核素131碘是治疗甲亢的特效药物,一次口服后60%以上患者3~6个月可逐渐痊愈,两次服药达90%以上治愈,甲亢治愈率高。甲亢复发率低,仅1~4%复发。但与之优点鲜明对比的是甲低发生率亦高。据有关文献报道,一次核素治疗后甲低率约4.58~5.4%,以后逐年1~2%递增,20年后有30~80甲低发生。131碘治疗甲亢的高治愈率和高甲低发生率特点与131碘药物特性有关。131碘药性峻烈,治愈量与治过量接近,核素有远期生物学效应等因素,是导致甲低易发生的重要原因。湖北省中医院在以陈如泉教授为首和领导下的甲状腺病专科,在中医治疗、中西医结合治疗甲状腺病上取得了可喜的成就,治疗甲状腺病有特色。其中核素131碘和中药相结合治疗甲亢是其重要的一个项目。治疗除了严格把握疾病诊断准确性,严格把握治疗适应证,严格规范技术操作。力求做到诊断不失准、重量估测不失准、用药辩证不失准,各项技术指标力求精准外,在治疗理念上,采取联合治疗理念、中西医结合理念。即用核素131碘消除甲状腺肿大,消除90~99%甲亢症状、指标,不求完全治愈。余存的病症再由中药(自治药)治疗,治疗半年~1年,最后使甲亢痊愈。这种办法的好处是安全系数大,第一次核素治疗后甲低发生率低,以后随年限增长甲低发生率亦低。因为核素治疗的量相对较小,一部分亢进的甲状腺细胞是由后期非核素药物调治恢复正常功能的,不易发生衰减,故甲低率低。据省中医院统计,10年(此法仅10余年)甲低率2%左右,大大低于单一核素治疗方法的甲低率。甲状腺病专科医生兼核医学科行政主任张振鄂主任形象比喻此法为烧开水,烧水先只烧到99度,最后1度由中药慢火来烧开。附:核素131碘联合中药治疗甲亢-Ⅱ联治疗介绍:甲状腺功能亢进,简称甲亢。其临床表现为:消瘦、怕热、多汗、食欲亢进、心慌、乏力、烦躁、易怒、失眠不安或性情忧郁、焦虑、甲状腺肿大、眼球突出。不治疗可发生甲亢危象危及生命,可导致甲亢性心脏病、甲亢性精神病,是危害人类健康的一种常见病。治疗甲亢有三把剑,即抗甲亢药物(西、中药)治疗、放射性核素131碘治疗、外科手术治疗三种方法。131碘被誉为不开刀、不流血的手术刀,造福于民的核医奇葩。其甲亢治疗疗效确切,一次口服药物60%以上病人在3~6个月逐渐治愈。两次服药90%可痊愈。复发率仅1~4%。具有治疗时间短、治愈率高,复发率低特点。但在报纸上又常见:‘听说核疗吓得拔腿跑甲亢患者98%有核疗恐惧症’、‘同位素(核素)治疗甲亢叫好不叫座 应用患者不足10%’、‘核医学矫枉过正 三成甲亢变甲减’报道。常听临床医生说131碘治疗容易甲低(与甲亢相反的症状、疾病)。有文献报道,131碘一次治疗后,甲低率约4.58~5.4%,以后逐年1~2%递增,20年后其马80%者甲低。核医学业内多数医师不认同80%说,但认为有30~40%。庆幸的是甲低不甚可怕,甲低后服半~2片甲状腺片药物替代治疗,基本不影响正常生活质量。否则这种治疗将有更大的争议。以上介绍,答案已经很明白。不管核医学医生怎么说核素治疗好、优点多,内科内分泌医生不会太认同,临床上只有对长期服抗甲状腺药无效、常复发、手术后复发、药物过敏,治疗实在无法的病人才会被推荐核医学治疗。作为一个病人心里怎么想?131碘治疗有那么高的甲低率,不是让甲亢折磨的实在受不了,不是久治不愈实在耗的没办法,不是别的药实在不能吃,否则是万万不接受这种治疗的。叫好不叫座,事出有因。核素131碘治疗甲亢不攻克甲低率高的缺点,不管美国是否以核素治疗为主,不管国外某些国家是否专门立法必须核素治疗,中国非核医学医生、中国老百姓是不会从内心里认同的。治疗人数难以大幅增长。在严格把握疾病诊断准确性,严格把握治疗适应证,严格规范技术操作。力求做到诊断不失准、重量估测不失准、用药辩证不失准,各项技术指标力求精准前提下,采取合同攻击战术理念、中西医结合理念:即核素药物和抗甲亢药二联相结合,用核素131碘消除甲状腺肿大,消除和减轻90~99%甲亢症状、指标,但不求完全治愈。