说起过敏,大家一般都会想到接触一些过敏源后引起的过敏性荨麻疹、哮喘等,其实婴幼儿很多的是牛奶蛋白过敏。牛奶蛋白过敏在不同年龄组的宝宝,表现不太一样。 一、怎么检查是不是牛奶蛋白过敏 1、皮肤点刺实验:用新鲜牛奶进行皮肤点刺,类似于药物皮试。但是这个方法有一定的弊端,如可能会感染、严重的过敏反应等。 2、血清牛奶特异性IgE抗体测定:是体外实验,也就是抽血检查过敏源。如果检查结果IgE明显增高,考虑牛奶蛋白过敏可能,确诊需要行口服牛奶激发试验。 3、牛奶回避、口服牛奶激发试验:饮食中回避牛奶及奶制品2-4周,如果临床症状改善,考虑过敏可能,再进行口服牛奶激发试验。 口服牛奶激发试验,也有一定的风险,需要在有急救经验的专业人员严密监测下进行,而且费时费力。 二、牛奶蛋白过敏常见的表现 目前认为牛奶蛋白过敏的高危儿,包括本身具有特应性体质,或有其他过敏性疾病、或有过敏性疾病家族史(如湿疹、哮喘、过敏性鼻炎、其他食物过敏等)。牛奶蛋白过敏的严重程度不同,变现不同。常见的表现如下: 1、胃肠道:反复呕吐、反流、腹泻、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹)、便血、肠痉挛(可以变现为反复腹痛、哭闹);严重的可以有生长发育迟缓、贫血、肠病、溃疡性结肠炎等。 2、皮肤:湿疹样变现、红斑、风团、血管性水肿;严重的渗出性湿疹可以伴有感染、生长障碍、缺铁性贫血、低蛋白血症等。 3、呼吸系统:非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息;严重的可以变现为喉头水肿、呼吸困难、支气管阻塞等。 4、严重的可以累积多个系统,甚至血压下降、心律失常及过敏性休克等。 三、牛奶蛋白过敏的治疗 牛奶蛋白过敏最主要的是规避饮食,在规避饮食的同时,一部分宝贝需要配合药物治疗,常用的药物有糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺类药,严重的需要肾上腺素等。这里只介绍饮食管理。 1、母乳喂养的宝宝:继续母乳喂养,母亲完全回避牛奶及奶制品至少2周,对于过敏性结肠炎的患儿,需要持续回避4周。如果母亲回避牛奶及奶制品后,宝宝的症状明显改善了,母亲可加入牛奶,如症状未再出现,可以恢复正常饮食。如果症状反复,哺乳期间,母亲应回避饮食,并在断母乳后,给予氨基酸奶粉或深度水解蛋白奶粉。母乳喂养期间注意补充钙剂。另外,如果规避饮食失败的母乳喂养的宝宝,可能需要用氨基酸奶粉或者深度水解蛋白奶粉。 2、牛乳喂养的宝宝:≤2岁宝宝,应完全回避牛奶蛋白成分的食物及配方,并用低过敏原性配方奶替代,如氨基酸奶粉或者深度水解蛋白奶粉。>2岁的宝宝,食物来源丰富,可满足生长发育需要,故可进行无奶饮食。 (1)氨基酸配方奶:不含肽段,完全由游离氨基酸按一定配比制成,故不具有免疫原性。对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛奶蛋白过敏、不耐受深度水解蛋白配方者,推荐使用氨基酸配方奶。 (2)深度水解蛋白配方奶:是将牛奶蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二胎、三肽和少量游离氨基酸的终产物,大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列,从而显著降低了抗原性,故适用于大多数牛奶蛋白过敏的宝宝。有很少一部分牛奶蛋白过敏的宝宝不能耐受深度水解蛋白奶粉,故在最初时应注意有无不良反应。 (3)大豆蛋白配方奶:不含牛奶蛋白,其他成分基本上与常规配方奶一样。但大豆与牛奶间存在交叉过敏反应且营养成分不足,一般不建议选用。经济困难的且无大豆过敏的年龄>6月的宝宝,可使用。但是有肠绞疼的不推荐使用。 牛奶蛋白过敏饮食回避至少3-6个月,或者年龄在9月以上,在决定恢复常规饮食前,仍需再评估。对于严重牛奶蛋白过敏的宝宝,建议持续回避饮食。 本文作者系阜阳市人民医院儿科宋金涛主治医师讲师
