侵袭性纤维瘤( aggressive fibromatosis,AF)名称较多,习惯称韧带样瘤。发生于腹壁叫腹壁韧带样瘤,发生于其它部位叫腹壁外韧带样瘤,还有其它名称如硬纤维样瘤,复发性纤维样瘤,韧带成纤维样瘤等名称,是一种来源于纤维组织的罕见肿瘤,占纤维组织肿瘤的1.19 %。该病在病理上为良性表现, 临床上却具有侵袭性生长和极易复发的特性,但不发生转移。目前,手术为该病的主要治疗手段,放疗和激素治疗也有一定的作用,但效果均不理想,因此,有必要对这类病变进行重新认识和评估。 1. 流行病学 1832年Mc Farlane首先描述本病,1838年Muller给予正式命名。国内外学者对其进行了深入研究,一致认为该病发生率很低,占软组织肿瘤的0.03%,但家族性腺瘤性息肉病中其发病率高达8%~38%,较一般人群高出852倍。 2. 病因学 病因不完全清楚,可能和创伤、内分泌以及结缔组织生长调节缺陷等因素有关。 3. 临床变现和病理 硬纤维瘤表现为一生长缓慢的肿瘤,其症状与肿瘤所在部位有关,家族性腺瘤性息肉病中,约80%~90%的肿瘤位于小肠系膜和腹壁,年龄多在25~30岁。硬纤维瘤有时伴有疼痛和局部肿胀感,尤其侵及临近神经血管和关节时。诊断主要依靠病理学检查,但是值得注意的是,细针穿刺活检由于取材少,缺乏细胞学全貌,对诊断的帮助不大,MRI有参考价值。肉眼所见:肿瘤大小不等,无包膜,边缘不规则,切面质地韧如橡皮,切面呈灰白色,纤维束呈编织状排列,常侵犯周围组织,如肌肉、脂肪内。镜下所见:肿瘤由分化良好的纤维细胞和胶原纤维构成,成纤维细胞较肥大,核呈长形,淡染,有1~3 个核仁,成纤维细胞散在于胶纤维之间,瘤细胞及纤维之间往往呈波浪状交错排列,不同肿瘤或同一肿瘤的不同区域细胞与纤维比例差异很大,有的纤维少而胶原多,有的细胞多而胶原少,没有或极少有分裂象,也不见细胞异型和病理分裂象,瘤细胞常侵犯周围组织,肌纤维组织被分隔成小岛状,发生萎缩变性,并可见多核的肌肉巨细胞。 韧带样瘤来源于深部结缔组织,主要是肌肉内结缔组织及其被覆的筋膜或腱膜的单克隆纤维母细胞性肿瘤。其中腹壁外来源的就称为腹壁外韧带样瘤。1923年由Nichols首次报道命名。本病在形态上表现良性,但其生物学行为属于低度恶性,呈侵袭性生长、易复发,但无转移。故又称侵袭性纤维瘤病、非转移性纤维肉瘤、腹壁外纤维瘤病。 此瘤为起源于肌腱膜的良性瘤样纤维组织增生性疾病,而非真性肿瘤。具有进行性局部浸润肌肉及周围软组织特点。 肿瘤好发于腹前壁、腹直肌及其腱膜上,亦可发生于腹壁以外横纹肌处,最常见于妊娠或产后妇女,20~40岁多见。发生于腹壁以外者可在出生时即出现,也可发生于婴儿、儿童或成人,但多在30岁以下,无明显性别差异。可发生于颈部、躯干或四肢等的肌腱膜。肿瘤质硬,生长缓慢,无包膜,单发或多发,单发者多见,大小不一,直径可达1.5cm或更大,表面皮肤正常,有一定界限位于皮下深层或肌肉,与肌腱膜有关,较大损害可发生粘液样变性或囊性变,虽可局部侵袭性生长,可累及周围的组织与器官,但不发生转移。一般无自觉症状,如压迫邻近神经可产生疼痛或麻木感。本病可为Gardner综合征的部分表现。 病因不明,病变性质为结缔组织呈纤维瘤样增生。可能与外伤有关,特别是发生于产后妇女的腹部,或腹壁手术后的瘢痕上,引起纤维组织过度反应增生。类似于瘢痕疙瘩样反应。Lever认为,此瘤主要发生于肌肉并倾向于侵袭周围组织,与外伤无关。也有认为与激素异常有关。 发病机理:病变性质为结缔组织呈纤维瘤样增生。可能与外伤有关,特别是发生于产后妇女的腹部,或腹壁手术后的瘢痕上,引起纤维组织过度反应增生。类似于瘢痕疙瘩样反应。Lever认为,此瘤主要发生于肌肉并倾向于侵袭周围组织,与外伤无关。也有认为与激素异常有关。 病理变化:此肿瘤无包膜,质硬,切面呈灰白色,纤维性,往往侵犯肌肉。镜下可见由丰富的胶原纤维以及许多成纤维细胞组成,胶原束平行或交错排列,细胞核卵圆形或梭形,无异形核或不典型核分裂。纤维组织侵犯肌束,可包绕和插入肌肉束内,导致肌肉变性或坏死,甚至将其破坏。变性的肌纤维核异形或再生而呈多核肌巨细胞。很少见到含铁血黄素。肿瘤内可见粘液样变性区,甚至呈囊性变,并可见钙化区。 根据临床发病部位与肌腱的关系以及病理变化等特点,诊断不难确定,在临床上需要与瘢痕疙瘩鉴别。因本病有浸润性生长的特性,应与分化良好的纤维肉瘤鉴别,后者生长一般较快,常有假包膜,质软,并大多有坏死灶,瘤细胞更为丰富,异型更明显,核有丝分裂象多见。 4. 治疗, ⑴、外科治疗 外科手术一直是AF患者的一线治疗措施,即使有时间手术可能会影响到患处的美容和功能,但和AF造成的机体危害相比,手术带来的副作用可能会显得无足轻重。影响预后的主要因素是切缘。一般情况下的手术原则是:在保障功能的前提,尽量达到1~5 cm 的阴性切缘,以避免复发。在为了避免损伤周围重要的血管和神经而没有达到足够的阴性切缘(通常小于1 cm) 的病例中,一般都要加行放疗。Nuyttens 等的研究也表明,无论切缘阴性或是阳性,使用手术加放疗的综合治疗措施都能使治愈率大大提高。很多研究报道了局部复发的危险因子,包括肿瘤直径大于4cm、切缘不够、发病年龄在32 岁以下、腹外型AF等。大多数报道都支持手术加放疗的治疗方案。 ⑵、放疗 AF的放疗主要适用于肿瘤不能切除、切除不完全或切缘阳性的患者。Ewing 早在1928 年就曾提出硬纤维瘤对放疗的反应是“缓慢但却有效的”。最近有很多研究也都表明,单纯放疗和手术后辅助放疗都有确定的治疗作用。佛罗里达大学医学院65 例AF放疗患者都达到了很好的治疗效果,而附加手术并不能明显提高其疗效。无论采取哪种治疗措施,原发性DT 的治疗效果一般要优于复发性DT。放疗并不能降低复发率,但能延长复发时间。