血尿是常见的临床症状和患者就诊的主诉,病因复杂,常见病因有尿路结石、感染、肿瘤(包括肾细胞癌和尿路肿瘤)、尿路创伤和肾实质病变等。影像检查是临床查找血尿原因的常用方法,包括腹部平片、静脉肾盂造影(IVP)、逆行肾盂造影、超声检查、多层螺旋CT及MRI检查。由于产生血尿的病因多样,各种检查方法均有其各自的优势与缺陷,临床医生如何针对不同病人选择最为适合的检查方法是值得重视的问题。对此,我们结合国内外相关文献资料进行了总结,以期对临床合理检查有所帮助。1、腹部平片:是发现泌尿系阳性结石最简便的方法,但由于重叠结构较多、肠道气体影响等,对于结石的检出率有限(约60%),近年随着低剂量MDCT的应用,腹部平片的应用已受到影响,有研究报告超低剂量 CT (男性0.5 mSv ,女性0.7 mSv)的剂量等于腹部平片,检出尿路结石的敏感性和特异性分别为97%和95%。对于肾脏和尿路肿瘤的检出腹部平片价值不大。2、超声检查:超声检查具有无创、简便易行、经济等优点,为泌尿系病变常用检查手段,对肾脏和膀胱病变的诊断效果较佳,但输尿管管径细、走行长且位置深在,加之肠道气体的影响,所以超声检查对输尿管病变不易显示。近期研究结果显示超声检查是儿童和低肿瘤风险血尿患者的重要检查手段,可用于评价膀胱病变和肾脏囊性病变。对于镜下血尿患者超声可作为首选检查手段。3、静脉肾盂造影(IVP):有助于评价不确定的输尿管和膀胱充盈缺损,但由于影像分辨率较低使IVP对于肾实质病变的显示有局限性,对肾盂输尿管管壁病变和其周围结构的病变也不能显示,且对肾功能不良的病人,不能提供太多有价值的信息。超声和IVP联合应用对于肾脏和尿路恶性病变检查有一定的优势。4、CT泌尿系成像(CTU):可作为一站式影像检查技术全面评价尿路结石、肾脏肿瘤和尿路肿瘤等。在评价肾脏肿瘤和泌尿系结石方面,CTU胜过超声、IVP和普通放射学检查的观点已被广泛接受,近年来随着多层螺旋CT泌尿系成像(MDCTU)应用的不断增加,更促使其成为血尿患者的一站式(one-stop-shop)影像检查技术,许多研究认为CTU可取代IVP作为血尿患者检查的影像方法。对尿路结石表现梗阻的阳性预测值为90%,CT平扫在检出结石方面优于IVP,有报告CT平扫检查结石的敏感性为98%-100%,特异性为92%-100%。可准确鉴别尿路结石和腹腔、盆腔的钙化结节,有助于输尿管盆段结石和静脉石的鉴别。CTU 还可根据结石大小预测自然排出的可能性,有报道直径2-4mm的输尿管结石排出率为76%,5-7mm的为60%,7-9mm的为48%,结石直径大于9mm者,自然排出率小于25%。此外血尿患者在CT平扫已发现结石后由于一些重要的病理改变仅仅在对比增强后才能诊断,所以即使结石已经看到,MDCTU检查的增强部分仍然是必需的。CTU可准确描述肾脏肿瘤的位置,肾细胞癌起源于肾皮质,而肾内移行细胞癌在排泄期表现为固定的充盈缺损,肾窦脂肪受压移位,尽管进展期的移行细胞癌可浸入肾实质导致邻近组织的破坏,但肾脏外形不变,由此断定其不是肾细胞癌。在检出肾盂、输尿管移行细胞癌方面,CTU 具有极佳的敏感性和特异性,较IVP更为敏感和特异,所以有观点认为当病变的风险超过辐射剂量风险时,比如怀疑有泌尿系统癌的高风险血尿患者,CTU应作为第一线检查手段。2010年的一个循证医学研究结果证明,对于血尿患者,CTU是检出上尿路恶性肿瘤非常敏感和特异的方法,其敏感性在88%~100%之间,特异性在93%~100%之间,荟萃敏感性为95%(95%的置信区间是88-100%)、特异性为99%(95%的置信区间为98-100%),直接与IVP对照,证实在敏感性、特异性方面CTU优于IVP,对于肉眼血尿患者,CTU发现上尿路病变的可能性较高,作为第一线检查手段是正当的。5、磁共振尿路成像(MRU):和CTU一样,MRU也可作为一站式影像检查技术全面评价尿路结石、肾脏肿瘤和尿路肿瘤,其优点是无创、无辐射、不需注射对比剂,能显示尿路梗阻的部位及梗阻程度。但其密度分辨率较低,对尿路结石及钙化的显示不敏感,此外由于MRU检查时间较长,急性肾绞痛患者难以配合完成检查,体内带有心脏起搏器或其他金属物的病人也不能行MRU检查。总之大量文献显示,MDCTU是诊断尿路肿瘤和结石、发现和显示肾脏肿瘤特征最敏感和特异方法,普遍接受的观点是CTU可用作一站式影像方法检查血尿原因,对于40岁以上的肉眼血尿患者,CTU是检出其病理改变的可选方法,许多放射学家相信CTU所增加的辐射剂量已被关注CTU检出尿路肿瘤的敏感性所取代,美国放射学会也认为CTU在血尿检查中应高度推荐。
