肝胆外科

吴小兵肝胆外科2017-08-04导语“医生，我从来都没有痛过呀？怎么就胆囊癌晚期了？这不可能！”“难道不痛就不管了？胆囊结石本身就是病，不是痛了才叫病；癌变了，那叫病入膏肓不可救药！”行医数十载，每每遇到胆囊癌患者，总会忍不住痛心遗憾“胆囊癌可防不可治，切莫得过且过”！我是上海东方肝胆外科医院姜小清教授团队的一名医生，平时我们胆道一科的工作重心是胆道肿瘤，可对于胆结石治疗的科普我们从未停止过。因为医者仁心，实在不忍看到一个个鲜活的生命，因胆囊结石（胆结石）癌变就此凋谢。希望抓住每一个发声的机会，告诉我亲爱的朋友们“切勿纵容胆结石，及早治疗胆囊良性病，才是真正王道”！7月份的尾巴，酷暑难当，夏蝉声声。这日，科里接进一位70岁的妇科专家。老人有20年的胆结石病史，近期发现自己左锁骨上淋巴结肿大，经进一步检查后确诊为胆囊癌晚期，且错过手术治疗最佳时期，着实让人痛心疾首。也许有朋友会问，患者本人不是医务工作者吗？怎就放任胆结石如此之久直至癌变？老人言之凿凿：我的胆结石没有啥症状，既没有胆绞痛，又没有肚子疼。再者身为业内人士，老人始终秉持一个观点：好多人终生没有症状，带石生存，一直到去世。既然这样，干嘛非要去挨一刀？真是如此说吗？其实不然！隔专业如隔山，临床也远远不是书上写的那样，今天我就来和大伙聊聊这位“沉默的杀手”。胆结石长期不治疗“后患无穷”首先何为胆结石？俗语云“肝胆相照”，胆囊便是隐藏在肝脏下面的梨形器官，它主要的作用是分泌和储存胆汁，帮助脂肪消化和吸收。而胆结石，就是在胆囊内形成的小石头。胆结石一直被认为是一种“富贵病”，肥胖、妊娠、高脂肪饮食等都会引起胆结石。例如欧美国家因为肥胖者居多、油腻饮食等，发病率明显高于我国。但是随着国人生活水平的提升，饮食结构及生活方式的改变，胆囊结石发病率与10年前相比，已经上升了1倍。胆结石若长期不治疗，极易感染诱发炎症，如急慢性胆囊炎、胆管炎等，进而甚至引发癌变。与10年前相比，我国的胆囊癌发病率增加了2倍，且几乎80%的胆囊癌患者都合并有胆结石。有胆结石者患胆囊癌的几率是无胆结石的29.9倍，尤其是50岁以上的女性，患病风险更高。然而，晚期胆囊癌的5年生存率甚至不到5%，“胆囊全切”是最有效，也是唯一的胆囊癌预防措施。“无痛”的静止性结石切莫得过且过胆结石最容易诊断，最不会误诊，也最好治疗，现在的微创手术安全率高，对人体几乎没什么影响，为何不及早治疗？！经常有患者在确诊胆囊癌后，拉着我说“医生，我这里从来没有痛过啊！”不痛，还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”，胆结石也是一样，最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧，而在于它癌变难以被早期发现，有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状，以致错失治疗良机。我们姜小清主任经常打趣说：得了胆结石，常痛者许是人品极好，God（上帝）偏爱，提醒他快去看病。至于得了此病无痛者，那就只能呵呵一声，畏天知命！其实这话理解起来，就是说“胆结石真正痛得厉害了，反而等不到癌变的那天，因为你早就看病治疗啦”。对于这些无症状的胆结石，医学上有个专业名词叫“静止性结石”，意指这类胆囊结石无痛的特点。然而静水深流、暗潮涌动，“无痛性黄疸”、“无痛性血尿”、“无痛性咯血”……医学上一大堆“无痛”的临床表现，几乎没有一种结局乐观。而无痛静止性胆结石，就像一个“沉默的杀手”，定要严防死守，不给癌变任何机会。切记！胆囊有结石就是病，不是痛了才叫病；癌变了，那叫病入膏肓！打个比喻，这就如同家中屋顶破洞，你总不能等到下雨才去修；鞋子进了石块，难道还要等磨破了脚，弄坏了鞋方才取出？屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风。看病亦是！不能等痛到不行了才就医治疗。当然，也不是说所有的胆结石都要一经发现立马切除。