分析表明,50~60 Gy 的放疗剂量和60Gy以上的放疗剂量的治疗效果没有明显不同,而放疗剂量超过60Gy时其副作用就会明显增加,尤其是进行了骨膜剔除、病骨刮除或是其他影响淋巴回流的手术患者尤甚。其副作用有组织生长缓慢、纤维化、水肿、皮肤溃疡、蜂窝织炎、病理性骨折、继发性肿瘤以及神经系统病变包括麻痹和感觉异常。⑶ 化学治疗 由于家族性腺瘤性息肉病( familial adenomatous polyposis ,FAP) 患者具有3. 5 %~32 %的AF发病率,而外科手术对此多无能为力,这就使药物治疗显得更加重要。目前,非甾体抗炎药和抗雌激素药物都是该项治疗的一线用药,而细胞毒类化疗药则多在手术、放疗和非甾体抗炎药及抗雌激素药物治疗无效的情况下加以应用。已经证明非甾体类抗炎药能减少FAP患者消化道内的息肉数量,由此推断其对有相同发病机制的DT也应该具有一定的疗效。目前治疗DT 应用最多的非甾体类抗炎药是舒林酸, 但对其疗效缺乏大宗的随机性研究。鉴于观察到绝经期前女性比绝经后女性以及男性有更高的DT 发病率,且其DT具有更强侵袭性,故抗雌激素药物成为目前DT 治疗的主流药物之一。雷洛西芬、它莫西芬的应用较多,其他药物如cAMP 抑制剂、α干扰素、抗纤维化药物吡非尼酮等都有所应用,但都缺乏大宗的随机化研究。Weiss 和Lackman 等用长春碱和甲氨蝶呤为8 例无法手术的患者进行化疗。结果全部8 例症状均得到了控制,其中2 例肿瘤完全消退,4 例肿瘤缩小。目前的流行的化疗方案是联合应用长春碱和甲氨蝶呤,有文献报道,该方案对非FAP相关性DT 有明显疗效;另一种方案是联合应用阿霉素、长春新碱、更生霉素及环磷酰胺。已经证明低剂量联合化疗的10 年缓解率可达70 % ,但由于其可能会导致骨髓抑制,故目前对细胞毒类化疗药的应用有所限制。总之,结合文献和我科治疗经验,得出如下结论:① 化疗对AF有效;②小剂量长春碱和甲氨蝶呤化疗已经可以取得有效及临床获益,但提高化疗药物剂量可能并不能增加AF化疗疗效;③术前诱导化放疗可以增加AF患者的手术切除率,但是对复发率可能影响不大;④其他治疗方法,如基因治疗和单抗药物治疗,尚待时间验证。
美国高血压教育项目(NHBPEP)报告指出,在儿童和青少年中,高血压定义为多次测量的收缩压和/或舒张压的测量值≥第95个百分位数,介于儿童期第90个和第95个百分位数之间的血压被称为“高血压前期”。在青少年中,血压≥120/80 mmHg必须考虑为高血压前期。一般说来,如新生儿大于90/60mmHg,婴幼儿大于100/60mmHg,学龄前儿童大于110/70mmHg,学龄期儿童大于110/ 80mmHg,并经多次证实,即可诊断。 儿童高血压的诊断和成人相比,应当更加小心和慎重。首先,每个儿童的生长发育速度有一定的差异,因此在考虑到年龄因素的同时,儿童的身高和性别也要列入考虑之内。个子高的儿童即使血压稍高于同龄组,也可能属正常现象;反之,个子矮的儿童虽然血压在同龄组尚属正常,却可能存在高血压问题。此外,血压还存在细微的性别差异。其次,儿童的血压更易受心理因素的影响。很多儿童看到医生后会紧张、害怕,有的甚至会哭闹,这些都会使侧得的血压值偏高,这就是所谓的“白大衣高血压”。为了减少这种现象的发生,应在不同时段多次进行测量(一般大于3次),且尽量让小孩放松,并保持测量环境的安静。最后,儿童血压的测量应当由专业医生来完成,使用听诊器加袖带的方法进行。各种适合于成年人的血压测量仪虽然使用起来非常方便,但对于儿童来说误差比较大,目前不推荐使用。为什么要重视儿童高血压? 和成年人高血压一样,儿童高血压也分为两类:原发性高血压和继发性高血压。前者指目前发病原因尚不明确的一类高血压。后者顾名思义,指由疾病因素继发产生的高血压。原发性高血压在成年人中占绝大多数,但在儿童中相对少见。10岁以下的儿童,80%都是继发性高血压。年龄稍大的青少年高血压,则原发性的比例较高。 儿童原发性高血压可能没有症状,或者症状较轻,所以难以发现,或者体检发现了,但通常不会引起家长的重视。事实上,轻度儿童高血压虽然在相当长时间内可能对患儿没有明显影响,但它却在慢慢地损害人体的各个器官,如血管、心脏、肾脏和大脑。现在越来越多的研究认为,儿童原发性高血压若未加干预,在很大程度上会导致成年后患上高血压病。此外,这类儿童今后患冠状动脉疾病,也就是常说的“冠心病”的概率也明显增加。 儿童继发性高血压则是一个提示具有潜在疾病的信号。这些疾病包括肾脏疾病、心血管系统疾病、内分泌系统疾病和铅中毒。如肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾动脉狭窄、大动脉炎、主动脉缩窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、铅中毒等都可能是高血压的“元凶”。因此,对这类高血压若未予以足够的重视,可能会延误原发疾病的诊治,造成不良后果。哪些儿童易发生高血压? 如上所述,继发性高血压都由原发疾病引起,如果一一排除了原发疾病,则临床上可以诊断为原发性高血压。原发性高血压影响因素较多,主要有遗传、肥胖和生活方式和精神状态。 一般说来,父母双方有一方患有原发性高血压,则子女患高血压的几率就增大。有资料显示,50%以上儿童原发性高血压具有相关的家族史。另外,肥胖也是高血压的重要原因之一。据研究,肥胖儿童患高血压的概率是正常儿童的近9倍!有统计数据表明,美国近十年来儿童的平均血压有所升高,很大程度上就是由肥胖和超重儿童的比例增加所致。此外,生活方式也是重要的影响因素。不良的饮食习惯如高盐低钾、高脂高糖等,长期缺乏体育锻炼都会导致高血压的产生。 精神状态对儿童血压也是很有影响的,这涉及到社会因素。家庭不和、学习任务过重、长期打游戏等都会造成儿童情绪的紧张。