神经外科

1913年Dandy把脑积水分为阻塞性或交通性脑积水，认为与颅内压升高有关。1965年Adams等报道了正常压力脑积水，描述了患有痴呆和运动迟缓的成年患者，尽管有正常的颅内压，但对脑室分流手术反应良好。1994年，Pang和Altschuler详细描述了罕见的低压脑积水（low-pressure hydrocephalus ，LPH），将LPH患者与其他分流手术有效的脑积水进行区分。正如作者所指出的：绝大部分脑积水通常对分流手术有良好的反应，但LPH患者与之形成鲜明对比的是对分流手术没有良好的反应。Pang和Altschuler报告了12例完全不同的脑积水综合征患者，这些患者都曾接受过中压分流系统的治疗；患者表现为头痛、嗜睡、无法交流和颅神经功能受损，但发现颅内压正常或偏低。几乎所有的病人都需要在负压下脑室外引流（EVD）以逆转脑室增大和其他脑积水症状。重要的是，EVD引流期间的症状只与脑室大小有关，与ICP无关。他们对LPH的诊断标准包括：（1）正常EVD或分流手术下，病人的神经功能受损不能缓解；（2）脑室扩大；（3）脑室扩大伴ICP在正常至低于正常范围内持续存在；（4）负压引流下，临床症状和影像学表现有好转。这种方法包括持续脑室系统的负压引流，直到脑室收缩，且病人症状缓解，再逐渐抬高EVD，EVD高度调整一般一次1cm水柱。直至满足三个条件：1.脑室大小正常；2.症状不反弹；3.EVD高度可以维持在正压。方可插入新的分流系统，否则继续负压引流。如何更好地理解LPH的病理生理过程，可以从物质的弹性形变这一物理现象来考虑。物体在一定范围内的变形，去除外力后，形变可以恢复到之前的状态，这叫完全弹性形变。当变形超过一定范围后，即使去除外力，形变也不能完全恢复到之前的状态。如何让形变恢复到之前的状态呢？可以给一个与之前相反的力，并持续一段时间，形变才有可能恢复到之前的状态。  滞后理论BrJNeurosurg.2002Dec,16(6):555-561.1.根据Monro-Kellie学说，随着容量V增加，P随之增加。2.急性脑室扩张，导致脑顺应性增加/弹性模量降低，导致曲线右移（a  b）。3.此后，随着脑脊液的引流，虽然P不断降低，但是脑室仍然扩张（对比点C和D）。4.为了恢复脑室正常大小，需将P降低到负值（对比点A和B）。5.外伤、出血、缺血、感染或放疗，导水管狭窄导致的脑室长期扩张，都可以引起脑组织顺应性/弹性模量改变。5.与高ICP产生的效应不同，LPH患者脑室扩张，导致神经纤维受到牵拉，是引起临床症状的原因。此外，还有粘弹性模量理论、海绵理论等。个人觉得解释不如滞后理论通透。理解这些知识后，我们发现NPH和LPH是不同维度上的定义：前者是用病人测得的颅内压来确定的，即腰穿测压为正常颅内压或低于正常压力的颅内压；后者的诊断标准是对负压引流治疗有效。那么就可以出现一种情况：所谓的NPH病人有可能就是LPH。下一篇文章讲解。

脑积水，顾名思义，颅内积水了。分类方法很多，在此不再赘述。从物理学的角度来看，物体的变形与受力和自身弹性（顺应性）有关。当物体受几个不同方向的力时，物体的移位要看受力的向量关系，简化一下就是压力差；物体受力后的移位多少除了与受力的大小有关外，还与自身弹性（顺应性）相关，相同大小的力压在棉花上和压在铁块上，两者的变形程度明显是不一样的。当侧脑室内的压力大于脑表面的蛛网膜下腔的压力时，脑组织会发生位移，即脑室变大。由于脑组织是有一定弹性的，当变形的脑组织产生的张力等于这个压力差时，就达到了一个平衡状态，脑室大小不再变大。以上可以解释脑积水的一般情况，以下是几种特殊脑积水的发病机理：脑组织不是处处弹性一样，尤其在老年人中，脑组织的弹性大小不一的情况时有发生。这就导致脑室系统不均衡扩大，即DESH（Disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus，非对称性蛛网膜下腔脑积水），这一影像学特征是常压性脑积水特有表现。一般来说由于顶叶弹性较好，在一定压力差下可以发生移位，表现为脑室外膨，局部蛛网膜下腔受压，间隙消失，在冠状位上表现为CA（胼胝体角）小于90度；而其他脑组织弹性差的地方，相同的压力差不足以使脑组织发生位移，表现为脑室不外膨，局部蛛网膜下腔没有受压，间隙仍然存在。这种蛛网膜下腔的不对称性扩大就是DESH征。便于大家理解这一现象，可以引入两个概念：脑萎缩和脑压缩。顾名思义，前者是脑组织体积主动变小，多见于侧裂池、中脑环池周围的脑组织；后者是脑组织被动体积变小，多见于顶叶脑组织。当外界压力去除后，脑萎缩不会恢复，而脑压缩可以恢复之前的体积。这可以解释为什么常压性脑积水分流术后小便失禁和行走困难的缓解率明显高于痴呆的缓解率，因为前两者的中枢位于顶叶，而与痴呆密切相关的海马、杏仁核等边缘系统脑组织位于侧裂池、中脑环池周围。此外还有两种极端情况：其一：脑组织弹性非常差，即使压力差再大，脑组织也不会发生移位，这一现象见于脑积水分流术后和颅内蛛网膜囊肿分流术后的裂隙脑室综合征，典型的表现就是即使存在极高的颅内压，脑室系统也不会扩大。