余存的病症再由中药(自治药)治疗,治疗半年~1年,最后将甲亢彻底治愈。这种方法使二药既充分发挥各自长处,又相互弥补各自之短处。对核素治疗甲亢的要求是不求完全治愈,靶标主要是要求消除甲状腺肿大。既杀抑导致甲亢的主源,药量比较起来相对较小,安全系数加大。131碘治疗完后,甲状腺剩余的一部分亢进的甲状腺细胞用抗甲亢药物再治疗,由抗甲亢药物完成最终治疗。治疗的技术方式(路数)由开始的杀灭变调理,进程由治初的激进变缓进。由于发挥了二药长处,回避了药性短处,安全系数加大,安全阈值加宽。一部分亢进的甲状腺细胞又是在后期非核素药物调治下恢复的正常功能,它们不易发生衰减。这样治疗甲低发生率低,以后随年限增长甲低发生率亦低。我院此法应用10余年,统计治后10年甲低率2%左右,大大低于单一核素治疗方法。由于甲低率低,治疗效果好,主动慕名来我院专科求治的病人越来越多,经济效益、社会效益双丰收。现核素Ⅱ联法已成为省中医院甲状腺病专科治疗甲亢的重要杀手锏,名牌拳头治疗项目之一。
我们常说甲亢治疗有三把剑,即抗甲亢药物治疗(西、中药);放射性核素碘治疗;外科手术治疗。三把剑所向披靡,没有攻不破的甲亢堡垒。 有些患者认为甲亢是终身疾病,不能治愈。这是道听途说和以自已疾病未愈所得出的错误结论。工作中确实常遇一些久治不愈的患者,但分析原因多为非正规治疗所致。非正规治疗表现:即患者不找医生确定治疗方案和确定治疗药量,自已买药按药瓶标签上的量自服,常年不变一个量治疗;或自行按感觉、脉搏加减药量;或自认为其病反正好不了,症状重受不了时服一点药,症状轻时则停药不治疗;或正规治疗了一段时间自以为病愈自行停药;或听信广告听信某些“医生”的“忠言”到某些个体承租医院服灵丹妙药进行所谓的短期速治。非正规治疗的这些作法使患者延误治疗轻病拖成重病,走弯路多花冤钱,既伤身体又赊财。长期不愈另外一个原因是临床诊治不当,本应手术的不手术,本应不手术的去手术,治疗方式方法不妥当然亦是疗效不佳走弯路。 怎么办? 1、找正规医院专科医生诊治,不要非正规治疗。 2、多问多学习,找寻合理的治疗路径。问已治愈、疗效好的病友,找有信誉的医院和有经验的医生诊治。问医生不妨三把剑的执剑医生都问一问,避免偏误。多学习,通过书本和网上学习粗通一下基本知识,吸取有益正确的内容。总之,自已心里要有一点数。 3、甲亢的治疗路径,以下认识供你参考(不妥之处请有关专家指正)。 第一把剑:药物治疗针对轻症 一般轻症、甲状腺Ⅱ度肿大以下者选他巴唑、丙硫氧嘧啶等抗甲亢药物或正规医院特制中药治疗。坚持在医生指导下按医嘱服药,因为只有专科医生对药量的体会比较到位,治疗才有效。药量勿大勿小不准确、不恒定,身体激素水平总是处于紊乱状态,治疗无效甚至起反作用。理论上坚持二年治疗。最好治至甲状腺不肿大为好,甲状腺有肿大停药后易复发。抗甲亢药物一般较安全,注意血象和肝功能即可。 第二把剑:病史长反复不愈,用核素碘131治疗 甲状腺Ⅱ度以上肿大、病史长反复不愈者;甲亢伴心脏病者;他巴唑等药物过敏者;白细胞减少者;伴突眼者,最好选放射性核素碘治疗,结合他巴唑等药综合治疗。因为甲状腺肿太大者他巴唑等药物治疗时间太长,尽其最大能力亦显力度不够,杀死不了这个强大的病魔。病史长反复不愈者亦可能甲状腺内大而外不显,ECT、超检查会 提示甲状腺实际比较大,或者是甲状腺不大但细胞异常活跃、病症顽固,他巴唑力弱,克敌不了。放射性核素属猛药,其治疗秘决亦在量的掌握,请到声誉好的医院找有治疗经验的医生治疗。放射性核素治疗属不开刀的手术。如果对甲状腺杀的过多,有可能发生甲减,甲减率1~30%不等。如果一次治疗未愈,留有一点轻微甲亢,可抗甲亢药物慢慢收之或行第二次核素治疗治愈。第三把剑:甲亢伴甲瘤,采用手术 甲状腺Ⅱ度以上肿大者、病情顽固者亦可外科手术治疗,疗效肯定。