小儿的大脑、中枢神经处于发育不完善时期,容易兴奋和疲劳。当受到不良刺激时,大脑兴奋和抑制失调,通过一系列反馈途径从而导致血压升高。国外曾做过打游戏对血压影响的研究。他们对附近的两所学校的1400名学生进行跟踪调查,比较了电子游戏前后的有关血压资料,结果发现,经常玩电子游戏的儿童紧张性高血压比例高于其他儿童。儿童玩电子游戏时,血压升高的幅度也大得多。儿童高血压应如何防治? 儿童高血压病的主要症状是头晕、头疼、恶心、眼花等,严重者可表现为惊厥。继发性高血压患儿还会表现出原有疾病的症状,如急性肾小球肾炎时的浮肿、血尿等。孙教授说,如果儿童偶尔抱怨类似症状时,家长不妨带他们去医院检查一下,特别是前述的易感儿童,更应提起家长的注意。一般说来,继发性高血压在原发疾病得到解除后,问题也会迎刃而解。原发性高血压则主要应从生活方式和精神两方面进行干预。 生活方式方面,尤其对于前述高血压的易感儿童,一是饮食控制。包括避免过咸的饮食以减少食盐的摄入,适当限制“三高”食品(高糖、高脂、高蛋白),补充富含钾的食物(如香蕉)及多食蔬菜水果等。联合国世界卫生组织推荐的每日食盐摄入量是6g,约为一牙膏盖的量。临床实践也表明,限制食盐摄入是儿童高血压病重要的非药物治疗方法。二是加强体育锻炼,鼓励儿童多运动。运动既可消耗体内过多的 热量,还能增大肺活量,增强心肺功能和心肌纤维收缩力,有利于儿童的身心发育。上述这些方法,对于肥胖儿童的减重也大有裨益,在帮助他们控制体重的同时,控制血压。 精神调节方面,首先要避免给儿童过大的精神压力。家庭教育宜松不宜紧,应给儿童保留适当的自由空间。其次,对于爱玩电子游戏的儿童,要严格控制游戏时间,绝不可纵容。再次,创造一个温馨、安静的生活环境也有利于儿童的情绪的稳定。 对于某些严重的或上述调节方式难以控制的高血压,则应在医生指导下辅以降压药物来进行控制。 总之,对于儿童高血压的科学态度应该是“重重拿起,轻轻放下”。也就是说,对于家长们,要有必要的警惕和足够的重视,而对于医务人员,应仔细检查,慎重诊断。但防治方面,还是以预防为主,治疗为辅;而在治疗方面,则是以饮食控制为主,药物治疗为辅。最后,希望通过对儿童高血压认识的提高,全社会能更细微全面地关爱儿童的健康!
2011年05月30日15:23 来源:卫生部专家共识EV71感染临床处置流程图【PDF】 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型(EV71)感染引起,病情凶险,病死率高。2010年4月,卫生部印发了《手足口病诊疗指南(2010年版)》,指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》,作为《手足口病诊疗指南(2010版)》的补充,供医疗机构和医务人员参考使用。一、临床分期 根据发病机制和临床表现,将EV71感染分为5期。 第1期(手足口出疹期):主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。 第2期(神经系统受累期):少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程1-5天内,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。 第3期(心肺功能衰竭前期):多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关,亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快,出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。 第4期(心肺功能衰竭期):病情继续发展,会出现心肺功能衰竭,可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内,年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。 第5期(恢复期):体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状。二、重症病例早期识别 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型:(一)持续高热:体温(腋温)大于39℃,常规退热效果不佳。(二)神经系统表现:出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进。(三)呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄),需警惕神经源性肺水肿。(四)循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快(>140-150次/分,按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2秒)。(五)外周血WBC计数升高:外周血WBC超过15×109/L,除外其他感染因素。(六)血糖升高:出现应激性高血糖,血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等,并及时记录。三、治疗要点 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内,偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此,应当根据临床各期不同病理生理过程,采取相应救治措施。