笔者曾见过颅内压高达600mm水柱，而脑室没有扩大的病例。其二：脑组织弹性太好，一点压力差就导致严重的脑积水。当发展到类似于弹簧严重变形后的失张力状态时，即使去除了压力差，受压的脑组织也不会回弹。只有在负压状态下，弹簧才有可能恢复弹性，同样失去张力的脑组织才可能回弹，进而脑室变小，脑积水得到缓解。这就是负压性脑积水的发病机理。待续：1.侧脑室与脑表面的蛛网膜下腔之间的压力差是如何形成的？2.三脑室底造瘘术治疗脑积水对吗？3.脑组织顺应性的相关因素有哪些？研究脑组织顺应性的方法有哪些？进展如何4.脑组织顺应性异常导致疾病的治疗？如何选择合适的手术方式？如何调压？5.目前的分流系统使用注意事项，如何改进分流系统？

颅内静脉和静脉窦血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）最初于1825年由Ribes描述，当时及以后相当一段时间文献报道多为尸检结果。对其治疗也仅局限于降颅压、抗癫痫等对症治疗，轻型病例有效，重症患者病死率高。1942年，Lyons描述系统性抗疑治疗CVST，抗凝可阻止病情恶化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，Vines等对CVST患者进行系统性溶栓治疗，溶栓剂可溶解已形成的血栓，使被阻塞的静脉窦开放，患者的预后得到了极大改善。随后溶栓方式得到进一步发展，1988年，Scott利用经颅钻孔进行接触性溶栓。1991年，Barnwell利用血管介入技术经颈静脉及股静脉进行静脉窦接触性溶栓，从而丰富了CVST的治疗手段。目前，抗凝治疗是CVST首选的治疗方法，随机对照研究证实，抗疑治疗对于CVST是安全的。其不仅能减少患者的病死率和致残率，并且即使对于合并颅内出血的患者，也不会增加再次颅内出血的风险。大量文献报道，接受溶栓治疗的患者血管再通率较高，尤其是患者在接受抗凝治疗后，病情仍继续恶化或尽管采用其他处理措施，但颅内压仍然较高者，则应考虑溶栓治疗。但目前的证据仅来自系列病例研究报道，缺乏循证医学研究证明溶栓与抗凝治疗的优劣性以及不同溶栓治疗方法的疗效。在我国，尽管CVST临床少见，但因其发病形式多样，临床表现各异，常被误诊或漏诊，具有较高的病残率和病死率；同时由于对其发病原因尚未有明确的认识，现有临床治疗手段及评价方法缺乏统一的标准。基于此现状，本专家组联合制定CVST治疗的共识，旨在提高临床医师对CVST的认识，确定统一的治疗手段及评价方法。1、流行病学特征及病因CVST约占所有卒中的0.5%～1%，多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及<45岁的年轻人群。在正常人群中，CVST的年发病率在新生儿和儿童为7/1000000，成人约为2～5/1000000。其中54%的患者正在服用口服避孕药，34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2%为孕妇或产褥期女性，其他诱因包括感染（12%）、癌症（7%）及血液系统疾病（12%）。常见的病因为：①遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。②获得性高凝状态：怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合症等。③感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。④炎性反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiades-Bechet病等。⑤肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。⑥血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫殿、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。⑦药物：口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。⑧物理因素：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、脑静脉窦损伤等。⑨其他因素：脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉疫、先天性心脏病、放射治疗后等。2、病理学及病理生理学改变首先，脑静脉闭塞引起静脉性梗死及局部脑水肿。病理学可见增粗的静脉，局部水肿、缺血性神经元损伤和淤点状出血，后者可形成颅内出血。