少数患者偶然在体检中发现胆结石，但无任何临床症状。部分患者无急性发作，只有轻微症状，如饱胀、嗳气、消化不良等。因此，这种无症状的胆结石应定期随访观察，并择期手术治疗。大伙千万不要小看定期随访观察的作用，因为在定期随访中，医生会采取影像学检查观察胆结石是否还在胆囊中、大小和数目是否改变、胆囊壁厚度和胆囊结构有无变化等。的确有患者在随访过程中结石不见了，也有患者在此过程中发现胆囊结石进一步增多，或胆囊壁增厚等，这个时候切除胆囊的手术指征更加明确，对患者而言获益更大。亲爱的朋友们，别再用工作繁忙、没有时间、不痛无感为由不检查不随访，这世上，又有几件事情比健康和生命更重要的？！胆囊癌可防不可治，切莫得过且过。胆结石科普从患者中来，到百姓中去之前有看到日本医学界的同行，就胆结石癌变率与症状间的关系做了研究，结论是：无症状胆结石的癌变率为零。对此我始终深表怀疑，主要有两点：第一，这个无症状的表述存在歧义。具体是什么时间点无症状？一个前期无症状的胆结石患者发生癌变，并出现癌症相关指征，继续算在无症状胆囊结石分类中吗？第二，个人觉得若想要得到“无症状胆结石癌变率为零”的结论，需要对所有终生无症状胆结石的患者进行死后尸检，证明无一例癌变存在，才能下此论断吧。医学是一门实践科学，人体不是按照教科书来生病的。我们医生既不能全凭主观经验来看病，但也不兴只看专业文献就妄自判断。保持循证医学和疾病临床诊疗的辩证思维，才能在前沿技术不断发展，最新诊疗理念不断更新的今时今日，与时俱进却不盲目跟风，对医学理性探索，对患者热情负责。我们医生尚且需要谨慎吸取资讯，更何况我们的患者大都疾病知识缺乏，而如今互联网上医疗信息泛滥、真假难辨，常有患者听信错误信息，贻误病情，错过最佳治疗时间，走了冤枉路，花了冤枉钱。因此每次门诊遇到胆结石的患者，我都尽可能耐心地解释如上事宜，大家也总能理解。只是可叹时间常常不够用，无法逐一详细解答，毕竟个人的时间和精力总归有限。但我们东肝胆一姜小清主任和他的团队，始终坚持用老百姓能听懂的话，把那些艰涩难懂的医学词语转换成通俗易懂的语言，让更多百姓治病在后，防病为先；让更多患者少走冤枉路，不花冤枉钱。最后呼吁，谨防胆结石，别让“沉默的杀手”破坏你幸福的人生！小贴士对有胆结石的所有患者施行胆囊切除术，是可以预防因胆囊癌变引发的疾病。然而胆结石十分常见，而胆囊癌在已有胆结石的患者中相对罕见。因此也有医生并不会直接建议胆结石患者切除胆囊，除非胆结石引起了症状或其它问题。如果长期患胆结石，并引起了陶瓷样胆囊，这种情况下有的医生可能会建议切除胆囊。虽然不是所有胆结石都会癌变，但请务必多关注身体变化。高危人群可在平衡风险后，咨询专业医生考虑预防性切除。胆囊切除手术并发症及风险在接受手术前，患者需充分了解治疗可能存在的风险和副作用。手术并发症：胆囊切除术虽然不算外科大手术，但毕竟也是手术操作，除了常规的手术风险（如麻醉风险），严重并发症包括胆管损伤、胆漏、出血和肠道损伤，还增加胆管炎、胰腺炎、胆道狭窄、胆管结石风险等。

开通好大夫个人网站不到一个月，真切感受到传统医疗模式与线上相结合的便捷，对患者朋友、对医疗机构，包括对医务人员个人，通过线上、线下的互联互通，方便了患者，减少了中间环节，也辐射了医疗机构及个人的影响，未来医疗机构的线上、线下结合就医模式必将成为主流，未来互联网医疗的强大整合能力也必将影响到我们每一个人，一切都会变得越来越好。