第1期:无须住院治疗,以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察,一旦出现EV71感染重症病例的早期表现,应当立即就诊。第2期:使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压;适当控制液体入量;对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素,尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期:应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上,阻断交感神经兴奋性,及时应用血管活性药物,如米力农、酚妥拉明等,同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素,不建议预防性应用抗菌药物。第4期:在第3期治疗基础上,及早应用呼吸机,进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例,应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜氧合治疗。第5期:给予支持疗法,促进各脏器功能恢复;肢体功能障碍者给予康复治疗;个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。四、治疗措施(一)一般治疗。 注意隔离,避免交叉感染;清淡饮食,做好口腔和皮肤护理;药物及物理降温退热;保持患儿安静;惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥;吸氧,保持气道通畅;注意营养支持,维持水、电解质平衡。(二)液体疗法。 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/(kgd)(脱水剂不计算在内),建议匀速给予,即2.5-3.3 ml/(kgh)。注意维持血压稳定。 第4期:休克病例在应用血管活性药物同时,予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏,30分钟内输入,此后可酌情补液,避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液。(三)脱水药物应用。 应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者,液体管理以脱水剂和限制液体为主;如患者出现休克和循环衰竭,应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括:1.高渗脱水剂:(1)20%甘露醇0.5-1.0 g/(kg次),q4-8h,20-30min快速静脉注射,静脉注射10min后即可发挥脱水作用,作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时,可加大剂量至1.5-2 g/(kg次),2-4h一次。(2)10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg次),q4-8h,快速静脉滴注,注射10-30min后开始利尿,30min时作用最强,作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用,3-4h使用一次。2.利尿剂:有心功能障碍者,可先注射速尿1-2 mg/kg,进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。3.人血白蛋白:人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压,减轻脑水肿,且半衰期长,作用时间较长。用法:0.4 g/(Kg次),常与利尿剂合用。(四)血管活性药物使用。 1.第3期:此期血流动力学常是高动力高阻力,表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态,以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液:负荷量50-75μg /kg,维持量 0.25-0.75μg /(kgmin),一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明1-20μg/(kgmin),或硝普钠0.5-5μg/(kgmin),一般由小剂量开始逐渐增加剂量,逐渐调整至合适剂量。附:儿童严重高血压定义 2.第4期:治疗同第3期。如血压下降,低于同年龄正常下限,停用血管扩张剂,可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(5-15μg /kgmin)、多巴酚丁胺(2-20μg /kgmin)、肾上腺素(0.05-2μg/kgmin)、去甲肾上腺素(0.05-2μg /kgmin)等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始,以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者,可试用左西孟旦(起始以12-24μg /kg负荷剂量静注,而后以0.1μg /kgmin维持)、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20μg /kg,用药时间视血流动力学改善情况而定)等。