.0。如果INR值达不到2.0,则不能发挥有效的抗凝作用,而当INR值超过3.0后,抗凝作用不但不能再增强,反而出血的危险性增加了,这就是华法林这种药的副作用。所以在口服华法林期间一定要定期复查INR的水平,让药物达到最佳的抗凝效果。华法林是一种维生素K的拮抗剂,而维生素K是一种止血的物质。华法林是靠消耗人体内的维生素K而发挥抗凝作用的。因此,许多影响维生素K吸收和代谢的因素包括某些药物、食物和一些生活习惯都会影响华法林的抗凝效果。在临床上经常碰到口服华法林的同时又服用治疗胃病的药物如奥美拉唑等,出现咯血、尿血等情况到医院就诊者。所以,在口服华法林期间,如果需要加用其他药物时,应及时去医院就诊,向医生咨询相关问题。下肢深静脉血栓病人抗凝治疗时间的长短因人而异,如果是由于手术、创伤等因素引起的下肢深静脉血栓,需要治疗3-6个月;而对于栓子来源不明的病人,需要治疗6个月以上;对于复发的病人、或合并肺心病及危险因素长期存在者,如癌症,易栓症或植入了下腔静脉滤网等,疗程至少达12个月,甚至需要终生抗凝治疗。至于什么时间停止抗凝治疗,应由医生根据病人的具体情况,结合检查的结果综合分析决定。在临床上,常见某些病人在遇到一些情况后擅自停药,这是万万不可取的,有时甚至会出现危险。国外的一项研究表明,经过正规抗凝治疗的患者,下肢深静脉血栓复发的危险性为16%,而未经过正规抗凝治疗的患者,下肢深静脉血栓复发的危险性成倍数增加。对于那些不正规停药又必须再进行抗凝治疗的患者,不能仅简单地再次自行口服抗凝药物,而是需要像初始抗凝治疗一样,首先使用肝素或低分子肝素,然后再口服华法林。这是由华法林这种药物的作用特点所决定的。否则药物与体内的凝血机制的复杂作用可再次形成血栓。这样不仅会加重治疗上的负担,而且再次给机体造成一次打击。因此,医生在此告诫下肢深静脉血栓患者,抗凝治疗一定要坚持足疗程,如果治疗中出现需要停药的情况,如要拔牙、手术等,要与您的医生进行联系,在医生的指导下进行。如果出现了出血,如咯血、尿血、牙龈出血、皮肤出血等,要及时到医院就诊,在医生的指导下进行药物的调整。另外总结口服华法林注意点如下:(1)口服华法林起效慢,需要4天左右,体内药物浓度才能达到抗凝效果,半衰期长,停药后,3~4天药效消失。(2)服药期间,需要抽血查PT(凝血酶原时间),通过调整华法林的剂量将PT—INR(国际标准化比率)调整到1.6--2.5之间,不超过3.0。(3)服用初期,要4~5天查一次INR,达到治疗浓度后,近一个月,每周查一次INR,平稳以后至少每个月查一次INR。北京朝阳医院血管外科李春民(4)出现出血,如:牙龈出血、流鼻血、咯血、呕血、便血、黑便、等现象,马上到医院就诊,检查INR。(5)合并用药须注意:阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、氯贝丁酯、磺胺内抗菌药、丙磺舒;氯霉素、别嘌呤醇、单胺氧化酶抑制剂、甲硝唑、西咪替丁;阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、多西环素、头孢菌素类抗生药、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、液体石蜡;奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍;水杨酸类药物、对乙酰氨基酚、氯丙嗪、苯海拉明;链激酶、尿激酶、肝素。可以起协同作用,增强华法林的药效,容易引起出血。制酸药、导泻药、灰黄霉素;安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、利福平、维生素K;口服避孕药、雌激素;维生素C,皮质激素类药物,苯妥英钠,安体舒通,催眠剂,洋地黄,肾上腺素,阿托品,乙酰胆碱。可以降低华法林的药效,造成血栓形成。以上药物与华法林合用时要加强监测凝血酶原时间(INR)。(6)饮食须注意:草药类的包括丹参,当归,小白菊,大蒜,银杏,生姜,人参,甘草,苜蓿,茴芹,旱芹,母菊。食物中的番木瓜、芹菜、胡萝卜与华法林合用可增加出血危险。许多绿色蔬菜,包括菠菜、芦笋、花椰菜等,能减弱华法林的疗效。为了维持华法林抗凝疗效的稳定,建议您保持饮食结构的相对平衡,服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。