中华医学会 2011 年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》特别指出:糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。 然而临床实际并非如此,激素退热使用广泛,有时是优选的退热药,尤其在某些病情复杂或者重症的病人中。正如激素使用的指导原则所说,使用激素我们需要更多的理由。本文和大家讨论的是,什么情况下退热用激素比用 NSAID 更优。 肾功能不全 肾功能不全患者住院期间如果出现感染发热,肌酐可能会随之明显升高,这提示感染发热本身又可使肾功能进一步恶化,这时候使用「正规军」NSAID 退热就十分不妥。 首先, 在药物性肾损害中,NSAID 是主犯之一。另外,急性肾损伤时,需尽量减少有肾损害药物的使用。再者,在药物说明书中,严重肾损害的病人明确禁用 NSAID 类药物。 而糖皮质激素并不导致肾损害,在许多有自身免疫因素参与的肾病中还是主要治疗手段。因此,合并肾功能不全的患者中,退热应该首选激素。 肝功能不全 合并肝功能不全,在复杂重症的患者中也是很常见的。然而,NSAID 类药物对肝脏也不怎么「友好」。NSAID 类退热主力之一,对乙酰氨基酚,是经典的引起药物性肝损害的药物。 相反,糖皮质激素无明显肝损害,甚至在严重肝病中使用可能使病人获益。如 2012 年中国的肝衰竭指南指出,非病毒性肝衰竭是激素应用的适应症。另外,药物性肝病的指南也提到使用激素可能获益。 因此,合并肝功能不全的患者,退热应该首选激素。 骨髓抑制 待过血液科的都有这样的经历,值班的时候,80% 的工作量在于给骨髓抑制合并感染发热的病人退热。这时退热,应该选择激素,而非 NSAID。 NSAID 在骨髓方面的副作用常被忽略。对乙酰氨基酚可引起血小板减少症及白细胞减少症(如粒细胞减少);布洛芬可诱致不同程度的各种血液病,如粒细胞缺乏症、粒细胞减少症、血小板缺乏症及致命的全细胞减少症。药物说明书明确指出,严重骨髓抑制病人禁用 NSAID。 相反,糖皮质激素能刺激骨髓造血的能力,在部分白血病中还是治疗药物。因此,骨髓抑制患者的退热,应该首选激素。 合并肝肾功能不全、骨髓抑制时退热优选糖皮质激素,有比较充分的证据支持。而有些情况,选择激素虽然缺乏明确证据,但可能更合理,包括感染性休克、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)、肺部感染。这里遵守的是糖皮质激素使用意见提到的「不单纯以退热使用激素的原则」。以下个人观点,与大家分享一下,大家可以谨慎对待。 感染性休克 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)提到,在充分的液体复苏及使用血管活性药物基础上,如血流动力学仍不稳定,推荐使用激素。临床研究发现,激素可减少血管活性药物的用量,缩短住院时间,但不影响死亡率。 在感染性休克中退热,笔者偏向使用激素。首先,指南推荐感染性休克使用激素可能是有获益的;其次,激素本身有一定的升压作用,可减少血管活性药物的用量,可能减少退热后血流动力学的不稳定;再者,一部分重症患者(有报道约 20%)有相对的皮质功能不全,合并发热则进一步加重。 因此,笔者认为,感染性休克选用激素可能更合理。 AECOPD 数年以来 COPD 的 GOLD 指南均推荐:在 COPD 急性加重的时,可全身使用激素(20~80 mg/d,5~7 天),有益于症状缓解,缩短住院日,但对死亡率没有影响。 