1 病例介绍1.1 临床资料 患者,女,50岁,以“胸闷、气短2年余”为主诉入院。体格检查:生命体征平稳,气管居中,双侧胸廓对称,左侧第3前肋以下呼吸动度及语颤音消失,听诊可闻及肠鸣音,右肺及左侧第3前肋以上呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。1.2 辅助检查:胸片示:左侧膈肌明显升高,纵隔向右移位,肺组织受压;胸部CT示:左侧膈肌明显升高,纵隔向右移位,肺组织受压,胃及结肠向左膈下移位;上消化道钡餐透视示:左侧膈肌升高,胃扭转;腹部B超示:未见明显异常。入院后初步诊断为:膈膨升症。1.3 麻醉及手术方法 双腔气管插管全麻下行腹腔镜膈肌折叠术。1. 4 结果 本例患者经手术治疗后患者肺功能及生活质量得到明显改善,效果满意,现已痊愈出院。2 讨 论2.1 病因 膈膨升症形成原因包括先天性原发性膈肌发育不全和后天性继发性膈神经麻痹。先天性因素有:①膈肌发育不全.继发神经萎缩及退行性变;②膈神经原发性不发育和萎缩,继发性膈肌发育不全;③膈肌和膈神经同时不发育。后天性因素主要为多种原因导致的膈神经损害。如颈部手术损伤膈神经、颈或胸部外伤致膈神经压榨、纵膈肿瘤或炎症侵犯膈神经等,引起横膈失神经支配而形成横膈膨升。后天继发性膈膨升包括永久性和暂时性两种。根据膨出程度可分为:完全性、部分性和双侧性3类。2.2 临床表现 由于左右膈肌解剖不同,症状有别。部分横膈膨升一般无症状,一侧全部膨升则有明显症状。可分为呼吸、心血管、消化三大系统症侯群。呼吸系统表现 据膈肌功能测定,平静呼吸时,膈肌担负60%通气功能。膈神经损伤或麻痹,同侧膈肌上升,该侧肺功能丧失33%[1]。出现不同程度的通气功能障碍,呼吸急促、紫绀,活动时更为明显。心血管系统表现 左侧全部横膈膨升的病人,横膈高位、心脏位置改变,胃底高度扩张膨大,引起神经反射,使冠状动脉血管腔狭窄,产生“横膈一心脏综合症”[2],出现心前区不适或绞痛,心律不齐。由于横膈高度膨升,心脏和肺移位,以致下腔静脉相对扭曲或受压,引起肝脏肿大和足肿,右侧膈膨升者较显著。消化系统表现左侧横膈全部膨升后,胃上移紧贴于膈下,胃食管角正常解剖关系改变,餐后上腹饱胀、隐痛、剑突处烧灼感、嗳气、恶心、呕吐或便秘等。2.3 诊断及鉴别诊断 X线检查是检查膈肌功能、诊断本病的最精确又简单的方法。胸部透视或后前位胸片,可见两侧膈影不等,一侧膈肌全部或部分抬高,透视下膈肌活动度减低,甚至有矛盾运动,提示膈神经麻痹。如见膈肌不完整,或见空腔脏器为膈疝;人工气腹可确定膈下或膈肌病变,如患侧无气体或膈肌不完整,则可能为膈肌破裂;如膈影完整,为膈下病变或膈膨升症,但Arhoff等认为人工气腹有导致空气栓塞的可能[3]。同时作B超检查可鉴别膈上病变,如肺下积液,肺盘状不张,亦可了解肺肝境界与膈的关系,区别膈肌或膈下病变性质。2.4 治疗 治疗原则是通过恢复膈肌的正常解剖位置和张力,维持正常的肺容积及肺通气,并治疗并发症。一侧完全膈膨升多伴有严重的呼吸、心血管、消化系统症状,应手术治疗[4];部分膈膨升往往无任何症状,多不需要手术治疗。继发性膈膨升在原发病治愈后往往好转或痊愈。膈膨升症手术方法较多,主要原则是加固薄弱的膜性膈肌。有文献报告在缝合膈肌时,要注意对胃食管角进行整形或修复,使其尽量保持在正常的解剖位置上,以防止术后发生反流性食管炎,对胃的扭转不需处理[1]。国内曾有报道开胸行膈肌折叠术,开胸手术患者创伤大,术后并发症多,恢复较慢,费用较昂贵,且手术对患者肺功能要求较高;而腹腔镜膈肌折叠术手术操作相对简单,手术创伤小,并发症少,恢复快,同时能矫治胃肠道畸形,费用较低;因此,腹腔镜膈肌折叠术是此类疾病较好的治疗方法。 参考文献[1] 张效公.胸外科主治医师300问.