甲亢伴甲瘤者;特大甲状腺肿大甲亢者;功能自主性甲状腺瘤者,最好外科手术治疗。甲亢伴甲瘤手术一刀治二病。特大甲肿利刃除之,痛快干脆。功能自主性结节和自主性甲瘤手术刀切除针对性强、疗效好。手术属疗效肯定的创伤性治疗手段,疗效差异亦在切量的多少。声誉好的医院有经验的医生治疗疗效好。外科手术如果对甲状腺切的过多亦可能发生甲减。至于一刀未愈或术后复发,我认为不足大虑,毕竟手术刀下切除了大部分“敌人”,主力被消灭病症由不可治愈变为可能治愈,再用抗甲亢药物正规治疗,甲亢可痊愈。亦可手术后再用核素治疗。 三把利剑各有所长,互补其短形成完整的治疗体系。魔高一尺道高一丈,现今甲亢已被征服已不属于终身疾病,只要我们科学诊治,甲亢一定会治愈。 希望本文能对甲亢患者有所裨益。
于一些内分泌甲状腺病专家学术交流后很有些感慨,不同认识点很多,觉得还是有必要写一点东西,在好大夫网上挂上,供大家了解情况,正确择医治疗。 一、专家:甲状腺131碘治疗疗效确切,但100%甲减。20年观察其马80%,终老肯定100%。(对此核医学专家很多人认为,约三成会甲减。) 对此我不认同,我的治疗3%都不到,本身甲减率就比较低,年递增甲减亦觉很少。 因为有100%甲减的思想认识,他们在宣传上、在选择病人上和我有很大的不同。他们是久治不愈、甲肿特大、甲亢心、肝功损害、白细胞减少才劝病人做131碘治疗。且劝说理由是:如其“他巴唑”药物久治,甲亢对身体伤害,不如做131碘,甲减比甲亢危害小,甲减治疗比甲亢经济,吃甲亢药不如吃甲减药。年龄上,老年人可劝做131碘治疗。年轻人还有很多年要生活,要谨慎。老年人后续生活较年轻人短,甲减了相对比年轻人甲减好。这些理由很有点叫人接受不了,怪吓人的。推存做131碘是不得已,是于外科手术相比,权衡利弊,手术风险更大、花费更大,无奈情况下推荐的。应该承认这已是不小的“让步”,由反对变为部分认可。 我是:久治不愈、甲肿特大、甲亢心、肝功损害、白细胞减少患者用131碘治疗更显示其价值,不用则甲亢难治难愈。此外不想服抗甲亢药者、想治疗快者(如年龄大想结婚生育者、要早日治愈以便出国以便工作者)、突眼者亦很有意义。想接受者除很轻者不必用131碘治疗外均可接受。 我的认识和自身实践是:131碘治疗是切实解决问题,付作用可以尽量避免的一种治疗。是甲亢治疗核医学的一朵奇葩。是甲亢患者的救命之药、灵丹妙药。认识不在一个层次上,有着质的不同。他们认为131碘治疗是一种有特点但很有瑕疵的普通玉,我则认为她是一种难得的极品玉。二者价值天壤之别。 在选择病例上有些专家很不着谱。如:一例30来岁女人,眼球略突,甲肿Ⅱ~Ⅲ度,专家说要他巴唑治疗,绝对不能用131碘治疗。因为眼突、年轻。我认为甲肿较大他巴唑治疗疗效不会很好,应该用131碘。眼突亦应该用131碘。第二例,老妇人,甲肿不显,眼睑略肿,专家认为病程长,又是老人,应该用131碘治疗。我认为甲肿不显,不是那么一定要用131碘治疗。 内分泌界对131碘治疗主要的质疑是安全性的质疑,从这一点讲,一点都不错。毕竞多数医院131碘治疗甲减率很高。核医界不怕甲减理念,大剂量理念。自身不能找到有效控制甲减的方法,以致形成甲减必然、甲减有理的认识学派。有些131碘治疗医生自认为医术高高,别人治不好的甲亢病他给治好了,救世于民。但不知高甲减率授人于柄,病人亦怕你,制约其更多更好地为患者服务。 二、专家:有突眼的病人绝对禁忌131碘治疗,应使用激素。 我认为131碘治眼突。甲肿是甲亢的基础,亦是突眼的根源所在地。甲肿不消,甲亢不愈。同样甲肿根源地不除,突眼难治。131碘能在最短时间内消除甲肿,给进一步治疗眼突打下基础。多数病人经131碘治疗后眼突有缩减,少数病人在治疗过程中诉眼胀,似加重,再经过一段时间抗甲亢药治疗后,则疗效显现。我的做法是甲亢如果治愈,眼突者抗甲亢药治疗加治一年。眼突者131碘治疗不是禁忌,在核医学界已达成共识。 