其次，静脉窦闭塞引起静脉引流障碍，导致静脉高压：一方面造成血－脑屏障破坏、有效循环血量减低以及能量依赖性细胞膜泵功能障碍出现脑水肿；另一方面影响脑脊液吸收障碍造成颅内压增高。3、临床表现头痛为CVST最常见的临床症状，90%的患者会出现。40%的患者出现局灶性或全身性痛性发作；颅内压升高造成的视盘水肿，可使视力进行性下降；局灶性神经功能障碍，包括运动及感觉功能障碍、脑神经麻痹、失语及小脑体征。4辅助检查4.1实验室和腰椎穿刺检查4.1.1实验室检查：血常规、凝血指标、D-二聚体及抗体、炎性反应指标检查。4.1.2腰椎穿刺检查：压力常增高，>300cmH2O患者的临床症状常较重。4.2影像学检查4.2.1 CT检查：直接征象表现为：绳索征、三角征、静脉窦高密度影像；间接征象可表现为，静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。4.2.2 MRI：①急性期脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且TlWI上呈等信号，T2WI上呈低信号；②亚急性期：TlWI、T2WI均呈高信号；③慢性期：由于血管发生部分再通，流空效应重新出现，典型表现为在TlWI上出现等信号，T2WI上出现高信号或等信号。4.2.3 MR静脉造影（MRV）：直接征象表现为，受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号；间接征象为，梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。4.2.4 CT静脉造影（CTV）：CT静脉造影可以提供一个快速可靠的方法来检测CVST。因为血栓形成的静脉窦的密度呈多样性，CTV尤其对亚急性期或漫性期CVST的诊断更有帮助。CTV能快速和可靠地评价脑静脉系统血栓，主要表现为静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支静脉开放和引流增加等。4.2.5 DSA：主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现「空窦现象」。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长（主要是静脉期时间延长>10秒），显示扩张迂曲的侧支循环形成和发生静脉逆流现象等征象。皮层静脉血栓往往在其回流分布区不能显影。需要注意的是对于病情迁延不愈、反复发作，进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建议行DSA检查。5诊断根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。本共识建议：①尽管平扫CT或MRI有助于对怀疑CVST的患者进行初始评估，但是其阴性结果并不能排除CVST。对于怀疑CVST的患者，如果平扫CT或MRI结果是阴性的，或者平扫CT或MRI已提示CVST的情况下确定为CVST的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）。（I类，C级证据）②对于内科治疗下仍有持续或进展症状的CVST患者或有血栓扩大迹象的CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（I类，C级证据）③对于临床表现为CVST复发症状，并既往有明确CVST病史的患者，建议复查CTV或MRV。（I类，C级证据）④结合MR的梯度回波T2敏感性加权图象有助于提高CVST诊断的准确性。（IIa类，B级证据）⑤对临床高度怀疑CVST，而CTV或MRI结果不确定的患者，脑血管造影是有帮助的。（IIa类，C级证据）⑥病清稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3到6个月进行CTV或MRV检查是合理的。（IIa类，C级证据）6治疗6.1抗疑治疗6.1.1作用和不足：可预防静脉血栓的发生，阻止血栓延续发展，促进侧支循环通路开放，预防深静脉血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已经形成的血栓。6.1.2适应证及禁忌证：①适应证：对于意识清楚的CVST患者应该给予皮下低分子肝素或静脉使用肝素抗凝治疗，伴随的颅内出血的CVST不是肝素治疗的禁忌证；②禁忌证：有严重凝功能障碍的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直；6.1.3药物和用法：抗疑治疗早期可使用普通肝素（按剂量调整）或低分子肝素（按公斤体重调整剂量：体质量70kg，1万U，0.8mL）。均为皮下注射，2次/d。常规使用2周，使活化部分凝血活酶时间及激活全血疑血时间延长至正常值的2倍；同期口服华法林，控制国际标准化比值至2.0～3.0（血浆凝血酶原时间延长至正常值的2倍）。