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998:423[1] Zhang Xiaogong.300 thoracic surgeon asked. Beijing:Peking Union Medical College and Beijing Medical University Joint Publishing House, 1998:423[2] 黄孝迈.现代胸外科学(第二版).北京:北京人民军医出版社,1997:616[2] Huang Xiaomai.Modern Thoracic Surgery(second edition).Beijing:Beijing People’s Medical Publishing House, 1997:616[3] Arhoff RJ,Jack R.Erwin RT,etal.Evaluation of diaphragmatic injuries AM.J Surg.1982,144(6):671[4] 顾恺时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社,1992:664[4] Gu Kaishi.Cardiothoracic Surgey Study.Beijing:People’s Health Press,1992:664
多发多处肋骨骨折(连枷胸)是较为严重的胸部损伤,因胸壁失去稳定性而发生反常呼吸,导致严重的呼吸、循环功能障碍。早期恰当的治疗连枷胸能使患者早期呼吸功能得到明显改善,可保证心、脑、肝、肾等重要脏器的血氧供应,明显降低由低氧血症引起的相关并发症,减少ARDS/MODS的发生,对提高患者治愈率,降低死亡率至关重要。传统治疗连枷胸的方法有:①大多数病例可采用棉垫加压的外固定方法;②浮动伤肋悬吊牵引;③胸壁外固定牵引;④气管内胸壁固定,即气管内插管,呼吸机维持人工通气,适用于严重胸部外伤,合并胸壁浮动者,采用本方法要慎重。传统方法并发症较多,病程长。为达到消除胸壁浮动、连枷胸,尽可能减少风险,缓解病人的痛苦,采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势。植入材料有多种,如钢丝、克氏针、薄形钢板、环抱器等。钢丝、克氏针固定肋骨不牢靠,病人术后疼痛持续时间长,影响早期咳嗽、排痰,活动后容易骨折移位;钢丝、克氏针容易发生电解反应,恢复慢,往往需要取出。镍钛合金环抱器具有各种传统固定方法不具备的多种优点,如操作简便、安全、固定可靠、组织相容性好及并发症少等优点。患者术后连枷胸、纵隔摆动消失,早期呼吸功能得到明显改善;因此,高原地区应用镍钛合金环抱器内固定法是连枷胸患者早期呼吸功能得到改善一种较为理想的治疗方法。手术方法 可根据肋骨骨折情况取相应的体位及切口。因肋骨骨折多为多根多处 ,切口长短根据肋骨骨折数目及骨折部位而定。逐层切开显露骨折端,去除骨折端软组织,将准备固定之肋骨远近端分别剥离骨膜3cm,给予解剖复位,骨折碎片给予回复原位。取镍钛合金环抱器置于0~5℃的无菌冰生理盐水中浸泡3~5分钟,用撑开器分别将齿臂撑开,使其每对齿臂开口略大于肋骨横径,迅速从骨折处上方或下方套于肋骨上,用40~45℃的温盐水冲之其表面,加快齿臂闭合,活动骨折两端,观察骨折固定是否满意,证实环抱器齿臂是否将肋骨环抱固定无松动。同法依次固定其余肋骨骨折。
青海红十字医院胸外科主要诊治疾病贲门癌、食管癌及食管其他疾病、肺癌及肺部良性肿瘤、肺结核、支气管扩张、纵隔肿瘤(胸腺瘤,胸骨后甲状腺肿,畸胎瘤,神经纤维瘤等)、气胸及肺大疱、肺脓肿、脓胸、胸壁结核、膈疝、漏斗胸及其他胸廓畸形,等等。