主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤,是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一,其发病率为每年50-100人/10万人群,随着人们生活及饮食习惯的改变,其发病率呈上升趋势。主动脉夹层的自然预后很差,据统计报道,发病后15分钟死亡率为20%。如果不经治疗和处理,第一个48小时内死亡率达50%,1年后仅有10%存活,因其如此凶险而被誉为人体内的“不定时炸弹”。上世纪美国女排著名主攻手海曼、国内男排名将朱刚在比赛场上猝死,罪魁祸首就是主动脉夹层破裂。因此,及时诊断和正确治疗是抢救病人生命的关键。主动脉夹层的“真面目”主动脉是人体内最粗的一根动脉,它从心脏发出后,在胸部称为胸主动脉,到达腹部后则称为腹主动脉,主动脉由紧贴在一起的三层组织构成,分别被称作内膜、中层和外膜。所谓主动脉夹层,就是由各种病理因素导致主动脉内膜撕裂,在血流的冲击下逐渐剥离形成夹层,使主动脉形成“真腔”和“假腔”,血流通过内膜破口进入“假腔”,如果剥离过于严重或者“假腔”内压力过大,可使主动脉外膜呈瘤样扩张,因此得名“主动脉夹层动脉瘤”。主动脉夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔,但实际上与我们平时所说的“肿瘤”却有着天壤之别。肿瘤是细胞的异常增生,常常是恶性的,比如癌症;而主动脉夹层动脉瘤是动脉的异常扩张所致,它既不是恶性肿瘤,也不是良性肿瘤,但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤———就如同汛期的江河决堤,一泻千里,后果不堪设想,抢救成功的机会很小,几分钟就可能死于失血性休克。另外,由于主动脉夹层形成后,可影响全身重要器官的供血,如心脏、大脑、内脏器官等,也是导致死亡的重要原因。主动脉夹层的诱因和表现主动脉夹层主要好发于45~60岁的中老年人,男女之比约3:1。病因很复杂,常见的有高血压、动脉硬化、外伤、炎症、遗传异常等,其中,以高血压和动脉硬化最为重要,它们是绝大多数中老年患者的发病原因。据统计,80%~90%的夹层动脉瘤患者合并有高血压,且发病时一般已有10~15年的高血压病史。主动脉夹层的主要症状是突发的剧烈的胸痛或腰背部疼痛,并伴有血压升高,疼痛的性质为撕裂样或刀割样,有的可出现呼吸困难、腹部疼痛等。如果夹层累及头臂干血管还会出现头晕、神志模糊、晕厥,甚至昏迷。在一般常规的体格检查中,主动脉夹层患者可表现为血压明显升高,通常收缩压可高达160mmHg以上,部分患者可出现肢体血管搏动减弱或消失,休克;胸部X光检查,可发现主动脉影明显增宽,部分病人可通过超声检查明确诊断,如能行主动脉的CT扫描检查,可更好地明确主动脉夹层诊断,为进一步行介入或外科手术治疗提供十分重要的资料。制定合理治疗策略是关键为了采用不同的治疗方案,根据主动脉夹层破口的位置和夹层累及的范围,在临床上常将主动脉夹层分为StandfordA型和StandfordB型。A型夹层病变从升主动脉开始,向远端延伸,直到降主动脉或髂动脉,并常常累及主动脉瓣、冠状动脉开口和头臂干血管,是最危重也是死亡率高的类型。该类病人一旦明确诊断,应尽快外科手术治疗。由于手术复杂,难度甚大,目前在我国只有几所大医院才能完成。B型夹层病变从降主动脉开始,向远端延伸,一般病情没有A型夹层危重,大部分病人可以采用介入的方法治疗。介入治疗的方法是从股动脉将大血管支架输送到内膜破口处,将主动脉内膜破口封闭,阻止血流从破口进入“假腔”,从而达到闭合或修复“假腔”的目的,这弥补了一部分患者行外科手术创伤性大的缺点。无论是主动脉夹层的内科治疗,还是外科或介入治疗,都要根据每个患者其发病特点制定治疗方案。有的患者在内科镇静、药物降压等治疗的基础上,可进行急诊或者择期的介入手术或者外科手术,部分病人可同期或分期进行介入和外科相结合的杂交手术治疗。
腹主动脉是主动脉在腹部的延续,是人体最大的动脉,主要负责腹腔内脏和腹璧的血液供应,并继续向下延续供应双侧下肢的血液。腹主动脉瘤实际上是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病,而非通常意义上的“肿瘤”。腹主动脉瘤破裂时,剧烈腹痛,失血,休克;腹主动脉瘤对患者生命最大的威胁是瘤体突发性破裂导致大出血,可短时间致命。据统计,有90%以上的腹主动脉瘤破裂者会因大出血而猝死,在确诊的有症状的腹主动脉瘤患者中,两年内瘤体自然破裂率高达50%,而腹主动脉瘤破裂抢救的成功率却不足30%。 腹主动脉瘤易发生老年人,男性多于女性。在腹主动脉瘤患者中,一部分消瘦患者可以在腹部触摸到搏动性肿块,有少数患者可有腹部和腰背部隐痛,大多数患者在破裂之前几乎没有任何症状,因此,早期诊断、及早治疗对这类患者意义重大。医学上用于检查血管的方法很多,如超声、CT、磁共振、动脉造影等。在这些检查中,血管彩色多普勒凭其无创、价廉、操作简便等优势,已成为目前筛查腹主动脉瘤的重要手段。目前一般观点认为,凡腹主动脉瘤直径超过5厘米的,应立即手术治疗或介入治疗;直径小于5厘米的,要依据个体情况,可以手术或腔内介入治疗,也可以先随访观察,经常复查B超,评估动脉瘤生长情况,一旦发现动脉瘤有显著增大趋势,应立即干预治疗。
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