对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。本共识建议：①无抗凝治疗禁忌证的CVST患者应根据患者体重给予皮下低分子肝素治疗或给予静脉肝素治疗（依据剂量调整），目标值使APTT增长一倍，然后转为口服华法林。②监测INR值并调整华法林剂量，目标值2.0～3.0。③建议低分子肝素或肝素使用达标后，症状控制后与华法令重叠使用，待PTINR达标后停用低分子肝素或肝素。④需要监测血小板计数、凝血象，备有维生素Kl、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。⑤颅内出血并非抗疑治疗禁忌证，可评价出血体积大小，调整抗凝药物的剂量，严重时可停用抗凝药物。⑥抗凝持续时间：对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。6.2溶栓治疗6.2.1适应证及禁忌证：①适应证：对于昏迷、静脉性梗死或/和出血、癫痫、虽进行抗凝治疗但病清不断恶化的患者，可使用溶栓或取栓治疗；②禁忌证：有严重凝血功能障碍，不能耐受治疗的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直；6.2.2系统性静脉溶栓：通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）溶栓效果确切。但前提是，必须有足够（相当）剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓漫甚至无血液流动，经静脉输注后，溶栓药物多经侧支途径回流，造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低，溶栓效果降低甚至无效。用量：尿激酶，50～150万U/d，5～7d（同时检测纤维蛋原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg/kg，总量≤50mg。6.2.3静脉窦接触性溶栓：将微导管通过股静脉入路置于血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度；另一方面，对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导管置于血栓远端，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶栓，可增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。用量：尿激酶50～150万U/d，静脉点滴，2～4次/d，3～7d，具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定。本共识建议：①目前尚未有充分证据支持CVST患者行系统性静脉溶栓，小规模病例系列研究支持静脉窦接触性溶栓治疗。②对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者，排除其它引起恶化的清况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗，系统性静脉溶栓需要更严格病例挑选（尤其针对那些无颅内出血或大面积出血性梗死有脑亦风险的患者）。6.2.4动脉溶栓：深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途经的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端，可有效溶解皮质及深静脉的血栓，在主引流静脉不通畅的清况下，可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流途径。尿激酶用量：经颈动脉穿刺，10万U/d，1次/d，5～7d，10～25min缓漫注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。6.2.5机械碎栓：目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。各医疗单位可根据患者病情、个人经验及单位条件谨慎选择。6.2.6支架成形术：对于正规治疗>6个月、慢性血栓、局部狭窄症状无改善，远近端压力差>10mmHg的悲者，可考虑支架成形术。本共识建议：①目前尚未有充分证据支持CVST患者行动脉溶栓治疗。②机械碎栓技术和支架成形术有病例报告和小规模病例系列研究所支持。当患者使用抗凝治疗后仍发生临床恶化，或患者由于静脉梗死发生占位效应，或患者因脑出血引起颅内压升高，而常规的内科治疗方法效果不佳，则考虑使用上述介入治疗措施。