甲型H1N1流感(早期称新型猪流感,Novel swine-origin influenza A (H1N1) virus ,S-OIV)在2009年春天在墨西哥等国暴发流行并迅速在全球传播, 世界卫生组织(World Health Organization ,WHO)于2009年6月已将传染警报级别升至6级。据WHO 2009年12月30日公布的最新疫情通报,截至2009年12月27日,全球已有208个国家报告甲型H1N1流感确诊病例,已造成至少12220人死亡。我国卫生部于2010年1月2日通报指出,截至09年12月31日,全国31个省份累计报告甲流确诊病例12万余例,治愈11万例,死亡648例[1]。甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病,主要通过飞沫经呼吸道传播。临床主要表现为流感样症状,大部症状较轻,少数可发生肺炎等并发症。甲型H1N1流感合并肺炎可导致病情加重,早期诊断可避免因治疗不当所致进展迅速、出现呼吸衰竭和多脏器功能损伤等。甲型H1N1流感胸部X线及CT表现迄今国外已有文献报道[2-5],但国内仅见个案报道[6],为加强对本病影像表现的认识,对国内外相关文献进行了复习,现综述如下。1 流行病学甲型H1N1流感的传染源主要为携带病毒的人或动物,传播途径 主要为呼吸道传播,也可通过接触周围污染的物品等途径传播。潜伏期:半天到3天,最高可达7天。发病人群多为青壮年,与季节性流感不同,后者的易感人群为老人和儿童。甲型H1N1流感原称人感染猪流感,为避免“猪流感”一词对人们的误导,2009年4月30日世界卫生组织、联合国粮食及农业组织和世界动物卫生组织宣布,一致同意使用H1N1型流感指代当时疫情,并不再使用“猪流感”一词。H1N1指代病毒表面的糖蛋白,H代表红细胞凝集素,共有1-15个类型,N代表神经氨酸苷酶,共有1-9种类型,此病毒H和N均是1型,因此称为H1N1。中国卫生部则改称为甲型H1N1流感。2 临床表现甲型H1N1流感的典型临床表现有发热、咽痛、咳嗽、寒战、头痛、流涕、气短、肌痛、关节痛、疲劳、呕吐和腹泻[7]。Dawood 等报告642例患者年龄在3月-81岁,60%为18岁的年青人,最常见的临床症状发热(94%)、咽痛(66%)、咳嗽(92%)、呕吐(25%)和腹泻(25%)[8]。大部分患者症状较轻,极少数症状较重并可导致呼吸衰竭甚至死亡。实验室外周血象检查白细胞总数一般不高或降低,血生化检查部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。确诊标准:患者出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果者即可确诊:1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法);2.分离到甲型H1N1流感病毒;3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。3影像学表现3.1影像检查方法:甲型H1N1流感胸部异常的影像诊断主要依赖于胸部X片和CT检查。甲型H1N1流感患者胸部X线检查包括后前位胸片、侧位胸片,危重症病例多采用前后位床旁摄片。CT检查采用常规平扫和增强扫描。3.2影像学表现:甲型H1N1流感引起胸部异常者较少见。Agarwal 等报告222例甲型H1N1流感患者,有胸部放射检查者66例,占30%,其中胸部异常者28例(占42%)[2]。Edward 等报告275例甲型H1N1流感患者有胸部放射检查者108例(占39%),异常者49例,(占33%)[3]。Dawood等报告642例中肺炎病例仅11例[8]。胸部异常者多为住院患者和进入ICU的患者。