三、患者甲状腺功能低,促甲状腺激素TSH高,抗体TGA、MCA、TPO阳性,甲状腺上有二个结节,外科医生意见是手术治疗,问如何处理? 一说:外科医生见结节则手术,不能说不对,亦不能说全对,这是个有争议的东西。另一说:反正不手术亦已甲减,手术后亦甲减,不如从消除病人恐惧感,消除对癌症的疑虑上考虑,劝病人手术。 对手术一说,我很不以为然。还是要见一见具体病人为好,看结节有多大,别B超说有结节,见结节则手术。B超有时提示的结节很小,临床上扪不到,可忽略不计。有时是结节肿形式,不必手术。此问所述,临床上多见桥本甲炎,我认为手术是彻底错误,雪上加霜。是的,临床上有过一个不大的结节,手术后切片证实是癌的病例。结节是否有癌临床判断有一定难度。但难判断不等于不加判断就轻言手术。作针吸细胞学检查,作一些癌症血清学检查,很必要。有时试验性治疗亦很必要,炎症经过一段有效治疗后会缩小。总之要综合判断为好。 四、一病例甲亢很顽固,但同时穿刺针吸细胞学检查提示有炎症,很矛盾,怎么办? 专家答:用抗甲亢药,用激素,可用131碘治疗。 我对用131碘治疗很不以为然。应先不用131碘,尽量用抗甲亢药治疗,经过二至三年治疗仍毫无疗效者,再谨慎用131碘试治。所谓谨慎用131碘治疗,即先不用全量,用其50%,或60%看效果如何(即推估甲亢细胞占约有多少来治),4月后甲状腺激素水平下降到微高,用抗甲亢药物维持剂量可维持住,说明估准了,或估得差不多,甲亢治得快到位了。以后在甲亢治疗时同时用优甲乐治疗桥本肿。如果一次131碘治疗未见效果,说明量太少,再来第二次用较足量。我治疗成功至少五例。对这种甲亢细胞与甲减细胞并存又甲亢特顽固的病例,事前跟病人要充分说清楚,如:二者比例治疗度不好估测、治好了甲亢有甲减风险。有二次治疗的可能性。治疗前要让病人充分知晓难度和这么治的意义,以及有可能甲减的风险,取得信任和配合。否则易起医疗纠纷,时间长、花钱、甲减了不满意。 五、患者甲炎。发热、疼痛,抗菌素无效,治疗效果不佳,很难办。 答:用激素、用镇痛药。 我笑了。很难,病人很痛,日夜难眠,是苦于缺招术。我每月总要治个2~8例,不难。 六、专家说:TGA、MCA、TPO在诊断甲亢、桥本氏病上不具有特异性。 书上说是特异性指标,大家都说是特异指标,认为有此阳性即为桥本氏病。现总算听到了名家说出了与我观点一致的话。 你认为不是特异指标,你怎么来判断桥本呢?我是病史、甲状腺质地、针吸细胞学检查、以及治疗病程来判断。桥本氏病甲亢者多数在3月至一年内会转为甲减。 但专家说:甲亢抗体阳性者治疗5年以后,抗体会减低,甚至转阴。如果5年之后,抗体不降甚至升高,则有可能是桥本。 我不以为然。 我不相信抗体会转阴,目前多年未观察到,也没什么转阴药物发现。5年后,如果甲亢早已痊愈,抗体不变,没什么意义。只有甲减了,抗体仍阳,马后炮地证示为桥本,因为理论上讲,抗体破坏甲状腺组织会导致甲减。如果甲亢治疗5年,亢不愈,抗体亦不阴,那是顽固性甲亢,与桥本氏病一点都无关。 七、加碘盐不好。现在的甲亢、甲状腺肿块结节这么多,可能与此有关。 我不以为然。 据我所知,预防疾病界不认同加碘导致甲亢和甲状腺结节增多。 古代中医千百年来是用高碘中药治疗甲亢和甲状腺疾病。 现代中医讲忌口时却把碘加了进去。 在甲亢上我反对忌碘盐,人正常生理活动需要适当的碘。 甲亢忌口上骨子里的观点是无所谓,没有有效的药物怎么忌也没大效用。 甲肿上使用碘治疗。 结束语: 目前学术争议、学术认识不一致,由于种种原因还很多,问题不少。我们不能抱怨,学术进步是慢慢来的。 核医学界学术认识不统一,水平就是这样。 我在此是二面树敌。我位低言轻。我只能管我自已,种好自已这一亩三分地。我庆幸我会核医学治疗,且在核素131碘治疗上获得一定的突破,找到一些决窍。我庆幸学了中医,且能中西融会贯通在某一些甲状腺疾病治疗上不同于常医。比较中知足常乐矣。