1.德克萨斯贯彻药物治疗的规则系统推荐:治疗双相Ⅰ型障碍的一线药物为碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪和奥氮平,二线药物为阿立哌唑。2.首发性急性躁狂和轻躁狂用碳酸锂联合氯丙嗪就已足够,如果病人有低血压或心肝疾病,可换为碳酸锂联合氟哌啶醇,仍难控制,添加丙戊酸钠,仍难控制,典型抗精神病药改为奥氮平或氯氮平,其中奥氮平价格昂贵,氯氮平不良反应大,不要轻易使用。3.如果是双相Ⅱ型障碍或快速循环性双相障碍,典型抗精神病药可改为非典型抗精神病药,以防止或推迟躁狂转抑郁,利培酮价位适中,疗效确切,可首选;齐拉西酮价位较高,临床经验正在积累中,奥氮平价位最高,疗效最好,利培酮无效或估计无效时可选,喹硫平和阿立哌唑抗躁狂效果弱,不宜首选。
1.治疗精神分裂症的强迫症状Veznedaroglu等(2003)观察40例服利培酮2个月的精神分裂症的强迫症状病例,发现随着时间的延长,Y-BOCS分显著下降(P<0.05)。⒊引起或诱发强迫症状①脑器质性疾病:Diler等(2003)报告1例注意缺陷和长期抽动障碍的8岁男孩,服利培酮0.5mg一日三次,2周内出现强迫症状,停药则症状消失,随访8个月未再现;另1例是伴攻击的精神发育迟滞11岁女孩,利培酮1mg/d治疗10天,突然出现强迫症状,停药3天内症状消失。②利培酮剂量大于3mg/d:Alevizos等(2002)报告6例服利培酮的病人(5例精神分裂症,1例伴有精神病性症状重度抑郁),4例引起和2例恶化强迫症状,都是在利培酮剂量大于3mg/d后短期内发生。Ke等(2004)描述3例氯氮平或利培酮治疗引起痛苦的强迫症状,服氟伏沙明、帕罗西汀或氯丙咪嗪有效。
代谢综合征定义为腹围男性>102厘米,女性>88厘米,血压≥130/85mmHg,甘油三酯≥150mg/dl,高密度脂蛋白胆固醇男性<40mg/dl,女性<50mg/dl,和空腹血糖≥100mg/dl。女性比男性易感代谢综合征,非典型抗精神病药引起代谢综合征的危险性氯氮平和奥氮平最重,利培酮和喹硫平中等,阿立哌唑和齐拉西酮最轻。服非典型抗精神病药需监测:体重(体重指数)在疗前、疗后12周(记作3个月)内每4周(记作每月)测一次,以后每3个月测一次;腰围疗前和疗后每年测一次;血压、血糖和血脂疗前和疗后12周(记作3个月)测一次,以后每年测一次。㈠体重增加1.定义:美国食品药品管理局(FDA)定义体重增加为比原体重增加7%以上。当体重增至超重和肥胖时,才增加内科疾病发生率。超重和肥胖由体重指数算出,体重指数=体重(kg)÷身高(m)的平方,如体重为73公斤,身高为1.70,则体重指数=73÷1.702=25.3 kg/m2。体重指数在18.5~24.9kg/m2为正常,25~29.9 kg/m2为超重,30 kg/m2以上为肥胖,上例的25.3为超重。肥胖增加高血压、糖尿病、高血脂症、缺血性中风、冠心病和阻塞性睡眠暂停患病率,故需治疗。其中阻塞性睡眠暂停的夜间缺氧导致白天攻击行为,有报告精神分裂症伴未察觉到的阻塞性睡眠暂停病人有严重攻击性,一旦用持续性正压通气治疗,攻击倾向戏剧性缓解。2.比较:非典型抗精神病药比典型抗精神病药和心境稳定剂体重增加更多,非典型抗精神病药联合心境稳定及(如奥氮平联合丙戊酸钠)体重增加最明显。3.治疗:病人食欲一旦增加,就应立即干预,主要是行为治疗,不得已时换一种抗精神病药。当体重指数≥27kg/m2伴肥胖并发症,或体重指数≥30kg/m2时,才需用药物减肥。一旦用药物减肥,就需长期维持,停药则体重反弹,故宜慎用。⑴行为治疗:一是节食:限制能量摄入,低脂(<25%的脂肪)、高纤维(叶菜类蔬菜)饮食;二是锻炼,每天上、下班各走20分钟。行为治疗有效,但难坚持,需要监督。⑵换药:一旦体重增加,可换成齐拉西酮或阿立哌唑。这两种药物基本不增加体重,或加用一种增加体重效应较轻的抗精神病药强化,如氯氮平减量并加用喹硫平强化,可减轻体重。⑶托吡酯:43例伴体重增加的心境或精神病性障碍女性服奥氮平,随机分配服托吡酯或安慰剂,治疗10周,托吡酯组比安慰剂组减轻的体重更多,生活质量改善较大。㈡糖尿病1.发生率:升高糖尿病机率氯氮平和奥氮平明显,利培酮和喹硫平结果不一致,阿立哌唑和齐拉西酮不明显。2.监测血糖:服氯氮平或奥氮平的病人应观察高血糖症状,如烦渴、贪食、虚弱和多尿,一旦出现,应测空腹血糖。3.诊断:符合下列一条就要考虑糖尿病。(1)空腹血糖≥126mg/dl,随机血糖≥200mg/dl或糖化血红蛋白增高;(2)出现酸中毒或酮症;(3)内科医生给病人使用了抗糖尿病药。4.处理:有的病人停用氯氮平以后,高血糖症消失,另一些病人停用氯氮平以后,仍需继续用抗糖尿病药治疗。㈢高血脂症1.易感:升高甘油三酯机率氯氮平和奥氮平明显,利培酮和喹硫平频度较低,甚至一些证据表明,利培酮和喹硫平还降低血脂。个别病人体重增加与高血脂不相称,体重中度增加,甘油三酯却极度升高(>500mg/dl)。2.治疗:(1)行为治疗:甘油三酯边缘升高(150~199mg/dl)者应节食和锻炼;(2)药物治疗:甘油三酯升高(200~499mg/dl)者应服降血脂药;(3)换药:如果行为治疗和降血脂药无效,才考虑换用抗精神病药,如氯氮平换成利培酮,利培酮换成齐拉西酮。换药有复燃风险,故留作最后一招。
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