因此,合并发热的 COPD 患者,使用激素退热可能是合理的,同时有缓解气促等症状的作用。 肺炎 激素在肺炎中的应用,最近讨论得沸沸扬扬,单是从 2012 至今发表的糖皮质激素用于肺炎辅助治疗相关的 Meta 分析及综述的文献就有 12 篇。 目前认为,激素能缩短肺炎的症状时间及住院时间证据是比较充分的,但是否降低死亡率等需要更多的研究支持。另外值得注意的是,在这些临床试验中,短期(3~7d)中等剂量使用激素,消化道出血和谵妄等激素常见的副作用较对照组没有增加。 因此,合并发热的肺炎患者,使用激素退热可能是合理的。 笔者个人未在普通肺炎中常规用激素退热,只在肺炎时肺部干啰音较多时使用。激素辅助治疗肺炎是否合理,是仍在争议的问题。 冠心病 NSAID 类药物,除了熟知的肝肾功能损害、骨髓抑制、消化道出血以外,最近其心血管相关的风险得到空前的重视。 两项大规模的对照的临床试验中发现 NSAID 用于治疗 CABG 围手术 10~14 天的疼痛,心肌梗死和中风的发生率增加 3.4 倍。这提示冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险的人群,短期使用 NSAID 也是有风险的。如需退热,选择激素可能更加合理。 总结 1. 合并肾功能不全,肝功能不全,骨髓抑制的患者建议使用激素退热,而不选用 NSAID。 2. 感染性休克的患者选用激素有可能优于 NSAID 类。 3. AECOPD 和肺炎的患者可以考虑使用激素退热。 4. 合并心血管疾病尤其冠心病、心肌梗死、脑梗死的情况下,短期使用 NSAID 都可增加血栓事件风险。虽激素亦有相关副作用,但似乎使用激素更合理。
对乙酰氨基酚和布洛芬的药效都不错,不过,虽然两种药都有退烧和缓解疼痛的基本作用,但它们的化学结构和副作用还是有所不同。 布洛芬的是靠控制人体产生的脂肪酸量(即前列腺素)来发挥药效的。除了退烧、减轻前列腺素引起的身体疼痛外,布洛芬还能消炎(即消除红肿)。布洛芬的药劲比对乙酰氨基酚稍微强大一些,药效发挥的时间也长一些,所以医生建议6个月以下的婴儿不要吃布洛芬,因为如果宝宝的体温和炎症在一段时间内被掩盖的话,会影响对宝宝病情严重程度的观察。 布洛芬的另一个缺点是胃肠道反应,宝宝生病后,本身吃饭就比较差,加上药物,会更影响宝宝的食欲,所以如果你的宝宝大到可以吃布洛芬了,你也可以选择让他随饭一起吃药,或者先喂他饭,再喂他药。这样可以减少药物对他肠胃的刺激。 虽然对乙酰氨基酚和布洛芬一样,也能退烧,缓解疼痛,但它不能消炎。虽然科学家目前对对乙酰氨基酚的确切原理还没有明确定论,但他们认为这种药影响的不是炎症细胞,而是神经细胞。 与布洛芬相比,对乙酰氨基酚对消化系统的刺激作用更小些,所以你不一定需要让宝宝随饭吃药。然而如果大剂量服用,对乙酰氨基酚也会对肝脏造成伤害。所以医生建议你选择适合孩子的最小剂量,并且至少每隔4~6小时吃一次药,24小时内服药次数不要超过4次。布洛芬由于药效较长,所以要求每隔6~8小时吃一次,24小时内不要超过3次。 不管你给宝宝吃对乙酰氨基酚还是布洛芬,一定要根据他的体重给他选择正确的剂量。虽然通常药品说明书上都会同时标注宝宝的年龄,但你还是要以他的体重为准。如果你不能确定宝宝该吃多少药,一定要先咨询医生。 需要提醒你的是,有时候爸爸妈妈偶尔会因为用药的器具不当,给宝宝服药过量。比如说,婴儿滴剂必须用药品随附的滴管服用,如果用勺子喂就很容易过量。另外,不同形式的药物浓度不同,作用强度也不同,比如混悬滴剂的浓度就比混悬液大。所以,在给宝宝服药时一定要严格注意用量。
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