(五)静脉丙种球蛋白(IVIG)应用。 在病毒感染治疗中应用IVIG,主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看,有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋,发生神经源性肺水肿和心脏损害,但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚,而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验,第2期不建议常规使用IVIG,有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用,建议应用指征为:精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄);出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快>140-150次/分(按年龄)。可按照1.0 g/(kgd)(连续应用2天)应用。第4期使用IVIG的疗效有限。目前,已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG,但尚未应用于临床。(六)糖皮质激素应用。 糖皮质激素有助于抑制炎症反应,降低微血管通透性,稳定细胞膜并恢复钠泵功能,防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为,糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿,但尚缺乏充分循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kgd),氢化可的松3-5 mg/(kgd),地塞米松0.2-0.5 mg/(kgd)。病情稳定后,尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。(七)抗病毒药物应用。 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用,可考虑使用,用法为10-15 mg/(kgd),分2次静脉滴注,疗程3-5天。(八)机械通气应用。1.机械通气时机。 早期气管插管应用机械通气,尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为:(1)呼吸急促、减慢或节律改变;(2)气道分泌物呈淡红色或血性;(3)短期内肺部出现湿性啰音;(4)胸部X线检查提示肺部渗出性病变;(5)脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)明显下降;(6)频繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色苍白、紫绀;血压下降。2.机械通气模式。 常用压力控制通气,也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。3.机械通气参数调节。(1)目标:维持PaO2在60-80mmHg以上,二氧化碳分压(PaCO2)在35-45 mmHg,控制肺水肿和肺出血。(2)有肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度60%-100%,PIP 20-30 cmH2O(含PEEP),PEEP 6-12 cmH2O,f 20-40 次/分,潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低,若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEP 2cmH2O,一般不超过20cmH2O,注意同时调节PIP,确保潮气量稳定。(3)仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度21%-40%,PIP 15-25cmH2O(含PEEP),PEEP 4-5cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg。(4)呼吸道管理:避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低,且要保持气道通畅,防止血凝块堵塞气管导管。此外,适当给予镇静、镇痛药,常用药物包括:咪唑安定0.1-0.3mg/(kgh),芬太尼1-4μg/(kgh);预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。4.撤机指征。(1)自主呼吸恢复正常,咳嗽反射良好;(2)氧合指数(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg,胸片好转;(3)意识状态好转;(4)循环稳定;(5)无其他威胁生命的并发症。(九)体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)应用。 虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者,但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转,可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。