养大好肝再切病肝 | 全球新法令他在港大深圳医院“起死回生”康复后的潘先生与医护团队一起笑对人生左起：左石医生、陈智仁医生、卢宠茂教授潘先生、夏威医生、陈燕护士长不知道该说“幸运”还是不幸，37岁的深圳人潘先生因为长期拉肚子到医院治疗，竟然发现得了胰腺癌，并且转移到了肝脏，造成3/4肝组织被癌细胞侵犯。后来他知道，这种情况跟已故的苹果CEO史蒂夫·乔布斯一模一样。如果用传统手术切除肝癌，会因为剩余肝组织太少导致肝衰竭而死亡，多位专家认为只能做保守治疗，再撑一两年。但香港大学深圳医院肝胆胰外科团队尝试全球最新的“ALPPS分阶段切肝”手术，结合腹部最大的胰十二指肠切除手术，成功清除胰腺和肝脏的肿瘤，令病人“起死回生”。如今一年过去，病人恢复良好，未见复发迹象，这个结果令医院肝胆胰外科团队感到很欣慰，这说明团队的努力经受住了考验，手术真正获得了成功。将这两项大手术结合同期开展，在整个香港大学以及港大深圳医院都是第一次，而在全球医学文献报道当中也尚未见先例。新法“分阶段切肝”扭转危局：养大好肝再切病肝手术切除癌变肝组织是治疗肝脏肿瘤的主要方法之一。一般而言，最少需要保留1/3肝脏，才能支持人体功能。但如果病灶太大，剩余的健康肝组织少于1/3怎么办？全球医学界近年给出的最新答案是ALPPS分阶段切肝手术，利用肝组织能再生的特点，先将“好肝”养大至1/3以上，再将“病肝”完全切除。这项手术2012年在德国首创，香港大学肝胆胰外科于2013年12月开始引进，至今已开展20例。随着香港大学深圳医院的发展，这项最前沿的手术也开始惠及深圳的病人。37岁的深圳人潘先生就有幸赶上，否则他恐怕“难逃一劫”。回忆起这个病，他感觉就像中了大乐透彩票一样，“这么多人，为什么偏偏是我？”2012年开始，他经常感到胃痛、腹胀，每天都会拉一两次肚子，治疗了近两年，病情反而加重，一吃东西甚至喝完水都会拉肚子。2014年3月底，他转入了港大深圳医院，医生发现腹部有硬块，一拍CT，竟然发现肝脏长了多发肿瘤，将近75%的肝脏受累，除了肝右后叶之外，其他肝组织全部被癌细胞侵犯。“有一次我开车外出，经过路面凸起的减速带，车一震动，我的肝就跟着痛。我想不行了，我必须回医院做手术了。”潘先生说。如果按传统方法一次性切除，剩下的肝组织只有26.2%，仅占1/4，身体将难以为继。潘先生的好友拿着他的病历资料到外地很多医院去问，答复都是风险太大，只能做保守的姑息治疗，再支撑一两年时间。“这个时候，夏威医生和团队来问我，说我们有一个新的方法，有50%的机会，你要不要尝试一下？”潘先生说。夏威医生夏威是港大深圳医院肝胆胰外科的顾问医生，也是香港七位能做肝移植的医生之一。他提到的新方法是近年来肝胆胰外科的“全球热点”——ALPPS分阶段切肝手术，正式名称为联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术。它的核心原理是利用肝脏强大的再生功能，将传统的一次切除手术分成两个阶段，利用中间1-2周的间隔时间先“养大”健康的肝组织。一开始，潘先生对这种“神奇”的方法半信半疑。他专门上网去查过，发现当时夏威医生所在的香港大学玛丽医院已经做过6例，都很成功。加上团队详细地和他讲解手术的原理和过程，他慢慢有了信心。“到了这个时候，我也没有别的选择，只能拼一次了。毕竟我还很年轻，小孩很小，父母身体也不好，整个家庭离不开我。”潘先生说。经过缜密设计手术方案并与香港大学外科学系主任、港大深圳医院外科主管卢宠茂教授深入研究，2014年4月15日，夏威、左石、纪任医生与麻醉科团队开始了第一阶段手术，将唯一健康的肝右后叶与周边的癌变肝组织分离，并结扎了右前支和左支的肝脏门静脉。“肝脏75%的血液由门静脉供应，结扎的目的是阻断它向剩余“病肝”的供血，让大部分血液集中流向健康的肝右后叶。”夏威医生解释。这场手术历时18个小时。9天之后，肝右后叶代偿性增生了54%，达到12600px3，占原来总肝的40%，“这部分肝已经能够独立支撑人体功能活动，进行第二阶段的肝切除已经具备条件。”夏威医生说。然而在这期间，团队发现了新的问题。肿瘤从胰腺转移而来医生取第一次手术中切下的肝脏肿瘤进行活检，结果提示为转移性神经内分泌肿瘤。但是在术前，医生安排潘先生进行过增强CT和PET-CT检查，仅发现肝脏“有事”，未提示身体其他部位也有肿瘤。为了进一步明确和避免遗漏疾病的“源头”，团队使用普美显造影剂为患者进行了MRI（核磁共振）检查，结果发现，胰头也有肿瘤，考虑属于胰腺神经内分泌肿瘤并肝脏多发转移。“也就是说肿瘤原本发生在胰腺，后来转移到了肝脏。”