Edward等报告108例有胸部影像资料的H1N1甲流患儿,根据临床病程分为3组:组1(n = 72)为门诊病人,组2(n = 22)为普通住院病人,组3(n = 14)为ICU住院病人,两位儿科放射学家对3组的胸部影像学表现进行了双盲评价,结果显示组1 (n = 48)的胸部放射学正常的频率显著地高于组2 (n = 1)和组3 (n = 0) (P < .001, Pearson χ2 test)[3]。Agarwal 等报告66例,作者分为需要机械通气组(组1)和非机械通气组(组2,包括门诊病例和简短住院病例),组1最初放射学表现均异常,占100%(14/14),组2 有胸部异常者仅占27%(14/52),组1病变超过三个肺叶者占93%(13/14),组2 占9.6% (5/52),两者有显著差异(p < 0.001)[2]。甲型H1N1流感胸部最常见的异常放射学表现为肺部磨玻璃影(ground-glass opacities,简称GGO)和实变影。肺内病变成人以双肺下野分布多见,但儿童无明显分布特点,病变分布有单侧或双侧;局灶、多灶或弥漫分布,这些表现类似于SARS (severe acute respiratory syndrome)和其他病毒性肺炎[9-10]。Edward等报告108例儿童患者,胸部异常者59例,其中肺部实变影19例,磨玻璃影7例,实变合并磨玻璃影10例。门诊病例组29%(7/24)表现为实变(n = 3)、磨玻璃密度影(n = 2)和实变与磨玻璃影混合(n = 2),71%(17/24)表现为支气管纹理粗糙并空气潴留,其中3例合并磨玻璃影;简短住院病例组最常见表现为一个或多个肺野的实变,占57%(12/21),其中8例为单侧实变,4例为实变合并磨玻璃影,另9例中主要表现为支气管纹理粗糙并空气潴留4例,磨玻璃影3例,两者合并存在2例;ICU治疗组最常见表现为一个或多个肺野实变,占86%(12/14),其中8例为单侧实变,4例为实变合并磨玻璃影,另2例主要表现为单侧磨玻璃影[3]。Agarwal等报告胸部表现异常者28例中主要表现为斑片状实变影14例(50%),其中下叶分布者占71%。Ajlan等报告7例最常见的放射和CT表现为单侧或双侧磨玻璃影合并或不合并局限性或弥漫性实变影[4], Perez等报告18例甲型H1N1流感合并肺炎患者均表现为双侧斑片状肺炎[12]。Marchiori等报告20例成人H1N1甲流患者的高分辨率CT(HRCT)表现,双侧GGO 12例,双侧实变2例,双侧实变合并GGO 6例,所有病例病变均为双侧分布,13例胸膜下分布为主,7例随机分布。胸片的主要表现为实变,4例胸片表现正常[5]。少见表现有肺内结节影、间质增厚、支气管周围斑片影和空气潴留及胸腔积液。Agarwal等报告的28例中1例在胸片表现有边缘模糊的结节,6例CT表现有结节影,2例有小叶间隔增厚。韩国学者报告2例甲型H1N1流感肺部表现,1例表现为边缘模糊的磨玻璃密度结节影和斑片状磨玻璃密度影;另1例表现为右肺中叶和左肺下叶大叶性实变影和磨玻璃密度影[11]。甲型H1N1流感患儿肺部可见支气管周围斑片影和空气潴留,Edward等报告支气管周围影并空气潴留18例,支气管纹理粗糙合并磨玻璃影5例,为门诊病例组的主要表现[3],但在其他文献中未见报告。Agarwal报告病例中有胸腔积液5例,其他病例组均未见此表现。甲型H1N1流感危重病例可合并肺栓塞,Agarwal报告的15例CT检查中有肺栓塞者5例[2],甲型H1N1流感发生肺栓塞的机率是否较高?尚无确凿证据,其他文献资料也未见类似报道。但既往文献报告急性肺栓塞不是流感的常见并发症[13]。与其他肺部感染性病变不同,甲型H1N1流感所有病例均未见淋巴结肿大,MDCT也未见小叶中心结节及树芽征。与普通X线胸片相比,CT对GGO等影像表现的检出更为敏感,对病变分布的判断也更为准确,但普通胸部X线摄影操作简便、尤其可用于急危重病例的床边检查是其用于甲型H1N1流感检查的突出优势。小结,甲型H1N1流感合并胸部病变的发生率较低,多见于住院和急危重病例,常见肺部表现为多部位GGO、实变影或两者合并存在。胸部X线检查是首选检查手段。