另一位手术团队成员、港大深圳医院肝胆胰外科副顾问医生左石解释。左石医生这意味着，除了原计划的第二阶段切肝，病人还要多做一个手术。“处理胰头肿瘤的经典方法是Whipple手术，主要是将胰头、十二指肠切除，但这历来是腹部外科的最大手术之一，我们很担心，病人能不能同时承受左三叶肝脏切除和Whipple两个大手术？”左石说。为此，港大深圳医院肝胆胰外科团队进行了详细的评估。医院外科主管、港大外科学系主任卢宠茂教授认为，患者潘先生比较年轻，各项身体机能都不错，理论上能耐受这两项大手术。第一次手术的成功，也给予了大家巨大的信心，包括病人和他的家属。潘先生的父母原来一直不知道儿子的真正病情，这一次，母亲反而乐观地鼓励他：“一切上天都会帮助的，加油，一定会挺过去的。”4月30日，夏威医生带领团队开始了尝试。首先是第二阶段的肝切除术，将剩余的“病肝”切除。“当时的结果很理想，由于操作精准、控制得当，病人的身体情况不错，可以同期进行Whipple手术。”夏威医生说。接下来，团队按计划切除了病人的胃远端的1/3、胰头、十二指肠、胆囊，清扫了周围的淋巴结，并重建了消化系统，将空肠与胰管、胆管、胃分别进行吻合。这场手术消耗实在太大，术后，潘先生在ICU足足呆了4天。潘先生入院时体重140斤，经过两场手术“大战”，仅剩92斤。幸运的是，他挺了过来，4天后，他开始苏醒并慢慢恢复，于2014年6月带着愉快的心情出院。第一次尝试就取得了成功，医护团队都感到很激动。但他们仍然不敢掉以轻心，必须定期安排病人检查，以防复发。“手术结果只有经过长时间的考验，才能算真正的成功。”夏威医生说。近日，离手术结束已有一年，潘先生第三次回到港大深圳医院住院，进行一系列详细的复查，结果显示身体状况良好，没有任何肿瘤复发的迹象。他的体重也长到了100多斤。至此，医护团队心里总算有了底。“如果不是一路信任他们，跟着他们走过来，此刻我恐怕已经不在人世了。”再次回到医院，潘先生感慨万千。团队检索全球的医学文献发现，将最新的ALPPS分阶段切肝术和Whipple手术结合同期开展，在世界上尚无记录！正研究ALPPS在肝硬化方面的应用卢宠茂教授表示，ALPPS的应用，令至少20%因为剩余肝组织太少而放弃手术的病人重燃希望。中国是全球第一的肝炎和肝癌大国，肝癌患者占全球的55%，未来这项新技术在国内将会挽救很多绝望的病人。卢宠茂教授据他介绍，潘先生与史蒂夫·乔布斯患的癌症一样，但他比乔布斯幸运，遇上了ALPPS，“当年乔布斯最终是进行了肝移植。”卢宠茂教授还表示，目前香港大学肝胆胰外科团队正在进一步研究ALPPS在肝硬化病人身上的应用。“比起肝癌，肝硬化病人体内剩余健康肝组织的功能更弱，肝癌病人做ALPPS的‘剩肝’下限是25%，但肝硬化病人的下限是多少我们还不清楚。”他希望这项前瞻性的研究由香港大学玛丽医院和香港大学深圳医院联合开展，内地的病例比香港丰富得多，港大深圳医院将是临床科研的“金矿”。 港大深圳医院筹建器官移植中心夏威医生称，首例ALPPS+Whipple手术的成功，得益于香港大学玛丽医院的技术和经验。事实上，香港大学深圳医院肝胆胰外科正是在玛丽医院肝胆胰外科的基础上组建，由香港大学外科学系主任卢宠茂教授亲自担任主管。依托港大的雄厚实力，从2013年初成立至今的二年多时间里，港大深圳医院肝胆胰外科完成了101例肝脏切除手术，其中包括很多高难度的复杂肝胆手术，比如ALPPS分阶段肝切除术、ALPPS联合胰十二指肠切除术、扩大右半肝、肝中叶切除等。卢宠茂教授领导的香港大学肝脏移植中心是世界顶尖的肝移植团队之一，于1996年开展了世界首例成人活体右肝移植手术，截至2013年8月共进行了1059例肝移植手术，成功率为98%，患者术后五年存活率高于85%，位居世界第一位。在肝移植方面的成功经验，也令港大团队在深港两地开展复杂肝切除手术时更加轻车熟路。港大深圳医院正积极筹建器官移植中心，这是医院引入香港大学优势医学专科打造的五大卓越中心之一，有望今年年底正式向卫生行政部门申请牌照。转自香港大学深圳医院官方微信 文/陈永祥